莫獻(xiàn)凌，朱林平

（1.來賓市人民醫(yī)院超聲科，廣西546100；2.廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究所，南寧530021）

乙型肝炎合并慢性鉛中毒患者48例臨床分析

莫獻(xiàn)凌1，朱林平2

（1.來賓市人民醫(yī)院超聲科，廣西546100；2.廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究所，南寧530021）

目的 分析慢性乙型肝炎合并慢性鉛中毒患者尿鉛、鋅原卟啉（ZPP）、血紅蛋白（Hb）、肝功能、臨床癥狀及超聲圖像特征，篩選適合臨床診斷乙型肝炎合并慢性鉛中毒的指標(biāo)。方法 選取2008年10月至2014年10月在廣西壯族自治區(qū)職業(yè)預(yù)防研究所治療的48例確診為鉛中毒并慢性乙型肝炎鉛作業(yè)工人作為觀察組，另以未接觸含鉛及其化合物等50例慢性乙型肝炎患者為對照組，分析兩組患者超聲圖像特征、主要臨床癥狀、尿鉛、ZPP、Hb和肝功能改變特點(diǎn)，評價其對乙型肝炎合并慢性鉛中毒的診斷價值。結(jié)果 觀察組患者上腹部脹悶、不適、隱痛和便秘，腎損害，肝靜脈、下腔靜脈增寬及管壁增厚，尿鉛升高，ZPP升高和Hb下降檢出率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素較對照組均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對慢性乙型肝炎合并鉛中毒的超聲圖像特征、主要臨床癥狀及尿鉛、ZPP等異常檢測指標(biāo)，可為慢性乙型肝炎伴重金屬鉛等超標(biāo)的診斷提供依據(jù)，提高診斷率。

鉛中毒； 肝炎，中毒性； 肝炎，乙型，慢性； 超聲檢查

隨著現(xiàn)代化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，鉛中毒事件日益增多。非典型的鉛中毒臨床表現(xiàn)與慢性乙型病毒性肝炎類似，起病隱匿，臨床癥狀不明顯。鉛中毒的主要表現(xiàn)為消化道癥狀，慢性乙型肝炎主要病理變化以脂肪聚積和纖維化改變?yōu)橹?，可誘發(fā)肝臟腫瘤。慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者避免接觸毒物并對其予以對癥處理，預(yù)后較好。其誤診易發(fā)生急性重度肝功能衰竭，預(yù)后較差，故早期鑒別診斷、合理處理顯得較為重要。本研究針對慢性乙型肝炎合并鉛中毒肝超聲圖像特征、主要臨床癥狀及尿鉛、鋅原卟啉（ZPP）等異常檢測指標(biāo)，探討慢性乙型肝炎合并鉛中毒的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2014年10月在廣西職業(yè)預(yù)防研究所臨床診斷并確診為慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者48例作為觀察組，年齡26～53歲，平均（40.00±3.78）歲；接觸鉛工齡1～2年，平均15個月；感染慢性乙型肝炎病毒3～11年，平均6年。另選取以未接觸含鉛及其化合物等50例慢性乙型肝炎患者作為對照組，年齡22～55歲，平均（45.00±4.61）歲；感染慢性乙型肝炎病毒4～13年，平均8年。慢性乙型肝炎合并鉛中毒診斷方法參照GBZ59-2010《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2000年修訂的病毒性肝炎防治方案。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎、心、肺等本身病變；（2）患有神經(jīng)、消化和造血系統(tǒng)疾病者；（3）對照組還需剔除服用含有肝毒性藥物或有接觸肝毒性藥物史者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用philipsHD15超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～7 MHz，凸陣探頭，頻率3～5 MHz。腹部超聲檢測：受檢者當(dāng)天晨空腹進(jìn)行肝、膽囊、脾、腎常規(guī)檢查，異常指標(biāo)主要包括肝大，肝臟實(shí)質(zhì)光點(diǎn)改變，肝靜脈及下腔靜脈增寬、管壁增厚，脾大，腹腔積液等。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝靜脈左支大于8.7 mm、中支大于9.7 mm、右支大于9.6mm為增寬[1]，下腔靜脈大于25mm為增寬；肝右葉最大斜徑大于140mm為肝大；脾厚度大于40 mm為脾大。

