劉 新

（錦州市婦嬰醫(yī)院麻醉科，遼寧121000）

產(chǎn)程不同時期應(yīng)用低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響

劉 新

（錦州市婦嬰醫(yī)院麻醉科，遼寧121000）

目的 觀察與比較低濃度羅哌卡因在產(chǎn)程潛伏期和活躍期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展和結(jié)局的影響。方法 選擇該院2014年5～8月80例單胎初產(chǎn)婦，分為潛伏期組（A組）和活躍期組（B組），每組40例。分娩鎮(zhèn)痛前進(jìn)入產(chǎn)程為T0，宮口2 cm為T1，宮口3 cm且未行分娩鎮(zhèn)痛為T2，宮口5 cm并行分娩鎮(zhèn)痛為T3，宮口開全10 cm為T4。兩組均注入0.075%羅哌卡因及2 μg/mL、芬太尼混合液10 mL，接自控電子鎮(zhèn)痛泵，宮口開全時停用鎮(zhèn)痛泵。A組：當(dāng)進(jìn)入產(chǎn)程、存在規(guī)律宮縮，患者主動要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛；B組：當(dāng)宮口大于或等于3 cm時進(jìn)行鎮(zhèn)痛。行視覺模擬鎮(zhèn)痛評分（VAS），記錄T0～T45個時點的評分；并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率、新生兒Apgar評分情況。結(jié)果 A組T1、T2時VAS評分明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間，總產(chǎn)程時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 低濃度羅哌卡因用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，對運動神經(jīng)阻滯輕，不影響產(chǎn)程及新生兒情況，有利于產(chǎn)婦分娩，是較理想的鎮(zhèn)痛方法。

分娩； 分娩過程； 鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科； 酰胺類； 羅哌卡因

隨著臨床應(yīng)用的不斷拓展，研究工作的不斷深入，國外今年更多研究和文獻(xiàn)認(rèn)為潛伏期鎮(zhèn)痛是可行的，國內(nèi)也有學(xué)者研究認(rèn)為，可以在潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛。2006年美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）即達(dá)成共識：只要產(chǎn)婦有止痛要求，就可以開始實施分娩鎮(zhèn)痛，而椎管內(nèi)阻滯通常是優(yōu)先選擇。雖然國內(nèi)多家醫(yī)院已逐步開展了潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，但大多數(shù)仍遵守傳統(tǒng)的分娩鎮(zhèn)痛方式，即在活躍期（宮口開大3.0～5.0 cm時）進(jìn)行，這種方法因鎮(zhèn)痛時機的原因產(chǎn)婦滿意程度較差。然而在潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛又存在爭議，有報道指出，過早進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛會延長產(chǎn)程時間，提高器械助產(chǎn)的概率[1]。本研究比較在不同時機應(yīng)用低濃度羅哌卡因進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，對患者安全性和滿意度的觀察，旨在探討潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年5～8月在產(chǎn)單胎、無明顯頭盆不稱、同意行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦80例，將其分為潛伏期組（A組）和活躍期組（B組），各40例。由產(chǎn)科醫(yī)生判斷產(chǎn)婦是否進(jìn)入第一產(chǎn)程潛伏期且自愿要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛者納入A組。把宮口開大3.0～5.0 cm且自愿要求進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛者納入B組，兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間都應(yīng)在6～12 h。并且培訓(xùn)所有產(chǎn)婦如何采用視覺模擬評分法（VAS）。

1.2 方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 兩組操作過程完全一致，孕婦取左側(cè)臥位，采用一次性硬膜外穿刺包于L2～3間隙行硬膜外腔穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，注入試驗劑量觀察5 min，無不良反應(yīng)，注入0.075%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：）及2 μg/mL芬太尼混合液10 mL，接自控電子鎮(zhèn)痛泵，電子泵內(nèi)配置為 0.075%羅哌卡因及2 μg/mL芬太尼混合液，總量200 mL。設(shè)置單次劑量為6～8 mL，鎖定時間15 min。宮口開全時停止使用電子鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）記錄產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、身高、孕周等；（2）記錄兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間。（3）分娩鎮(zhèn)痛前進(jìn)入產(chǎn)程為T0、宮口2 cm為T1、宮口3 cm且未作分娩鎮(zhèn)痛為T2、宮口5 cm并行分娩鎮(zhèn)痛為T3、宮口開全10 cm為T4，以VAS評分評價患者疼痛情況。根據(jù)VAS評分將其分為4級：優(yōu)為Ⅰ級，安靜，無痛苦，能主動配合產(chǎn)檢（0分）；良為Ⅱ級，僅在某些步驟有輕度宮縮疼痛感，但無呻吟，能配合產(chǎn)檢（1～3分）；差為Ⅲ級，中度宮縮痛苦，有時呻吟或體動，尚能忍受和配合產(chǎn)檢（4～7分）；無效為Ⅳ級，宮縮疼痛難忍，常常大聲喊叫和體動（8～10分）。（4）記錄兩組催產(chǎn)素使用情況。（5）記錄兩組新生兒Apgar評分情況。（6）兩組器械助產(chǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、身高、孕周比較 A組年齡（27.0±5.0）歲，體質(zhì)量（74.0±9.0）kg，身高（162.0± 7.0）cm，孕周（38.6±3.2）周；B組年齡（28.0±7.0）歲，體質(zhì)量（76.0±7.0）kg，身高（159.0±8.0）cm，孕周（39.3±1.5）周。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間，總產(chǎn)程時間比較 兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組第一、二產(chǎn)程時間，總產(chǎn)程時間比較（±s，min）

