冉果　楊起　仝慧茹

【摘要】目的 比較改良早起預(yù)警評分（MEWS）和快速急診內(nèi)科評分（REMS）評分在急性冠脈綜合征病情評估中的適用性和可行性。方法 對到急診科就診的300例急性胸痛患者進(jìn)行MEWS和REMS評分，追蹤所有患者的最后診斷，分別比較MEWS和REMS評分對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的病情評估的靈敏度。結(jié)果 MEWS的曲線下面積為：0.007，REMS的曲線下面積為：0.011，兩種評分對（ACS）的病情評估不準(zhǔn)確。結(jié)論 MEWS評分和REMS評分不適合對胸痛患者的分診和對（ACS）患者的病情評估。

【關(guān)鍵詞】早起預(yù)警評分（MEWS）；快速急診內(nèi)科評分（REMS）；胸痛；分診

【中圖分類號】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【Key words】MEWS；REMS；Chest pain；Triage

急診患者的分診，是急診工作流程的第一環(huán)節(jié)。早期識別潛在的危險信號，正確及時客觀地評估患者的病情有助于醫(yī)務(wù)人員迅速地對患者進(jìn)行正確分診和及時采取干預(yù)措施。胸痛是門急診患者就醫(yī)常見的原因之一，在我國大中城市三甲醫(yī)院急診科，以胸痛或胸部不適感為主訴的患者比例不低于5%。由于胸痛涉及的學(xué)科較廣、病因多，病因復(fù)雜、預(yù)后迥異，準(zhǔn)確鑒別診斷是急診處理的難點和重點[1]。其中急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndromes，ACS）發(fā)病率高，且可能在短時間內(nèi)危及生命。目前為避免高危胸痛可能導(dǎo)致的醫(yī)療后果和糾紛，有超過50%的胸痛患者被收治入院，其中大部分最終被排除高危胸痛，但由此產(chǎn)生的額外費用高達(dá)50～80億美元，盡管如此，仍然有2%～8%的急性心肌梗死患者漏診，因此需要對急診胸痛患者給予快速準(zhǔn)確鑒別診斷，同時對其危險性給予正確的評估和處置。而作為就醫(yī)第一環(huán)節(jié)的分診準(zhǔn)確率對提高ACS的診治效果顯得尤為重要。改良早期預(yù)警評分（Modified Early Warning Score，MEWS）：1997年Morgan等于首次提出EWS，2001年，Subbe等對其進(jìn)行改良，形成MEWS，MEWS 評分從心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及意識狀態(tài)等對患者進(jìn)行評估，孟新科指出，MEWS評分可以有效地早期預(yù)警潛在危險患者，明顯減少患者病情變化漏診的發(fā)生率。目前在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛用于急診搶救系統(tǒng)。快速急診內(nèi)科評分方法[2]（Rapid Emergency Medicine Score，REMS）：1987年Rhee等提出RAPS，2004年Olsson等在RAPS基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，提出了REMS，REMS評分包括血壓、呼吸、脈搏、GCS、年齡、血氧飽和度（SpO2）共6個參數(shù)，適用于16歲以上患者。MEWS 評分和REMS 評分是相對簡便的2種急危重癥評分系統(tǒng)，它們操作簡單，運行成本低，數(shù)據(jù)獲得方便快捷，可在入院時評價患者預(yù)后而作為急診分診的標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2013年5月對來本院急診科就診的主訴為急性胸痛的內(nèi)科患者（≥16歲）共300例。其中男196人，女104人，年齡16～74歲，平均（46±18.32）歲。排除條件：外傷患者、妊娠分娩的孕產(chǎn)婦、昏迷、意識不清心跳呼吸驟停及不配合檢查的精神病患者。

1.2 方法

所有急診就診的胸痛患者在分診處由同一護(hù)士在5 min內(nèi)按MEWS和REMS分別進(jìn)行評分，并記錄患者M(jìn)EWS和REMS的分值，以及患者去向和聯(lián)系方式，并跟蹤記錄患者的診斷及病情轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)計2種評分方法評估出達(dá)到危重標(biāo)準(zhǔn)的患者人數(shù)。追蹤最后確診為ACS患者人數(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

黃文祺等的研究指出，MEWS預(yù)測急診危重患者其最佳截斷值為5分。許榕椿等研究發(fā)現(xiàn)REMS評分分值>11分的患者，其死亡風(fēng)險增加，>16分的患者死亡風(fēng)險較高，REMS評分11作為患者危險程度臨界點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，每種評分方法對患者病情嚴(yán)重程度的“分辨度”用ROC曲線下面積（AUROCC）衡量和比較。

