黃曉勇

（海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通226600）

心房顫動腦栓塞患者腦微出血與出血轉(zhuǎn)化間的關(guān)系

黃曉勇

（海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通226600）

目的 應(yīng)用頭顱磁共振掃描（SWI）序列對心房顫動（房顫）腦栓塞患者伴發(fā)腦微出血（CMBs）進(jìn)行檢測，比較CMBs與出血轉(zhuǎn)化間的關(guān)系。方法 選取2013年7月至2014年12月住院的房顫腦栓塞患者72例，全部研究對象進(jìn)行1.5T SWI，記錄CMBs的發(fā)生率，評價CMBs與出血轉(zhuǎn)化間的關(guān)系。結(jié)果 CMBs與腦出血轉(zhuǎn)化無相關(guān)性（P＞0.05）。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓、糖尿病和美國卒中量表（NIHSS）評分與腦出血轉(zhuǎn)化相關(guān)（P＜0.05或0.01），低密度脂蛋白在腦出血轉(zhuǎn)化中起保護(hù)作用。結(jié)論 CMBs不是房顫腦栓塞后出血轉(zhuǎn)化的危險因素。

出血； 腦； 顱內(nèi)栓塞； 心房顫動； 磁共振成像

出血性腦梗死在臨床上比較常見，發(fā)生率為30%～40%，其發(fā)生率與梗死面積呈正比，梗死面積越大，發(fā)生概率越高，最常見原因為心源性腦栓塞，心源性腦栓塞時出血轉(zhuǎn)化達(dá)71%，95%的出血性腦栓塞為心源性卒中，而心源性腦栓塞最常見病因為心房顫動（房顫）[1]。腦微出血（CMBs）由腦內(nèi)微小血管病變所致，與年齡、血壓及心臟疾病等因素有關(guān)，已知溶栓治療與房顫腦栓塞后出血轉(zhuǎn)化關(guān)系密切，CMBs與房顫腦栓塞后出血轉(zhuǎn)化有無關(guān)系，目前國內(nèi)外尚少見相關(guān)報道[2]。本研究旨在探討房顫腦栓塞患者CMBs與出血轉(zhuǎn)化間的關(guān)系，以指導(dǎo)房顫腦栓塞患者早期藥物治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月至2014年12月在本院住院并且確診的房顫腦栓塞患者72例（發(fā)病72 h內(nèi)），其中男42例，女30例；年齡42～84歲，平均（62.4± 12.3）歲。兩組患者年齡、性別及發(fā)病癥狀等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除發(fā)病前已存在各種病因所致的神經(jīng)功能缺損或合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)及肝腎功能損害患者。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與試劑 德國Siemens 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，型號為AvantoⅠclass，支持行SWI所需的軟件。

1.2.2 實驗流程與方法 所有入院患者應(yīng)用1.5T西門子MRI儀進(jìn)行掃描檢查，選用SWI圖像作為判斷腦栓塞患者CMBs的“金標(biāo)準(zhǔn)”，定義為信號均一的圓形斑點狀信號區(qū)，直徑為2～5 mm，周圍無水腫且邊界清晰，另外還要排除蒼白球區(qū)域兩側(cè)對稱性鈣化灶，排除腦動脈橫斷面流空影及其他干擾因素；記錄CMBs發(fā)生數(shù)量。所有圖像的判讀由2名放射科副主任醫(yī)師及一名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師進(jìn)行獨自評價分析，該3名醫(yī)師對所有病例不知情。

根據(jù)頭SWI序列，將72例腦栓塞患者分為CMBs組44例，其中男26例，女18例，年齡42～84歲；非CMBs組28例，其中男16例，女12例，年齡42～84歲。所有入院患者均進(jìn)行溶栓評估，符合重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓適應(yīng)證，排除禁忌證患者，使用rt-PA靜脈溶栓，24 h后加用低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療，未能溶栓患者低分子肝素鈣抗凝治療，病程10 d后改為華法林口服（不能口服華法林患者改阿司匹林抗血小板聚集），交替使用3 d。病程中常規(guī)使用依達(dá)拉奉等腦保護(hù)劑，腦水腫者應(yīng)用甘露醇、清蛋白、呋塞米等藥物脫水治療。72例患者按照1995年第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議所通過的各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對腦血管病進(jìn)行診斷。

