鐘歡歡 劉曦嬌 宋彬 黃子星

（四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都610041）

原發(fā)性肝癌是世界上最常見、最嚴重的10種惡性腫瘤之一。具有死亡率高，進展較快、容易復發(fā)等臨床特點。原發(fā)性肝癌最常見的病理類型是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。臨床公認40歲以上的中年人，有5年以上的肝炎病史或乙型肝炎病毒抗原標記物陽性者，有5～8年以上的酗酒史，并有慢性肝病臨床表現(xiàn)者以及已經(jīng)確診的肝硬化患者，應列為肝癌高危人群，以期早期發(fā)現(xiàn)可疑病灶及盡早治療［1］。目前原發(fā)性肝癌的最理想治療方案是手術(shù)切除，但大部分患者就診時已失去了最佳手術(shù)時機［2］。迄今為止，關(guān)于青年人原發(fā)性肝癌的影像學研究較少。本研究搜集經(jīng)病理證實的30歲以下青年人原發(fā)性肝細胞癌，分析其CT特征，結(jié)合臨床資料，探討青年人原發(fā)性肝細胞癌的影像診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2013年1月～2014年9月在華西醫(yī)院普外科因肝臟占位性病變行手術(shù)并經(jīng)病理學診斷為HCC的30歲以下患者共27例，其中男性20例（74.1%），女性7例（25.9%）。年齡19～30歲。

1.2 檢查方法 檢查設(shè)備：①Siemens Somatom Definition AS＋128層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流104mA，螺距1.000，準直0.60mm，掃描層厚2mm，重建層厚2mm，矩陣512×512。②Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，螺距0.969，準直1.25mm，掃描層厚2mm，重建層厚2mm，矩陣512×512。

對比劑為碘海醇注射液（碘含量為370mg／ml），用量為90ml，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注，注射速率為2.5ml／s。注射后立即用20ml生理鹽水用相同注射速率沖洗，以保證所用對比劑全部進入患者體內(nèi)。掃描前禁食4～6小時。掃描包括CT平掃、動脈期、門脈期，增強掃描掃描時間分別為注射對比劑開始后25～30秒和50～55秒。最小掃描范圍上至膈頂，下至肝臟下極。

1.3 圖像分析 由兩位有經(jīng)驗的腹部診斷醫(yī)生在西門子PACS系統(tǒng)上進行回顧性盲法讀片，遇有爭議者經(jīng)協(xié)商達成共識。需記錄的影像學觀察指標包括：①腫瘤大小、數(shù)量、部位、是否囊變、出血、鈣化。②腫瘤強化方式。③病變周圍是否發(fā)生門脈癌栓、是否突破肝被膜。④背景肝及轉(zhuǎn)移，肝硬化及其繼發(fā)改變，是否肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、是否淋巴結(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移。臨床觀察指標包括：①主訴。②是否患慢性乙型病毒性肝炎和肝硬化。③腫瘤標志物如AFP、血清癌胚抗原（CEA）、Ca－125、Ca－199等。④病理診斷。

2 結(jié)果

2.1 影像學分析

2.1.1 病灶一般情況 根據(jù)腫瘤大體形態(tài)，27例患者中巨塊型肝癌19例（占70.4%），結(jié)節(jié)型5例（占18.5%），巨塊結(jié)節(jié)型（混合型）3例（占11.1%）。腫瘤中心位于肝右葉18例（占66.7%）、肝左葉8例（占29.6%），肝尾葉1例（占3.7%）。1例位于肝左葉的腫塊外生性生長，腫塊中心位于肝胃韌帶區(qū)域，與胃壁分界不清。其余26個結(jié)節(jié)、腫塊均主要位于肝內(nèi)。

腫塊長徑＜3cm病灶2個（占7.4%）、3～5cm病灶5個（占18.5%），5～10cm病灶14個（占51.9%），＞10cm病灶6個（占22.2%）。最大1例腫塊橫截面長、短徑測值分別為15.6cm、11.8cm。

腫塊在CT平掃圖像上均呈低密度，病灶內(nèi)出現(xiàn)確切無強化壞死灶15個（占55.5%），增強掃描較平掃顯示壞死灶形態(tài)及邊界清楚（見圖1）。病灶出現(xiàn)明確的囊變3個（占11.1%），其中1例25歲女性患者的腫塊位于肝右葉，呈囊實性改變，其內(nèi)見多個囊性影，實性成分較少。病變CT平掃可見腫塊內(nèi)局部稍高密度出血灶2例（占7.4%），其中1例合并囊性變，另1例合并壞死。

