◆任 靜

責(zé)任編輯:張盼盼

1 概念

醫(yī)療風(fēng)險是指因醫(yī)療服務(wù)過程中的不確定危險因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘的可能性或可能發(fā)生的一切不安全事件［1］。醫(yī)療風(fēng)險管理是指在醫(yī)療活動中，通過以管理為導(dǎo)向的專業(yè)活動，主動地識別、評估和處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的和潛在的風(fēng)險，使患者遭受醫(yī)療損害的可能性最小化的管理過程［2－3］。通過對醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)防、控制與規(guī)避，可以降低風(fēng)險成本，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。加強(qiáng)風(fēng)險的預(yù)防，有助于規(guī)避風(fēng)險，為患者提供更為安全的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，有助于減少醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的恐懼與憂慮，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性與創(chuàng)造性［4］。

2 醫(yī)療風(fēng)險管理范圍及目標(biāo)

中度風(fēng)險、高度風(fēng)險3種。

2.1 管理范圍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院將風(fēng)險管理貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，建立了風(fēng)險管理責(zé)任體系，加強(qiáng)了質(zhì)量監(jiān)管，提高了規(guī)避風(fēng)險的能力。采用調(diào)研、討論、座談、檢查、評估等形式查找實(shí)際和潛在的風(fēng)險，進(jìn)行匯總、分類、登記、分析，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

風(fēng)險是相對目標(biāo)而言的不確定性，其結(jié)果為損失、傷害、失利。風(fēng)險管理包括信息交流與咨詢、建立環(huán)境、鑒定風(fēng)險、分析風(fēng)險、評價風(fēng)險、處理風(fēng)險、監(jiān)控與評審7個部分。在管理過程中，需注意信息交流與咨詢，監(jiān)控與評審等環(huán)節(jié)。醫(yī)院風(fēng)險可劃分為管理風(fēng)險、環(huán)境風(fēng)險、病人安全風(fēng)險、感染風(fēng)險等。按照風(fēng)險發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，分為低度風(fēng)險、

2.2 管理目標(biāo)

(1)將風(fēng)險管理導(dǎo)入醫(yī)院發(fā)展全過程，從戰(zhàn)略管理高度對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行評估;(2)回顧分析風(fēng)險產(chǎn)生原因，完善管理機(jī)制，阻斷風(fēng)險發(fā)生途徑;(3)將風(fēng)險控制在一定范圍內(nèi)，降低風(fēng)險發(fā)生的危害;(4)分析風(fēng)險危害程度，了解管理優(yōu)先次序;(5)健全管理制度，完善監(jiān)控手段，提高防范水平;(6)保證醫(yī)療秩序正常運(yùn)行;(7)降低醫(yī)務(wù)人員承受風(fēng)險及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的程度;(8)建立健全四級質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。

3 醫(yī)療風(fēng)險管理責(zé)任與功能

風(fēng)險管理框架的責(zé)任體系按照管理內(nèi)容實(shí)行“四級管理”，即院級領(lǐng)導(dǎo)—職能部門—科室領(lǐng)導(dǎo)—醫(yī)務(wù)人員四級組織體系。其中，院級領(lǐng)導(dǎo)的主要職責(zé)是決策，職能部門的主要職責(zé)是管理，科室領(lǐng)導(dǎo)的主要職責(zé)是執(zhí)行，醫(yī)務(wù)人員的主要職責(zé)是配合。醫(yī)療風(fēng)險防范過程應(yīng)做到責(zé)任明晰、獎懲落實(shí)。

3.1 院級領(lǐng)導(dǎo)

院級醫(yī)療風(fēng)險領(lǐng)導(dǎo)小組由院長和副院長組成，負(fù)責(zé)指導(dǎo)制定風(fēng)險管理的相關(guān)制度，審核管理部門提出的計(jì)劃和議題，確保醫(yī)療工作與法律法規(guī)、醫(yī)院文化、服務(wù)理念、倫理道德相一致。

