◆高 健 戴 璐

責(zé)任編輯:張盼盼

壓瘡形成于外力作用導(dǎo)致的局部皮膚及皮下組織損傷，是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1］。有資料顯示，住院患者壓瘡的發(fā)生率在3%～9%左右［2］。防治壓瘡一直是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的難題，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。

目前，對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多采用美國(guó)的Braden評(píng)分量表。Braden量表從患者的感官知覺(jué)、活動(dòng)度水平、移動(dòng)度，營(yíng)養(yǎng)情況以及皮膚對(duì)于潮濕、摩擦和切線力的反應(yīng)等6個(gè)方面對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估、打分及分級(jí)。Braden分級(jí)在18分以上表示沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，15～18分表示輕度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分表示中度危險(xiǎn)，10～12分表示高度風(fēng)險(xiǎn)，9分以下表示極度危險(xiǎn)［3］。實(shí)踐表明，Braden評(píng)分量表是較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)工具［4］。然而，由于其需要對(duì)每位患者從感覺(jué)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，不僅耗時(shí)耗力，而且主觀性較強(qiáng)。判別分析是根據(jù)判別對(duì)象若干個(gè)指標(biāo)的觀測(cè)結(jié)果判定其應(yīng)屬于哪一類(lèi)的統(tǒng)計(jì)方法，已運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。為此，本研究嘗試?yán)糜绊懝强苹颊甙l(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，根據(jù)Braden得分分級(jí)情況，采用判別分析予以判別，從而對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素等客觀指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便為骨科壓瘡防治工作提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

成立骨科壓瘡評(píng)估小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由辦公班護(hù)士、各護(hù)理單元責(zé)任護(hù)士等構(gòu)成。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，由辦公班護(hù)士按住院號(hào)隨機(jī)選取2011年9～12月淮安市第一人民醫(yī)院骨科的入院患者。選取標(biāo)準(zhǔn):(1)患者意識(shí)清楚且能夠正常表達(dá)自身情況;(2)患者無(wú)除骨科常見(jiàn)疾病外的嚴(yán)重并發(fā)癥;(3)患者主觀上愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有嚴(yán)重的精神障礙，完全無(wú)法與他人交流;(2)患者在骨科自動(dòng)出院或未能得到有效治療。據(jù)此確定201例患者，其中男性118例，女性83例;年齡 14 ～82歲，平均年齡46.64±13.57 歲;脊柱患者58例，關(guān)節(jié)患者 57例，創(chuàng)傷患者86例。由責(zé)任護(hù)士對(duì)201例患者采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查［5］，包括患者基本情況、Braden評(píng)估量表及壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素等。參考我國(guó)壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南［6］，并結(jié)合該院臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，調(diào)查的壓瘡相關(guān)影響因素包括年齡、意識(shí)水平、吸煙、胖瘦、偏癱、截癱、血清白蛋白、糖尿病、大便失禁、小便失禁、石膏固定、外固定支架、牽引情況、手術(shù)狀態(tài)、手術(shù)等級(jí)及防旋鞋等16項(xiàng)。

1.2 研究方法

首先，根據(jù)Braden評(píng)估量表對(duì)每位患者的Braden得分進(jìn)行分級(jí)，以此為判別分組變量，同時(shí)比較不同Braden分級(jí)間的患者年齡等影響因素間的差異，連續(xù)變量采用t或F檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用 χ2檢驗(yàn)，取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為危險(xiǎn)因素。以此作為判別指標(biāo)因素，并采用逐步判別法進(jìn)行判別，選用Fisher線性判別函數(shù)，檢驗(yàn)概率根據(jù)分組大小予以確定。設(shè)定進(jìn)入變量的F值的概率為0.05，移出的概率 為 0.10，每 步 都 是 Wilks＇s Lambda的λ統(tǒng)計(jì)量最小的進(jìn)入判別函數(shù)，根據(jù)逐步判別進(jìn)入自變量判別函數(shù)系數(shù)獲取判別方程。最后，根據(jù)得到的判別函數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證，采用分割驗(yàn)證法驗(yàn)證分類(lèi)準(zhǔn)確性。采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 Braden分級(jí)與壓瘡影響因素的顯著性分析

在201例患者中，根據(jù)Braden量表可知，18分以上無(wú)危險(xiǎn)的38例，15 ～18分輕度危險(xiǎn)的127例，13～14分中度危險(xiǎn)的有24例，10～12分高度危險(xiǎn)的12例。不同Braden分級(jí)間患者意識(shí)水平、吸煙、糖尿病、大便失禁、石膏固定及手術(shù)狀態(tài)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，而不同 Braden分級(jí)間在患者的年齡、胖瘦、偏癱、截癱、血清白蛋白、小便失禁、外固定支架、牽引情況、手術(shù)情況及防旋鞋等方面有顯著性差異(P ＜0.05)，見(jiàn)表 1。