圖1 原發(fā)性肝細胞癌的CT圖像Figure 1 CT imaging of HCC

2.1.2 病灶強化特點 根據(jù)腫塊實性成分平掃、動脈期、門脈期CT值變化，將腫瘤強化方式分為快進快出型、持續(xù)強化型、乏血供型，其中快進快出型23例（占85.2%），持續(xù)強化型4例（占14.8%），另有1例（占3.7%）患者腫瘤在增強后各期呈弱強化。增強掃描動脈期快進快出型的23例病灶中可見數(shù)量不等的扭曲供血小動脈。

2.1.3 病灶周圍情況 腫瘤合并門靜脈癌栓7例（占25.9%），其中5例為門靜脈右支癌栓、2例為門靜脈左支癌栓（見圖2）。腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈8例（占29.6%）。1例短徑＞10cm的腫塊，腫塊包埋、侵犯門靜脈右前支、肝右靜脈并致其局部及遠端分支顯示不清，同時下腔靜脈可見癌栓形成。腫塊周圍可見不完整的低密度假包膜12例（占44.4%）。病灶范圍達到或接近肝臟被膜區(qū)域16例（占59.2%），其中10例突出于肝臟輪廓外，1例病灶與大網(wǎng)膜粘連，2例病灶與膈肌粘連。術(shù)后經(jīng)病理證實，2例與膈肌粘連的病灶，1例位于肝尾葉的腫瘤累及右側(cè)膈肌，另1例粘連處膈肌僅見纖維組織增生伴炎細胞浸潤，未查見癌累及。

2.1.4 背景肝與轉(zhuǎn)移 增強CT診斷結(jié)節(jié)性肝硬化10例（37.0%），合并不同程度脾大、門脈高壓，部分合并再生結(jié)節(jié)形成。27例患者中發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移4例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，雙肺轉(zhuǎn)移1例（典型病例見圖1，2）。

2.2 臨床與病理分析

2.2.1 主訴 本組患者中因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位7例（占25.9%），主訴上腹脹痛就診17例（占63.0%），1例因急腹癥入院發(fā)現(xiàn)肝臟占位破裂出血，另有2例分別因肛瘺、十二指腸穿孔入院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病變。

2.2.2 肝病基礎(chǔ) 既往或術(shù)前確診慢性乙型病毒性肝炎25例（占92.6%），病史最長大于10年。術(shù)后經(jīng)病理證實，共21例（占77.8%）患者合并肝纖維化或肝硬化，肝組織纖維化Ishak評分2～6分不等。乙肝病毒DNA實時熒光檢測高于參考值（1.00E＋03）12例（占44.4%）。

2.2.3 腫瘤標志物 根據(jù)華西醫(yī)院檢驗科標準，AFP≥8ng／ml、CEA≥3.4ng／ml、Ca－125≥35U／ml、Ca－199≥22U／ml為陽性。術(shù)前AFP陽性22例（占81.5%），其中＞1210ng／ml17例（占63.0%）。CEA增高2例（占7.4%），Ca－125增高6例（占22.2%），Ca－199增高4例（占14.8%）。

2.2.4 病理診斷 術(shù)后病理診斷低分化肝細胞癌3例（占11.1%），中－低分化9例（占33.3%），中分化15例（占55.6%），沒有高分化病例。

圖2 肝細胞癌合并門靜脈癌栓的CT圖像Figure 2 CT imaging of HCC and portal vein tumor thrombosis

3 討論

HCC的發(fā)生是一個多階段、長期的過程，在各種致瘤因素的刺激下，逐漸累積的基因水平失常導致肝細胞克隆性異常生長和惡性轉(zhuǎn)化而形成 HCC癌灶，進一步發(fā)展則侵犯血管和發(fā)生轉(zhuǎn)移［3］。

3.1 CT表現(xiàn) HCC的典型CT表現(xiàn)的病理性基礎(chǔ)是由于HCC生長的過程中，門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多并最終成為病灶的主要滋養(yǎng)血管［4］。