3.2 管理小組

醫(yī)療風(fēng)險管理小組由兩部分組成。院級層面由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、糾紛辦、藥劑科、院感辦、信息中心、人事處后勤管理中心等部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)風(fēng)險信息的收集、分析、報(bào)告，按照標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院實(shí)際制定風(fēng)險管理計(jì)劃并指導(dǎo)實(shí)施。定期組織評估風(fēng)險發(fā)生的潛在因素、產(chǎn)生的后果并提出防范措施，加強(qiáng)對不良事件報(bào)告、追蹤與處置。科室層面由科室主任、黨支部書記、護(hù)士長組成，認(rèn)真執(zhí)行管理部門下達(dá)的指示和命令。

3.3 督查與評析

提高風(fēng)險管理意識，院級和科室的管理小組，分層次、定期對技術(shù)操作、護(hù)理質(zhì)量、病歷書寫、醫(yī)療處方進(jìn)行抽查，及早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，并提出整改意見;對已出現(xiàn)的糾紛或差錯及時評析，提出整改措施，完成評估報(bào)告。

3.4 醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)務(wù)人員要及時發(fā)現(xiàn)并報(bào)告可能發(fā)生的風(fēng)險，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，增強(qiáng)風(fēng)險管理意識，提高風(fēng)險識別的敏銳性。根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險的總體目標(biāo)和具體任務(wù)，認(rèn)真做好本職工作，配合醫(yī)院調(diào)查研究。

4 醫(yī)療風(fēng)險的識別與分析

4.1 風(fēng)險識別

有些醫(yī)務(wù)人員安全意識不強(qiáng)，有法不依，有章不循，甚至對事故隱患視而不見，存在僥幸心理等［5］，因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理力度。醫(yī)療風(fēng)險識別的關(guān)鍵是采取結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化綜合識別。不管是否在組織的控制范圍內(nèi)，都要求盡可能全面，以便進(jìn)一步分析和處置。在這個階段，可以采用的工具與方法是檢查表、經(jīng)驗(yàn)判斷、信息記錄、流程圖、系統(tǒng)分析、情境分析等。

4.2 風(fēng)險分析與評估

風(fēng)險分析階段，需要考慮可能的影響因素，并采用定量的方法。為避免信息判斷的主觀傾向性，可以借助歷史數(shù)據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、調(diào)研結(jié)果、專家判斷、調(diào)查問卷等作為參數(shù)，盡可能全面、準(zhǔn)確。

風(fēng)險評估主要是設(shè)定風(fēng)險等級。對于高度風(fēng)險，需要高度重視，并立即采取措施;中等風(fēng)險，加強(qiáng)管理責(zé)任，制定必要的制度;低風(fēng)險，加強(qiáng)日常風(fēng)險管理。對于重要性分配過高或過低的風(fēng)險應(yīng)及時糾正，對于不重要的風(fēng)險可以提交管理層或清除。

“風(fēng)險程度分析矩陣”是對風(fēng)險后果及其可能性進(jìn)行分析，確定急需解決的風(fēng)險。按照事態(tài)的嚴(yán)重性分為極小、較小、中等、重大和極大5個類型。按照風(fēng)險發(fā)生的概率分為幾乎不可能、不太可能、可能、很可能、幾乎確定5種類型。用分值衡量風(fēng)險:1～5分為低風(fēng)險，6～15分為中等風(fēng)險，16分以上為重大風(fēng)險。根據(jù)上述原則，確定醫(yī)院易發(fā)的8項(xiàng)風(fēng)險，建立醫(yī)療風(fēng)險登記表。

“可能性定性測評”是分析發(fā)生風(fēng)險的可能性。按照風(fēng)險發(fā)生的概率分析發(fā)生情況。分別為極特殊情況發(fā)生、少數(shù)情況發(fā)生、有些情況發(fā)生、多數(shù)情況發(fā)生和絕大多數(shù)發(fā)生等5種可能性。

4.3 風(fēng)險處理

經(jīng)過對風(fēng)險的分析、評估，針對存在的問題采取措施。風(fēng)險處理是風(fēng)險管理的核心，其內(nèi)容包括風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險承擔(dān)、風(fēng)險回避、風(fēng)險取消等。