2.2 Braden分級(jí)與顯著性危險(xiǎn)因素的判別分析

以Braden分級(jí)為判別分組變量，將有顯著性差異的12個(gè)壓瘡危險(xiǎn)因素列為判別指標(biāo)，采用逐步判別方法進(jìn)行分析。如表2所示，經(jīng)過(guò)8次篩選后除血清白蛋白和手術(shù)情況外其余變量均進(jìn)入了方程。在此基礎(chǔ)上得到的無(wú)危險(xiǎn)(Y1)、輕度危險(xiǎn)(Y2)、中度危險(xiǎn)(Y3)及高度危險(xiǎn)(Y4)的 Fisher線性判別函數(shù)。以此為判別依據(jù)，即可根據(jù)每位患者的壓瘡危險(xiǎn)因素指標(biāo)得到分類(lèi)值較大的Braden分級(jí)值。由此得到逐步判別分析對(duì)不同Braden分級(jí)的判別結(jié)果，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，通過(guò)壓瘡的危險(xiǎn)因素對(duì)Braden分級(jí)的總判別正確率為69.65%，進(jìn)一步觀察可以發(fā)現(xiàn)對(duì)無(wú)危險(xiǎn)、輕度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)及高度危險(xiǎn)患者的判別正確率分別為 65.79% 、67.72% 、79.17% 及83.33%，其誤判主要集中在無(wú)危險(xiǎn)與輕度危險(xiǎn)間。

3 討論

壓瘡是長(zhǎng)期臥床住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一［7］。骨科患者由于病情原因，一般需長(zhǎng)期臥床休息，并因身體某部分固定、制動(dòng)使活動(dòng)受限，很容易發(fā)生壓瘡［8］。Braden評(píng)分量表對(duì)老年患者、ICU患者及骨科圍手術(shù)期患者均能作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。調(diào)查顯示，中度以上危險(xiǎn)患者為36例，占總數(shù)的17.91%，且無(wú)評(píng)分在9分以下的極度危險(xiǎn)患者，說(shuō)明該院的骨科患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較低，為此，實(shí)際工作中應(yīng)重點(diǎn)防治壓瘡高?；颊摺?/p>

此外，通過(guò)Braden分級(jí)與相關(guān)壓瘡影響因素的單因素分析可知，不同Braden分級(jí)間在患者年齡、胖瘦、偏癱、截癱、血清白蛋白、小便失禁、外固定支架、牽引情況、手術(shù)情況及防旋鞋等方面有顯著性差異(P＜0.05)。由此說(shuō)明，這些因素均易影響B(tài)raden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)。為此，對(duì)Braden分級(jí)采用逐步判別分析的方法，結(jié)果顯示，Braden分級(jí)的總判別正確率為69.65%。進(jìn)一步觀察可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)中度和高度危險(xiǎn)的患者分類(lèi)較好，而對(duì)無(wú)危險(xiǎn)和輕度危險(xiǎn)的患者分類(lèi)較差。這可能與患者的年齡等影響壓瘡的危險(xiǎn)因素有關(guān)。若對(duì)無(wú)危險(xiǎn)和輕度危險(xiǎn)的患者予以合并，對(duì)Braden分級(jí)的總判別正確率則高達(dá)91.04%。這也說(shuō)明利用患者的年齡等壓瘡危險(xiǎn)因素直接用于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度較高的骨科患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是適宜的。

表1 不同Braden分級(jí)與相關(guān)壓瘡影響因素分析

判別分析是用數(shù)理方法精確描述，目的在于建立一種線性組合使得用最優(yōu)化的模型來(lái)概括分類(lèi)之間的差異，用于根據(jù)已知樣本的分類(lèi)情況來(lái)判斷未知待判的樣本的歸屬問(wèn)題。通過(guò)判別分析，我們即可在已有的Braden分級(jí)的基礎(chǔ)上通過(guò)壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素等客觀指標(biāo)直接評(píng)估骨科患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。此舉不僅減輕了大量護(hù)理人員的工作量，而且由于采用客觀指標(biāo)予以判斷，也避免了以往人為對(duì)患者的感覺(jué)受限等方面評(píng)估的主觀性［9］，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更為客觀、公正。

目前，判別分析已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療輔助的鑒別診斷［10］，在護(hù)理工作中還未得到推廣應(yīng)用。壓瘡發(fā)生情況作為負(fù)性事件的重要組成部分［11］，對(duì)其進(jìn)行研究意義重大。由于本研究調(diào)查的樣本量較小，選取的影響壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素范圍有限等，使無(wú)危險(xiǎn)和輕度危險(xiǎn)的患者判別的準(zhǔn)確性較差，但本研究采用判別分析并根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素直接判別壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)情況值得嘗試與推廣。

表2 不同Braden分級(jí)判別變量篩選的逐步判別分析

表3 逐步判別分析對(duì)不同Braden分級(jí)的判別結(jié)果

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