本研究中肝臟雙期增強CT掃描對HCC的檢出率達100%。30歲以下青年人HCC的CT平掃表現(xiàn)以巨塊型肝癌多見，病灶為低于正常肝實質(zhì)的軟組織密度，大部分合并壞死，壞死區(qū)形態(tài)不規(guī)則，較常見片團狀及裂隙狀。增強掃描大部分病灶呈富血供表現(xiàn)，動、門脈期有典型“快進快出”征象，大部分病灶較大，由于有多支腫瘤動脈供血，動脈期表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀強化，由單支腫瘤動脈供血的較小病灶動脈期呈均勻強化。小部分病灶動脈、門脈期持續(xù)強化，可能是由于腫瘤內(nèi)尚存一定比例的門脈供血，或腫瘤內(nèi)血流速度較慢、造影劑廓清延遲。另外，動脈期和門脈期可觀察到部分病灶周邊低密度的假包膜，大部分假包膜不完整。較大的腫塊對周圍結(jié)構(gòu)侵犯明顯，增強CT顯示門靜脈、肝靜脈的肝內(nèi)分／屬支受侵細節(jié)較好。典型的門靜脈癌栓表現(xiàn)為條狀、分支狀充盈缺損，受累血管增粗，管壁強化，門靜脈主干及大分支旁形成側(cè)枝血管。

3.2 臨床特征 青年人群中HCC的發(fā)病率相對中老年人群較低，但其發(fā)病率也呈增高的趨勢［5］。青年人HCC具有臨床表現(xiàn)不典型、惡性程度高、缺乏早期診斷以及預后差的特點。據(jù)統(tǒng)計，約80%的HCC是在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生的［6］。本研究中合并慢性肝病的患者高達92.6%。術(shù)后病理證實，77.8%的患者肝臟呈不同程度纖維化、肝硬化表現(xiàn)。因此慢性乙肝可能是30歲以下青年人HCC最重要的致病因素之一。研究證實早期發(fā)現(xiàn)和治療HBV感染可有效降低原發(fā)性肝癌的發(fā)生率［7］。

血清AFP是肝臟腫瘤的特異性腫瘤標志物，研究認為AFP水平是影響肝癌預后的重要因素之一，AFP陽性多見于巨大肝癌或合并門靜脈癌栓者［8］。AFP越高也提示肝癌的惡性程度越高［9］。據(jù)報道，青年人原發(fā)性肝癌血清AFP較老年人更高［10］。本研究中81.5%患者術(shù)前不同程度AFP增高，70.4%為巨大肝癌，25.9%合并門靜脈癌栓，病理證實腫瘤均為中、低分化，與上述研究結(jié)論相符。本組患者大部分腫瘤體積較大，僅2例腫瘤長徑＜3cm。但大部分患者并無明確的臨床癥狀，33.3%患者為體檢或其他疾病術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，而66.7%的患者僅有間斷性的上腹脹痛或不適感，其中大部分患者病程僅數(shù)月。由此可見30歲以下青年人的HCC發(fā)病隱匿但進展較快。臨床確診時大部分腫瘤體積較大，累及多個肝段，因此手術(shù)切除難度較大。

綜上所述，30歲以下青年人與HCC相關(guān)的關(guān)鍵臨床信息包括慢性乙型肝炎、肝硬化病史和血清AFP增高。本研究中1例中心位于肝胃韌帶區(qū)域腫塊，累及肝左外葉、肝胃韌帶、胃小彎，其動脈期、門脈期均可見新生腫瘤動脈，門脈期強化程度減退不顯著。腫瘤本身的CT特征尚不能排除間質(zhì)性腫瘤的疑似診斷。但結(jié)合該患者合并肝硬化背景伴多發(fā)再生結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)和血清AFP陽性的臨床資料，可以明確原發(fā)性肝細胞癌的診斷。

4 結(jié)論與啟示

4.1 30歲以下青年人原發(fā)性肝細胞癌的增強CT表現(xiàn)具有一定的特征性，大部分病灶能明確診斷。部分影像學表現(xiàn)不典型的病灶，結(jié)合慢性乙型肝炎、肝硬化病史和AFP水平有助于明確診斷。

4.2 本研究為回顧性分析，CT機型、參數(shù)不統(tǒng)一；樣本量較小，未對腫瘤強化程度進行量化分析，未進行統(tǒng)計學分析；但符合真實臨床情況；另外研究對象為接受外科手術(shù)取得病理標本的患者，排除了失去手術(shù)治療機會的患者，存在選擇性偏倚。

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