◆張義丹 孫 暉 武慶平 高興蓮 胡 豫

責(zé)任編輯:吳小紅

手術(shù)室是醫(yī)院運(yùn)行尤其是手術(shù)科室高效運(yùn)轉(zhuǎn)的重要節(jié)點(diǎn)，其運(yùn)行質(zhì)量與效率直接影響醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、平均住院日、患者住院費(fèi)用等［1］。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院成立手術(shù)室高效運(yùn)轉(zhuǎn)管理項(xiàng)目小組，引入PDCA循環(huán)，從首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)運(yùn)行入手，著力提升手術(shù)室前端運(yùn)行效率。

1 實(shí)踐

PDCA循環(huán)又稱(chēng)戴明環(huán)，最早起源于20世紀(jì)20年代，是一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型［2］。醫(yī)院成立項(xiàng)目?jī)?yōu)化小組，按照PDCA循環(huán)步驟，分析首臺(tái)手術(shù)(針對(duì)擇期手術(shù))運(yùn)行現(xiàn)狀，找出影響首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵因素，針對(duì)存在問(wèn)題采取措施并跟蹤反饋，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

1.1 計(jì)劃階段

利用信息管理系統(tǒng)，收集2012年手術(shù)室首臺(tái)手術(shù)劃皮時(shí)間數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算得出首臺(tái)手術(shù)劃皮時(shí)間的平均值、中位值及方差。與此同時(shí)，項(xiàng)目組成員與相關(guān)人員進(jìn)行面對(duì)面訪談，對(duì)象包括外科醫(yī)師6名、麻醉醫(yī)師6名、手術(shù)室護(hù)士6名、病房護(hù)士4名、供應(yīng)室護(hù)士2名、物業(yè)人員2名、醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部管理人員6名等;訪談內(nèi)容為“影響首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)運(yùn)行的主要因素及建議”。利用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行匯總整理，得出影響首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)運(yùn)行的主要因素，見(jiàn)圖1。

通過(guò)調(diào)研，結(jié)合實(shí)際情況，確定首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)時(shí)間為上午8:30，以劃皮為準(zhǔn)?？紤]到首臺(tái)手術(shù)運(yùn)行中尚存在一些客觀因素，設(shè)定首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)劃皮率優(yōu)化目標(biāo)為70%。

1.2 實(shí)施階段

(1)制定環(huán)節(jié)責(zé)任確認(rèn)制，明確首臺(tái)手術(shù)運(yùn)行流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。病房護(hù)士于手術(shù)當(dāng)日7:00前完成術(shù)前準(zhǔn)備;手術(shù)室工作人員于7:40前將患者接至手術(shù)間;手術(shù)醫(yī)師于7:40前到達(dá)手術(shù)間，會(huì)同麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成手術(shù)安全核查;麻醉醫(yī)師于8:10前完成麻醉操作;手術(shù)醫(yī)師于8:30前準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)。

(2)手術(shù)室早上7:00～8:30免費(fèi)供應(yīng)早餐，方便醫(yī)務(wù)人員就餐。

(3)物業(yè)管理部門(mén)在外科樓原有2部手術(shù)專(zhuān)用電梯基礎(chǔ)上，于早上7:00～8:00增加2部臨時(shí)手術(shù)專(zhuān)用電梯。

圖1 首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)運(yùn)行影響因素帕累托圖

(4)設(shè)置模塊化《首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理未準(zhǔn)點(diǎn)情況備案表》，允許影響首臺(tái)手術(shù)客觀因素的存在，但要求相關(guān)環(huán)節(jié)責(zé)任人員及時(shí)備案。

1.3 檢查階段

項(xiàng)目小組利用信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)合不定期現(xiàn)場(chǎng)抽查情況，對(duì)首臺(tái)手術(shù)運(yùn)行時(shí)間進(jìn)行監(jiān)控。通過(guò)比對(duì)信息系統(tǒng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)和《首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)情況備案表》，確定環(huán)節(jié)責(zé)任，依據(jù)相關(guān)文件進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。每月對(duì)《首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)情況備案表》反映信息進(jìn)行匯總分析，反饋給相關(guān)科室和管理部門(mén)。

1.4 處理階段

監(jiān)控分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)安全核查時(shí)間與首臺(tái)手術(shù)劃皮時(shí)間存在正相關(guān)關(guān)系。對(duì)此，項(xiàng)目小組改進(jìn)《手術(shù)安全核查單》，要求在麻醉開(kāi)始前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前分別進(jìn)行簽名確認(rèn);拍攝“手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程視頻”，強(qiáng)化手術(shù)安全核查的執(zhí)行。

通過(guò)對(duì)《首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)情況備案表》反饋信息進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，客觀因素中術(shù)前準(zhǔn)備不完善、不規(guī)范更換和取消手術(shù)、麻醉評(píng)估不到位等因素仍占近40%，需要通過(guò)加強(qiáng)管理進(jìn)一步改進(jìn)。

依據(jù)對(duì)前期數(shù)據(jù)的監(jiān)控，逐步建立符合醫(yī)院實(shí)際的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理監(jiān)控指標(biāo)，主要有首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)劃皮率、手術(shù)安全核查規(guī)范率、首臺(tái)手術(shù)按時(shí)麻醉率、不規(guī)范更改或取消手術(shù)率等，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行常態(tài)化月度考核。

