◆蔡 秋 柯雅娟 黃 怡 湯 婷

責(zé)任編輯:吳小紅

手術(shù)病理標本管理是手術(shù)室護理管理的重要內(nèi)容。妥善保管和正確處理手術(shù)病理標本，可為疾病診斷提供可靠的臨床依據(jù)。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)［1］是 一 種 回 溯 性 失 誤 分析工具，能科學(xué)地分析已發(fā)生的不良事件，找出根本原因并進行糾正，避免類似事件再次發(fā)生［2］。海南省人民醫(yī)院手術(shù)室病理標本離體后，由洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生共同確認標本名稱、數(shù)量，交巡回護士裝袋并填寫標本信息，與助理護士核對后，由助理護士送往病理科。在此過程中，手術(shù)病理標本管理缺陷較多。為此，2012年1月，科室引入 RCA，成立 RCA團隊，及時分析病理標本缺陷的根本原因，制訂針對性措施進行整改，取得了良好效果。

1 RCA應(yīng)用

科室成立RCA團隊，包括主任護師1名、副主任護師3名、主管護師5名、護師2名，護士長為項目負責(zé)人。主要負責(zé)收集資料，將信息進行匯總、分析，找出問題的近端原因和根本原因，進行反饋和整改等。

采用RCA法，對2011年9月～12月的病理標本管理存在問題進行分析發(fā)現(xiàn)，不同月份標本總數(shù)、責(zé)任護士年資對缺陷率沒有明顯影響;對標本送檢環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的缺陷(如標本盛裝固定不當(dāng)、未完善病理單信息等)進行統(tǒng)計，標本盛裝固定不當(dāng)導(dǎo)致缺陷占總?cè)毕莸?1.9%，為項目改進的主要癥結(jié)。

針對癥結(jié)，召開RCA會議，依據(jù)手術(shù)室管理規(guī)范，通過頭腦風(fēng)暴展開討論，利用魚骨圖、樹圖、關(guān)聯(lián)圖等列出可能的影響因素，包括人員、儀器設(shè)備、制度、環(huán)境及操作方法等。最終確定末端原因有:人員培訓(xùn)少，容器材質(zhì)不佳，容器可選規(guī)格過少，人工配制步驟多，人工配置固定液濃度誤差大，無專人監(jiān)管，無統(tǒng)一的標本固定方法，標本無指定放置位置，標本存放柜無明確標識等，見圖 1［3］。

將所有末端原因羅列出來，逐一論證和排除，符合標準為非要因，不符合標準為要因。明確手術(shù)病理標本缺陷的根本原因有:容器材質(zhì)不佳，人工配置固定液濃度誤差大，標本無指定放置位置，標本存放柜無明確標識。

針對根本原因，制訂改進計劃。措施包括:(1)使用封口咬合緊密、不易滲漏、底部可以直立且不易傾倒的專用病理標本袋替換一次性紙杯、治療碗、塑料桶、食品袋等，設(shè)計標本袋標簽，規(guī)范患者信息書寫。(2)購置10%福爾馬林緩沖液，去除繁瑣的人工配置程序。(3)手術(shù)間配置專用標本暫存箱，接臺手術(shù)時并置于工作臺下方，位置醒目，避免遺忘。(4)術(shù)后標本集中存放于專用標本柜并加鎖，每班交接簽名，柜內(nèi)各手術(shù)間標本箱標識相應(yīng)手術(shù)間號碼，并按手術(shù)間序號排列。(5)制訂持續(xù)教育計劃，通過現(xiàn)場講解及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等進行全員培訓(xùn)，使員工自覺按規(guī)定執(zhí)行。(6)運用 PDCA循環(huán)，對病理標本管理制度、操作流程等進行效果評價。對行之有效的措施加以肯定，形成日常工作流程和標準;出現(xiàn)的新問題或尚未解決的問題進行總結(jié)和記錄，在下一階段進行分析與整改，實現(xiàn)手術(shù)病理標本管理的持續(xù)改進。

