鄧世明 劉鐵陵 劉軍 何順芬 唐洪

（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，四川 綿陽621000）

真菌性鼻竇炎是一類由真菌感染引發(fā)的特征性鼻竇疾病，屬于慢性鼻竇炎的一個亞類，分為侵襲性、非侵襲性兩種［1］。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展完善，真菌性鼻竇炎的治療取得了較好的療效?，F(xiàn)將我科近年采用鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)和傳統(tǒng)的Caldwell－Luc手術(shù)患者臨床資料及治療情況比較報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例為2008年1月～2011年12月收治行鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)治療（治療組）27例患者，男13例，女14例。年齡24～63歲，平均年齡45歲。病程1～12年，主要臨床癥狀為鼻塞流涕15例，涕血、回吸帶血8例，頭昏痛面部脹痛5例，鼻腔脹痛6例，鼻腔排出干酪樣物及污穢物8例，鼻部檢查：中鼻道有膿性分泌物或干酪樣物23例；中鼻道有息肉7例，鼻中隔偏曲10例；鉤突肥大息肉樣變8例，泡性中鼻甲5例。影像學(xué)檢查：患者均行CT掃描，示竇腔有不同密度軟組織影，17例軟組織密度影中見密度不均勻斑片狀或點狀鈣化灶，21例局限于一側(cè)上頜竇，4例累及同側(cè)篩竇，2例上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)部分吸收，2例蝶竇病變。

另選2008年前收治采用傳統(tǒng)的Caldwell－Luc治療（對照組）26例患者，男10例，女16例。年齡23～65歲，平均40歲，病程1～8年，主要表現(xiàn)為反復(fù)鼻塞14例，鼻腔異味5例，頭昏痛面部脹痛5例，鼻腔脹痛6例，鼻腔排出干酪樣物及污穢物3例。鼻部檢查：中鼻道有膿性分泌物或干酪樣物5例，中鼻道有息肉4例，影像學(xué)檢查：CT掃描示竇腔有不同密度軟組織影，局限于一側(cè)上頜竇，術(shù)后均行病理診斷確診。兩組患者在年齡、病程、病情方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 治療組在局麻加強(qiáng)化麻醉下行鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，開放鼻竇，清除鼻腔分泌物，解除阻礙竇口鼻道復(fù)合體通氣引流的解剖學(xué)變異，清除中鼻道息肉，擴(kuò)大上頜竇自然開口，清除竇腔內(nèi)膿性分泌物及干酪樣物，糾正鼻中隔偏曲及中鼻甲解剖學(xué)變異，術(shù)中以生理鹽水沖冼竇腔，術(shù)畢填以高分子止血棉。術(shù)后48小時抽出鼻腔填塞物，三日后定期鼻內(nèi)鏡下清除術(shù)腔囊泡，痂皮，防止粘連，術(shù)后鼻腔應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴鼻以減輕黏膜水腫。對照組局麻下唇齦溝黏膜切口，暴露上頜竇前壁，尖牙窩處鑿開上頜竇前壁并擴(kuò)大骨口，清除干酪樣物及膿性分泌物，生理鹽水沖冼竇腔，上頜竇內(nèi)壁造口與鼻腔相通，油紗條填塞竇腔48小時，三日后竇腔沖冼。兩組病例均未用抗真菌藥物，抗生素預(yù)防感染5天。隨訪3～24月。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 按?？跇?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價［2］：治愈：癥狀消失，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，竇腔黏膜部分水腫、肥厚或肉芽組織形成，少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，術(shù)腔粘連，竇口狹窄閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。傳統(tǒng)的Caldwell－Luc組：治愈：癥狀消失，造口通暢，好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，造口閉鎖，鼻腔有膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組：治愈22例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率100%；對照組：治愈15例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率69.2%，無效8例，再次手術(shù)治愈。兩組療效比較，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（×10－2）］Table 1 The therapeutic effect

3 討論

鼻竇真菌病分為侵襲型及非侵襲型兩大類，前者包括急性爆發(fā)型和慢性侵襲型、肉芽腫型；后者包括變應(yīng)型真菌性鼻竇炎和真菌球兩種類型。真菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界中，可作為正常菌群而長期存在于健康人的鼻腔黏膜表面，一般情況不致?。?］。當(dāng)鼻腔鼻竇解剖異常所致的局部微環(huán)境改變，為真菌繁殖提供有利條件時則會出現(xiàn)真菌感染。霉菌性鼻竇炎以曲霉菌感染最為常見，其次為毛霉菌。當(dāng)長期使用廣譜抗生素，患糖尿病，惡性腫瘤接受放化療、骨髓移植或長時間使用激素、免疫抑制劑等致免疫功能低下或菌群失調(diào)時，體內(nèi)真菌可大量繁殖，并侵入組織而導(dǎo)致急性侵襲型真菌性鼻竇炎。