表1 兩組第一、二產(chǎn)程時間，總產(chǎn)程時間比較（±s，min）

組別A組B組n 第一產(chǎn)程時間 第二產(chǎn)程時間 總產(chǎn)程時間40 40 523.9±133.5 552.4±170.5 56.4±23.8 49.7±20.2 602.5±43.8 620.1±20.6

2.3 兩組產(chǎn)程過程中各時點VAS評分比較 A組T1、T2時VAS評分明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程過程中各時點VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組產(chǎn)程過程中各時點VAS評分比較（±s，分）

注：與B組比較，aP＜0.05。

組別A組B組n T0T1 T2 T3 T440 40 6.8±0.4 7.0±0.8 2.4±0.2a7.6±0.7 2.3±0.3a7.6±0.4 2.6±0.5 2.8±0.3 2.3±0.2 2.0±0.4

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較 A組新生兒1、5 min Apgar評分[（9.37±0.32）、（9.87±0.22）分]與B組[（9.18± 0.30）、（9.91±0.12）分]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用情況比較 A組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率[40.0%（16/40）]與B組[2.2%（13/40）]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組器械助產(chǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組器械助產(chǎn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率[5.0%（2/40）、10.0%（4/40）]與B組[7.0%（3/40）、7.0%（3/40）]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

對大多數(shù)產(chǎn)婦來說，產(chǎn)痛是一生經(jīng)歷的最劇烈疼痛，良好的分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明發(fā)展的標(biāo)志。作為麻醉醫(yī)師，提高分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，并改善分娩疼痛狀況，是一項艱巨而有意義的工作。

理想的分娩鎮(zhèn)痛方式必須具備以下特征：（1）對母嬰影響??；（2）給藥方便，起效快，作用可靠，能滿足整個產(chǎn)程的需要；（3）避免運動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦活動；（4）產(chǎn)婦保持清醒，可主動參與分娩過程；（5）必要時能滿足急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要。目前尚無絕對完美的分娩鎮(zhèn)痛方式[2]。

潛伏期產(chǎn)痛通常是T11～12支配區(qū)域，活躍期產(chǎn)痛經(jīng)T10～L1脊髓段傳入，引起腰骶部疼痛和下腹部疼痛，其疼痛性質(zhì)訴說不清，疼痛部位游離不定，屬于典型的“內(nèi)臟痛”。長時間的產(chǎn)痛會使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮情緒；進(jìn)食減少，體力下降；過度通氣，引起胎兒低氧血癥和酸中毒，對產(chǎn)婦及胎兒極為不利[3]。因此全面良好的鎮(zhèn)痛勢在必行。

傳統(tǒng)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通常在第一產(chǎn)程的活躍期，即宮口大于3 cm時開始實施，而初產(chǎn)婦的平均潛伏期（有規(guī)律宮縮到宮口開至3 cm）可長達(dá)8 h，因此很多產(chǎn)婦在開始鎮(zhèn)痛前已經(jīng)歷了較長時間的疼痛，而從潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛可更好地滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求。國外隨機化研究的meta分析表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使陰道分娩器械助產(chǎn)率成倍升高[4]。Mcgrath等[5]研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛影響孕婦的宮縮時間，使規(guī)律的宮縮時間延長，強度降低。但也有學(xué)者認(rèn)為是因為有了充分的鎮(zhèn)痛，使得產(chǎn)科醫(yī)生更敢于使用器械助產(chǎn)，這也許就是中外產(chǎn)科醫(yī)生對分娩鎮(zhèn)痛的觀念不同和做法不同而致[5]。

羅哌卡因是一種新開發(fā)的長效酰胺類局部麻醉藥，其具有獨特的效果，在某一濃度下，產(chǎn)生明顯的運動和感覺阻滯分離現(xiàn)象[6]。本研究通過0.075%羅哌卡因在潛伏期就開始分娩鎮(zhèn)痛，可見A組VAS評分在T1、T2時明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時發(fā)現(xiàn)，A組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)婦均能下床活動。兩組器械助產(chǎn)、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明0.075%羅哌卡因不會干擾產(chǎn)程的影響，充分發(fā)揮了運動與感覺神經(jīng)阻滯分離的作用。本研究中的A組在潛伏期即實施鎮(zhèn)痛，消除了由于宮縮的疼痛而導(dǎo)致的產(chǎn)婦緊張及焦慮心理，避免了各種神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)的發(fā)生，同時保持了子宮收縮能力，很好配合助產(chǎn)醫(yī)生的操作，使分娩過程安全進(jìn)行，提高順產(chǎn)率，增強產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量[7]。

綜上所述，低濃度羅比卡因在潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛可以取得更好的鎮(zhèn)痛效果，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.043

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1009-5519（2015）22-3467-02

2015-09-21）

劉新（1975-），男，遼寧錦州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：licy981@sina.com。