1.2.3 相關(guān)危險因素定義 （1）原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，安靜狀態(tài)下2次以上血壓測定均大于或等于140/ 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或有高血壓病史且正在服用降壓藥。（2）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2次以上餐前血糖大于或等于7.0 mmol/L，或餐后2小時血糖大于或等于11.1 mmol/L，或有糖尿病史且現(xiàn)正服用降糖藥。（3）頸動脈粥樣硬化斑塊，采用美國通用公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲檢測儀（型號為VIVID7，探頭頻率7～13MHz），進(jìn)行頸動脈檢測。分別探測患者的頸總、頸內(nèi)動脈及二者分叉處的動脈壁，以最厚處內(nèi)中膜厚度（IMT）作為檢測指標(biāo)，IMT正常值小于1.0mm，動脈壁增厚定義IMT為1.0～1.2 mm，動脈粥樣硬化斑塊定義為IMT＞1.2 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料均應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，以腦出血轉(zhuǎn)化為因變量，其他危險因素為自變量，運用logistic回歸分析腦出血轉(zhuǎn)化的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CMBs組與非CMBs組發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化比較 將通過頭顱CT對溶栓后兩組3、7、10、14 d的出血轉(zhuǎn)化率分別進(jìn)行比較，CMBs組與非CMBs組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CMBs組與非CMBs組發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化比較[n（%）]

2.2 各變量對腦出血轉(zhuǎn)化的相對危險關(guān)系 將腦出血轉(zhuǎn)化為因變量、其他危險因素為自變量進(jìn)行多變量logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CMBs（OR=0.352，95%CI 0.007～1.326，P＞0.05）與腦出血轉(zhuǎn)化無關(guān)，糖尿?。∣R= 3.763，95%CI1.512～7.964，P＜0.01）和美國卒中量表（NIHSS）評分（OR=2.872，95%CI 1.034～7.327，P＜0.01）與腦出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，而低密度脂蛋白（OR=0.671，95%CI 0.497～0.928，P＜0.05）在腦出血轉(zhuǎn)化中起保護(hù)作用。見表2。

表2 各變量對腦出血轉(zhuǎn)化的相對危險關(guān)系

3 討 論

在急性腦栓塞早期，腦出血轉(zhuǎn)化率可高達(dá)20%～40%，目前溶栓治療后的最嚴(yán)重并發(fā)癥仍然是出血轉(zhuǎn)化[3]。有研究表明，CMBs與腦出血關(guān)系密切，腦出血被認(rèn)為是微血管易出血的重要標(biāo)志之一[4]。在本研究中作者擬通過給予腦栓塞合并CMBs患者溶栓及抗凝抗血小板治療，探討房顫腦栓塞患者CMBs與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。以往有研究報道，對腦栓塞患者使用rt-PA溶栓時癥狀性腦出血的發(fā)生率大約為10%，但是，溶栓前這些患者使用的篩查手段是CT檢查，而未用MRI進(jìn)行檢查。CMBs的病灶數(shù)量越多，表明CMBs病變程度越嚴(yán)重，患者越容易發(fā)生腦出血[1]。有研究證實，對于輕度CMBs患者給予溶栓治療是較為安全的[5]。

本研究對房顫腦栓塞合并CMBs患者與房顫腦栓塞無CMBs患者進(jìn)行比較，通過多變量logistic回歸分析得出，在房顫腦栓塞中CMBs不是發(fā)生繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化的影響因素。另外，通過對溶栓后3、7、10、14 d的出血轉(zhuǎn)化率分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，CMBs組與非CMBs組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這些結(jié)果表明，在房顫腦栓塞患者出血轉(zhuǎn)化中CMBs不是危險因素。目前，不同研究關(guān)于CMBs對出血轉(zhuǎn)化是否有預(yù)測價值尚存在爭議。在Wong等[6]的研究中，給予溶栓的患者出血轉(zhuǎn)化與CMBs存在相關(guān)性，而其他前瞻性研究提示，CMBs并不增加與溶栓相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，這與本研究結(jié)果相一致。本研究還顯示，高水平的低密度脂蛋白能減少腦出血轉(zhuǎn)化率，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍滋幱诘退綍r腦出血風(fēng)險則增加。因此，對于嚴(yán)重的房顫腦栓塞且出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化的患者，臨床上需要謹(jǐn)慎地進(jìn)行降脂治療。另外，一些腦栓塞患者在入院前未進(jìn)行降脂治療的，且低密度脂蛋白呈低水平，這可能預(yù)示著類患者全身狀況不樂觀，發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的概率較高，臨床上需要對其進(jìn)行積極謹(jǐn)慎的降脂治療。在多變量logistic回歸分析中，本研究結(jié)果還顯示，NIHSS和糖尿病是腦出血轉(zhuǎn)化的危險因素。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.036

B

1009-5519（2015）22-3454-02

2015-08-21）

黃曉勇（1981-），男，江蘇海安人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床神經(jīng)內(nèi)科工作；E-mail：hxy082@163.com。