圖1 手術(shù)病理標本盛裝固定不當(dāng)?shù)脑?/p>

2 效果

截取2011年9月～12月數(shù)據(jù)為對照組(實施前)，2012年4月～7月數(shù)據(jù)為實驗組(實施后)。觀察指標包括:(1)標本盛裝容器無滲漏;(2)標本固定液(福爾馬林)濃度為10%，平均誤差不超過1%;(3)標本平均及時送檢率≥95%;(4)標本依照手術(shù)間號碼定位存放，平均放置正確率≥95%。

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行分析。配置流程耗時比較采用直方圖;人工配置固定液濃度誤差比較采用兩組獨立樣本t檢驗;接臺手術(shù)標本無指定放置位置對標本送檢時間是否造成影響采用假設(shè)檢驗。

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，實施RCA前，手術(shù)室送檢標本總數(shù)2813份，出現(xiàn)缺陷 63份，缺陷率為 2.24%，病理標本管理耗時 45.00±5.00 min/d;實施 RCA后，手術(shù)室送檢標本總數(shù)2897份，出現(xiàn)缺陷25份，缺陷率為0.86%，病理標本管理耗時 10.00 ±2.00min/d。實施前與實施后比較，缺陷率及標本管理耗時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均 ＜0.01)。

3 討論

RCA是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，主要分析發(fā)生了什么事件，造成了什么結(jié)果，什么時候發(fā)生，在哪里發(fā)生，為什么發(fā)生，怎樣才能杜絕此類事件再發(fā)生等。分析者著眼于護理質(zhì)量管理體系及過程層面，旨在找出流程和系統(tǒng)風(fēng)險及缺陷，完善管理和操作流程。使護士對存在問題有更清楚和深入的認識，并獲得解決問題的科學(xué)思維和方法，指導(dǎo)護士正確做事，降低護理缺陷發(fā)生率，提高工作質(zhì)量。

RCA在手術(shù)室病理標本缺陷管理中的應(yīng)用，可以提高管理水平，降低資源浪費。標本盛裝容器易滲漏、人工配置緩沖液工序繁瑣、濃度誤差大等問題始終困擾著手術(shù)室管理者。使用專用標本袋盛裝標本，解決了容器滲漏和固定液揮發(fā)等問題;購進10%福爾馬林緩沖液，節(jié)約了時間，避免了人工配液引起的濃度誤差及環(huán)境污染問題;配備接臺手術(shù)專用標本暫存箱，有效規(guī)避了標本遺忘送檢和不及時送檢的潛在風(fēng)險;術(shù)后標本集中存放于加鎖的標本柜內(nèi)，標識清晰、有序，方便查找，有效縮短了標本管理時間;對員工進行現(xiàn)場培訓(xùn)，不斷修正操作流程，使員工從形式化、行事化向習(xí)慣化轉(zhuǎn)變［3］，最終形成標準化，從而避免標本管理缺陷發(fā)生，提高了工作效率。

總之，工作缺陷防范是一個復(fù)雜的過程，與人為、設(shè)備、可控和不可控的外在環(huán)境等因素密切相關(guān)［4］。實施RCA可以改變傳統(tǒng)僅解決單一事件、治標不治本的管理缺點，幫助尋找作業(yè)流程及系統(tǒng)設(shè)計風(fēng)險，從而采取正確行動［5］。手術(shù)室通過實施RCA，制訂了有效的管理制度和操作規(guī)程，確保了手術(shù)標本的安全送檢，提高了手術(shù)標本管理質(zhì)量。

［1］彭剛藝，陳偉菊.護理管理工作規(guī)范［M］.4版.廣州:廣東科技出版社，2011:108.

［2］盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實踐研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1):20－22.

［3］林榮瑞.品質(zhì)管理［M］.廈門:廈門大學(xué)出版社，2000:209－223.

［4］鄭小偉，王 泠.根本原因分析法在護理安全管理中的應(yīng)用［J］.中國護理管理，2009，9(6):67－68.

［5］何雪松，曹建文，趙 鈞.醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生資源，2008，11(1):11－12.