作者收治的真菌性鼻竇炎全為非侵襲型，且以真菌球為多數(shù)。本組病例均存在鼻中隔偏曲，鼻息肉，鉤突肥大、息肉樣變，中鼻甲異常等解剖學(xué)變異是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因。真菌性鼻竇炎臨床表現(xiàn)與普通鼻竇炎相似，但多為單側(cè)發(fā)病，極少有雙側(cè)同時發(fā)病，非侵襲性真菌性鼻竇炎，一般多局限于一個竇腔，各個鼻竇均可受累，以上頜竇最多見［4］，部分患者有間隙性鼻腔或咽部排出干酪樣物及污穢樣物，鼻腔及面部脹痛。CT表現(xiàn)為竇腔有不同密度軟組織影，其中見密度不均勻斑片狀或點狀鈣化灶，膿性分泌物及干酪物中可查見霉菌。結(jié)合臨床表現(xiàn)，體征及CT檢查一般不難確診。早期診斷和治療是提高療效的關(guān)鍵，非侵襲性鼻竇炎一般不需要使用抗真菌藥物，手術(shù)是徹底治愈疾病的最有效的方法，而治療關(guān)鍵是根據(jù)病變部位采取不同的術(shù)式，徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊、反復(fù)沖洗竇腔，矯正結(jié)構(gòu)異常及去除病變組織，解除患側(cè)竇口阻塞，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境，恢復(fù)鼻腔鼻竇的正常生理功能［5］，鼻內(nèi)鏡組在局麻加強(qiáng)化麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔分泌物，解除阻礙竇口鼻道復(fù)合體通氣引流的解剖學(xué)變異，清除中鼻道息肉，切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然開口，竇腔粘膜無明顯病變者盡量保留。清除竇腔內(nèi)膿性分泌物及干酪樣物，糾正鼻中隔偏曲及中鼻甲解剖學(xué)變異，術(shù)中以生理鹽水沖冼竇腔，術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下清除術(shù)腔囊泡，痂皮，防止粘連及鹽水沖洗鼻腔，鼻腔應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴鼻以減輕黏膜水腫，所有病例均未用抗真菌藥物。傳統(tǒng)的Caldwell－Luc組術(shù)后面部腫脹及麻木時間較長，傳統(tǒng)的Caldwell－Luc手術(shù)雖能徹底清理病變，但屬破壞性手術(shù)，不利于竇腔粘膜生理功能的恢復(fù)，對上頜竇口及竇口鼻道復(fù)合體未處理或處理不佳，并且下鼻道開窗口易閉鎖，引流作用不理想，盡管能徹底清除上頜竇內(nèi)病灶，但存在兩個缺點：①創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。②上頜竇口的處理欠佳［7］。隨著微創(chuàng)技術(shù)與意識的不斷革新，傳統(tǒng)手術(shù)已不被業(yè)界所推崇，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病員易接受等優(yōu)點［8］。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療真菌性鼻竇炎的最佳選擇［7］。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有術(shù)中視野清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小，保留鼻竇黏膜，而且徹底清除鼻竇內(nèi)全部病變，最大限度保留了生理功能，故治療效果滿意。反復(fù)術(shù)腔沖洗及激素應(yīng)用也很必要，反復(fù)沖洗可清除竇腔的血凝塊及殘留病原微生物，激素可緩解變態(tài)反應(yīng)，減輕鼻腔黏膜水腫從而改善鼻腔鼻竇的通氣引流。事實上從手術(shù)及治療過程來看，無論是行竇口開放術(shù)還是中下鼻道聯(lián)合開窗術(shù)，無論術(shù)中怎樣沖冼，都只能盡可能的清除肉眼可見的真菌團(tuán)塊，而不能真正意義上的清除所有的真菌［9］。本組病例未使用抗真菌藥物，我們僅解除鼻腔、鼻竇的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，恢復(fù)了鼻腔、鼻竇通氣，仍然獲得良好效果，這也正說明鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙是真菌球型鼻鼻竇炎發(fā)病的重要因素［10］。

4 結(jié)論

真菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)為主［11］，與傳統(tǒng)Caldwell－Luc術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)治療真菌性鼻竇炎具有術(shù)中視野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、保留鼻竇黏膜且能徹底清除鼻竇內(nèi)全部病變，是治療真菌性鼻竇炎較好的手術(shù)方式。

［1］Ebbens FA，Georgalas C，Rinia AB，etal.The fungal debate：where do we stand today［J］.Rhinology，2007，45（3）：178－189.

［2］中華耳鼻咽喉科學(xué)會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997，?？冢跩］.中華耳鼻喉科雜志，1998，33（3）：134.

［3］王全桂，畢青玲，肖水芳，等.26例變應(yīng)性真菌性鼻一鼻竇炎臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（4）：167－169.

［4］蘇俊，陶澤璋，孔勇剛，等.真菌球型真菌性鼻－鼻竇炎55例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（23）：1075－1077.

［5］陳朝陽，蔣玲月，譚毅.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎31例療效觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（3）：221－222.

［6］劉湘，陳崇喜.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎57例體會［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，39（5）：503－504.

［7］賀松坡.122例非侵襲性霉菌性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡的手術(shù)治療觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（1）：48－49.

［8］薛康，黃錄瓊，楊家駿.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2008，22（17）：804－805.

［9］張志遠(yuǎn)，張劍，羅伍根，等.手術(shù)佐用抗真菌藥物治療真菌性鼻－鼻竇炎的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（15）：692－693.

［10］施思斯，張超，虞幼稚，等.111例非侵襲性真菌球性鼻及鼻竇炎臨床特征分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（23）：1084－1085.

［11］董建明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（4）：182.