2 討論

首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理的實(shí)施，縮短了接臺(tái)患者等待時(shí)間，提高了手術(shù)室的利用效率，提升了患者滿(mǎn)意度和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員拖班現(xiàn)象有所緩解，手術(shù)室“前松后緊”的工作節(jié)奏得以改善。在不增加人力和資源的情況下，能夠開(kāi)展更多數(shù)量的手術(shù)，適應(yīng)了醫(yī)院床位擴(kuò)展的現(xiàn)實(shí)需求。

臨床科室對(duì)手術(shù)室的需求逐漸增大，手術(shù)增長(zhǎng)速度已超出手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施、麻醉設(shè)備和護(hù)理工作等的承受能力［3］。由于手術(shù)室配置和運(yùn)營(yíng)成本較高，應(yīng)用PDCA循環(huán)改善首臺(tái)手術(shù)運(yùn)行效率有著較好的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但在實(shí)施過(guò)程中需關(guān)注以下方面。

第一，團(tuán)隊(duì)合作是實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目?jī)?yōu)化管理的前提。首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理涉及臨床、醫(yī)管、護(hù)理、后勤、網(wǎng)絡(luò)等多部門(mén)，成立項(xiàng)目小組是做好項(xiàng)目?jī)?yōu)化的前提。在本項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，院領(lǐng)導(dǎo)給予了大力支持，院長(zhǎng)親自在院周會(huì)上宣教，醫(yī)療副院長(zhǎng)定期組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行問(wèn)題分析。項(xiàng)目小組制定實(shí)施計(jì)劃和進(jìn)度表，定期對(duì)照，查找問(wèn)題，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)糾偏。

第二，信息化手段是提升項(xiàng)目管理效率的重要舉措。醫(yī)院在原有手術(shù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增加數(shù)據(jù)抽取及整理加工模塊，使項(xiàng)目小組能夠及時(shí)獲取有效信息。及時(shí)對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行公示和反饋，發(fā)揮管理效能。

第三，專(zhuān)科手術(shù)量與手術(shù)間的配置比例直接影響首臺(tái)手術(shù)運(yùn)行效率。提升手術(shù)室產(chǎn)能必須將前端的床位分配和后端的康復(fù)床位配置有機(jī)結(jié)合［4］。目前，工作量較大的手術(shù)組對(duì)項(xiàng)目改進(jìn)有著較強(qiáng)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，管理依從性更好;反之則存在一定的懈怠現(xiàn)象。同時(shí)，手術(shù)組醫(yī)師配置對(duì)首臺(tái)手術(shù)運(yùn)行也有一定影響，擁有完善的三級(jí)醫(yī)師架構(gòu)的手術(shù)組在項(xiàng)目執(zhí)行中有著更好的依從性。

第四，標(biāo)準(zhǔn)化是維護(hù)項(xiàng)目?jī)?yōu)化成果的關(guān)鍵。為避免項(xiàng)目?jī)?yōu)化活動(dòng)出現(xiàn)“一陣風(fēng)”現(xiàn)象，項(xiàng)目小組在后期階段重點(diǎn)優(yōu)化了術(shù)前準(zhǔn)備、后勤保障、不良信息上報(bào)等流程，科學(xué)提煉4項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，改進(jìn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)獲取途徑，最終形成“首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理辦法”，并將首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)管理監(jiān)控指標(biāo)納入日常質(zhì)控，保證了項(xiàng)目?jī)?yōu)化成效的可持續(xù)性。

第五，PDCA循環(huán)的精髓在于持續(xù)改進(jìn)。項(xiàng)目實(shí)施初期，相關(guān)部門(mén)和個(gè)人有著較好的依從性，但隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的日益增長(zhǎng)，臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員思想上容易產(chǎn)生懈?。?］。比如，手術(shù)安全核查出現(xiàn)了形式化和敷衍現(xiàn)象。為此，醫(yī)院拍攝“手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程”視頻，改進(jìn)《手術(shù)安全核查單》。又如，《首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)情況備案表》可以反映首臺(tái)手術(shù)不準(zhǔn)點(diǎn)的客觀因素，經(jīng)過(guò)持續(xù)追蹤，發(fā)現(xiàn)部分客觀因素存在主觀問(wèn)題。如，有相當(dāng)比例首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)執(zhí)行源于患者個(gè)人原因，其中又有部分原因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題?；颊哔M(fèi)用不足被安排手術(shù)源于手術(shù)組醫(yī)師未與護(hù)士做好溝通，導(dǎo)致無(wú)效工作。只有通過(guò)持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化，醫(yī)院質(zhì)量管理水平才能持續(xù)提升，進(jìn)而更好地確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

［1］李蓉梅，孫 麟，程永忠，等.六西格瑪在第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間管控中的應(yīng)用［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(6):1287－1288.

［2］焦莎莎，李興洲，李少武.PDCA循環(huán)應(yīng)用于臨床路徑管理的實(shí)踐［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(1):36－39.

［3］趙 亮，金昌曉，張麗萍，等.手術(shù)室利用效率和效益最大化的管理方法［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(10):43－45.

［4］白 雪，羅 利，李蓉梅，等.醫(yī)院管理中手術(shù)流程研究現(xiàn)狀及發(fā)展前景［J］.管理評(píng)論，2011，23(1):121－128.

［5］汪志明，邱智淵.PDCA循環(huán)在醫(yī)療核心制度落實(shí)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(3):6－8.