表1是對發(fā)生風(fēng)險后的處置標(biāo)準(zhǔn)。按照解決問題的時間、病人的狀況、財(cái)產(chǎn)損失情況、給醫(yī)院造成的影響程度確定等級與賠償處置。

表2醫(yī)療風(fēng)險登記為重點(diǎn)處理的8個風(fēng)險，使用頭腦風(fēng)暴法、問卷調(diào)查等收集相關(guān)信息，查找存在或潛在的風(fēng)險，分析原因，確定措施，在規(guī)定時間內(nèi)由責(zé)任科室評估其余風(fēng)險。此外，醫(yī)院的防火安全、建筑安全、設(shè)備安全、食品安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、環(huán)境安全等同樣不容忽視。

5 風(fēng)險防范

5.1 建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制

醫(yī)療安全防范的關(guān)鍵是完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各個科室和醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)［6］。為確保醫(yī)療安全，醫(yī)院建立醫(yī)療糾紛管理網(wǎng)絡(luò)，配備管理制度、人員職責(zé)、工作流程、處置方案等。各科室根據(jù)專業(yè)不同，制定安全管理目標(biāo)及應(yīng)急預(yù)案。

5.2 正確處理醫(yī)療缺陷

該院沒有醫(yī)療糾紛辦公室，配有4名專職工作人員，負(fù)責(zé)對日常糾紛的處理、整改的督查，定期對糾紛情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)告。針對醫(yī)療糾紛事項(xiàng)，筆者在實(shí)踐中采用“魚骨圖分析法”，分別從醫(yī)生因素、患者因素、家庭因素、管理因素、技術(shù)因素、社會因素6個層面分析原因，并提出解決對策。其中，社會因素、患者因素、醫(yī)院因素是醫(yī)院判斷醫(yī)療風(fēng)險的主要因素［7］。

表1 對后果處理的量化

表2 醫(yī)療風(fēng)險登記

管理因素主要包括制度不完善、執(zhí)行不到位等;技術(shù)因素主要包括醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目多且復(fù)雜等;社會因素主要包括醫(yī)療體制、輿論導(dǎo)向等;醫(yī)生因素主要包括責(zé)任心、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等;患者因素主要包括醫(yī)療知識有限、對治療結(jié)果期望值高等;家庭因素主要包括患者與家庭成員間對治療方案意見不統(tǒng)一、家庭成員的不和諧等。

5.3 重視溝通的渠道與效能

加強(qiáng)與患者的溝通，建立多種渠道的情況反映機(jī)制，如投訴電話、現(xiàn)場接待、咨詢服務(wù)臺、患者意見箱、服務(wù)評價器、網(wǎng)絡(luò)微博、問卷調(diào)查等;建立多種方式反饋，如現(xiàn)場解決、電話回饋、微博回復(fù)、信件回復(fù)等。

5.4 加強(qiáng)正面宣傳與輿論引導(dǎo)

加強(qiáng)與新聞媒體的溝通與交流，樹立“勤廉之星”、“優(yōu)秀工作者”、“勞動模范”等先進(jìn)典型，加強(qiáng)先進(jìn)集體與個人的宣傳、教育、學(xué)習(xí)的力度，得到患者、社會的認(rèn)可。

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理技術(shù)涉及醫(yī)療風(fēng)險識別、醫(yī)療風(fēng)險評價、醫(yī)療風(fēng)險處理、醫(yī)療風(fēng)險管理效果的評估等多個環(huán)節(jié)［8］，是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容，也是一個持續(xù)、動態(tài)的過程，貫穿于醫(yī)療管理的各個環(huán)節(jié)。將醫(yī)療風(fēng)險管理納入醫(yī)院的績效考核，根據(jù)工作重點(diǎn)不同予以修訂或調(diào)整，采取“優(yōu)秀者獎勵，落后者處罰”的激勵機(jī)制，可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療環(huán)境安全。

［1］韓紅星，黃美良.“醫(yī)療風(fēng)險”的概念、特點(diǎn)及在實(shí)踐中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(6):545－546.

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