2 結(jié) 果

追蹤患者的診斷和預(yù)后情況：300列胸痛患者中有27名患者診斷為急性冠脈急性冠狀動脈綜合征（ACS），其中一例在術(shù)前準(zhǔn)備的過程中猝死，24例通過手術(shù)或在CCU住院治療后好轉(zhuǎn)出院，2例因其他原因轉(zhuǎn)院或放棄治療。

3 討 論

兩種評分方法評估急性冠狀動脈綜合征病情不準(zhǔn)確的原因分析：研究結(jié)果顯示，無論是MEWS還是REMS評分對ACS的病情評估均不準(zhǔn)確，無法準(zhǔn)確分診并預(yù)知其風(fēng)險，這是因為在這兩個評分系統(tǒng)的評估的所有指標(biāo)中均不能把ACS患者與其他普通胸痛患者區(qū)分開，這無疑增加了ACS患者的風(fēng)險。ACS患者在發(fā)病初期、以及其典型癥狀不明顯或在未出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)前，其心率，收縮壓，神志，呼吸，血氧飽和度等觀察指標(biāo)出現(xiàn)較大異常的患者較少。這無疑增加了分診護(hù)士評估病情的難度，使這2種評分工具對其敏感度較小。而當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)異常的時候或已經(jīng)錯過了最佳搶救時機(jī)。導(dǎo)致ACS治療延誤。雖然，這2種評分在國內(nèi)外得到了推廣及應(yīng)用，但是對于其預(yù)測患者病情的最佳界值，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且尚有爭論，原因可能為應(yīng)用對象不同以及疾病種類的不同等。比如朱遠(yuǎn)群認(rèn)為，在院前急救急性腦梗死患者時，MEWS 預(yù)警病情危重程度的最佳界值為≥3 分。

如何提高胸痛患者病情評估和分診的準(zhǔn)確性：胸痛分診的關(guān)鍵是鑒別心源性胸痛和非心源性胸痛。以免令心源性胸痛患者錯過有效干預(yù)時機(jī)或漏診。麥泉云等研究指出MEWS 得分結(jié)合心電圖、休克指數(shù)、動脈血氧飽和度，能提高急性冠脈綜合征、創(chuàng)傷失血性休克、心肺功能不全患者的病情危重程度判斷的準(zhǔn)確性。趙潔等提出胸痛標(biāo)準(zhǔn)化分診模式主要針對的起病或癥狀加重<24 min的急診胸痛患者，年齡>14周歲，排除創(chuàng)傷性胸痛的患者在5～10 min進(jìn)入胸痛綠色通道，5～10 min內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對心源性胸痛的高?；颊呒皶r采取干預(yù)措施。心電圖是鑒別心源性胸痛和非心源性胸痛的一個有效的輔助檢查手段，能大大提高發(fā)現(xiàn)ACS患者的機(jī)率。但目前急診科醫(yī)護(hù)人員配備相對不足，患者就診等待時間長，部分患者對還沒有看醫(yī)生就做檢查不理解等原因?qū)γ總€胸痛患者常規(guī)做心電圖檢查有點力不從心。因此建議還應(yīng)結(jié)合患者的病史包括此次胸痛發(fā)作性質(zhì)，既往胸痛病史，既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史，年齡等因數(shù)，篩選目標(biāo)人群進(jìn)行輔助檢查以提高胸痛患者分診效率和準(zhǔn)確性。

綜上所述2種評分工具對ACS患者的病情評估不適用[3]，因此對胸痛患者的分診還需要分診護(hù)士根據(jù)科學(xué)的分診流對程，對危重患者不失時機(jī)地進(jìn)行必要的檢查及護(hù)理，快速篩查出高?；颊呒皶r作出診斷和處理。要求分診護(hù)士有扎實的專業(yè)知識和經(jīng)驗，充分了解胸痛的發(fā)生原因，掌握它的發(fā)展規(guī)律對其保持高度的警惕性。正確快速分診縮短患者就醫(yī)的流程，減低醫(yī)療風(fēng)險使患者在最短的時間內(nèi)得到治療，對降低急性心源性胸痛的遠(yuǎn)、近期死亡率有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 廖曉星，孫明亮，王 潔，等.加強(qiáng)急診胸痛或胸部不適診斷的意義[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2004，l（6）：476-478.

[2] 孟新科.急危重者評分評價預(yù)測處理[Z].2008，40-42.

[3] 任 藝，邵旦兵，劉紅梅，等.2種評分系統(tǒng)在急診危重患者預(yù)后評估中的對比研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報2013，26（5）：493-494.