1.2.2 尿鉛測定 采用石墨爐原子吸收光譜測定方法（WS/T18-1996）。儀器：美國熱電公司生產(chǎn)的原子吸收分光光度計(jì)（SOLLAR M6）。重金屬鉛中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)GBZ37-2002《職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，尿鉛大于或等于 120 μg/L，且具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，血鉛值超過300 μg/L為職業(yè)接觸限值。以男性Hb＜120 g/L、女性Hb＜110 g/L為Hb下降。肝功能主要指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、膽紅素（TBIL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總蛋白、白/球蛋白比值和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者臨床癥狀及超聲異常檢出情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床癥狀及超聲異常檢出情況比較 慢性乙型肝炎合并鉛中毒的觀察組患者以上腹部脹悶或肝區(qū)疼痛、便秘和腎損害等檢出率明顯高于對照組，超聲圖像改變、肝靜脈及下腔靜脈增寬及管壁增厚檢出率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但脾大、腹腔積液等檢出率較對照組稍增高，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組人員檢查異常情況比較

2.2 兩組患者不同肝損害程度及肝功能指標(biāo)異常情況比較 觀察組ALT、TBIL較對照組升高；血清清蛋白隨著肝損害程度的增高呈持續(xù)性降低。白/球蛋白比值等指標(biāo)與對照組比較均稍減低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同肝損害程度肝功能指標(biāo)異常情況比較（±s）

表2 兩組患者不同肝損害程度肝功能指標(biāo)異常情況比較（±s）

觀察組（n=48）對照組（n=50）指標(biāo) 輕度（n=28）中度（n=12）重度（n=8）輕度（n=28）中度（n=14）重度（n=8）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）清蛋白（g/L）白/球蛋白比值電泳γ球蛋白（%）84.95±21.45 33.15±13.85 35.90±2.20 1.60±0.20 16.30±3.90 162.95±25.95 75.65±9.75 31.40±2.60 1.20±0.10 23.10±2.40 467.85±213.25 130.55±37.55 25.75±3.45 0.64±0.16 31.40±3.40 67.51±15.05 24.70±6.80 36.40±4.30 1.45±0.25 17.65±4.65 89.05±79.05 57.60±21.10 30.50±0.30 1.10±0.10 24.40±2.30 313.85±126.30 117.40±37.20 27.85±3.15 0.70±0.20 23.20±2.80

3 討 論

目前慢性乙型肝炎合并慢性鉛中毒的診斷尚缺乏特異性、敏感性較高的指標(biāo)，在臨床醫(yī)學(xué)上2種病因同時存在，或先在一種病因的基礎(chǔ)上又新發(fā)生另一種病因，鑒別至今仍是重大難題，誤診率高。

慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者食欲減退、上腹部脹悶、肝區(qū)疼痛、便秘、腎損害等臨床癥狀較對照組檢出率高，與鉛進(jìn)入機(jī)體后對全身多個系統(tǒng)和器官均有毒性作用相關(guān)，其中鉛中毒消化系統(tǒng)表現(xiàn)高達(dá)80.1%[2]，其次表現(xiàn)為血液和造血系統(tǒng)癥狀。消化系統(tǒng)腹痛機(jī)制可能與鉛使腸壁堿性磷酸酶和腺苷三磷酸酶的活性受抑制，使鉀離子、谷氨酸代謝紊亂，引起平滑肌及血管痙攣有關(guān)。鉛中毒后在機(jī)體內(nèi)被吸收的鉛主要通過腎臟經(jīng)尿液排出，尿鉛是檢測鉛中毒的敏感指標(biāo)之一[3]。本研究觀察組貧血檢出率較對照組明顯增高，與鉛中毒對血液和造血系統(tǒng)的損害主要是Hb合成障礙及溶血有關(guān)。正常機(jī)體內(nèi)大部分原卟啉與鐵在血紅素合成酶的作用下結(jié)合形成血紅素，僅有微量的鋅與原卟啉結(jié)合形成ZPP[4]。鉛中毒機(jī)體內(nèi)血紅素合成障礙，Hb生成減少，游離紅細(xì)胞卟啉與鋅結(jié)合形成ZPP增多[5]。鉛還可抑制血液中δ-氨基乙酰丙酸脫氫酶和血紅素合成酶，使血紅素合成受抑制導(dǎo)致貧血，主要為低色素性貧血。慢性乙型肝炎所致的貧血主要為巨幼紅細(xì)胞貧血和再生障礙性貧血，引起貧血的主要因素是紅細(xì)胞壽命縮短、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良和葉酸缺乏等。ZPP是鉛中毒導(dǎo)致的機(jī)體卟啉代謝合成障礙的敏感指標(biāo)[6-7]。尿鉛測定結(jié)果容易受污染，多種因素影響而采用血液ZPP測定儀測定ZPP結(jié)誤差小，重復(fù)性和準(zhǔn)確性良好，影響因素少[8]。故建議以ZPP作為的早期對鉛作業(yè)人群的健康損傷效應(yīng)進(jìn)行篩查必檢項(xiàng)目[9]，早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)性慢性鉛中毒，做好對鉛作業(yè)人群職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，保護(hù)勞動者健康權(quán)益。

慢性乙型肝炎合并鉛中毒的主要超聲表現(xiàn)有肝大，肝光點(diǎn)增粗、脾大、腹腔積液，這與既往研究結(jié)果一致[10]，提示已可能存在早期肝損害。這與鉛除了對肝細(xì)胞有直接損傷外，還可引起肝內(nèi)小動脈痙攣、局部缺血和肝損害，表現(xiàn)為消化障礙、腹絞痛，甚至肝大、黃疸、肝硬化或肝細(xì)胞壞死。本研究觀察組患者肝內(nèi)靜脈及下腔靜脈增寬及管壁增厚檢出率明顯高于對照組，還由于該病除了有慢性乙型肝炎的病變外，慢性鉛中毒引起的肺循環(huán)系統(tǒng)淤血及慢性貧血導(dǎo)致右心容量增加，靜脈系統(tǒng)長期血容量增加所致可能。因此，常規(guī)腹部超聲檢查可作為早期對鉛作業(yè)人群健康篩查的項(xiàng)目之一。

觀察組肝功能異常指標(biāo)中ALT、TBIL較對照組均明顯升高，血清清蛋白呈持續(xù)性降低；觀察組白/球蛋白比值等指標(biāo)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。慢性肝炎病毒感染與慢性鉛中毒共同作用致肝細(xì)胞損傷明顯，蛋白質(zhì)合成明顯受損，以及肝毒物本身及其代謝產(chǎn)物直接對肝臟或通過干擾各種酶系統(tǒng)妨礙細(xì)胞正常代謝等引起肝臟損害[11]較對照組明顯。故肝功能異常指標(biāo)中ALT、TBIL、血清清蛋白、白/球蛋白比值可作為早期對鉛作業(yè)人群的健康損傷效應(yīng)篩查項(xiàng)目。

預(yù)防鉛中毒主要是在采用機(jī)械化、自動化生產(chǎn)，控制熔鉛溫度，加強(qiáng)局部通風(fēng)、排毒裝置；在鉛作業(yè)企業(yè)中開展工作場所進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)，加強(qiáng)個人防護(hù)措施，開展職業(yè)健康促進(jìn)工作[12]，定期監(jiān)測工作場所鉛濃度；定期健康監(jiān)護(hù)，尿鉛、血鉛和ZPP可作為篩選指標(biāo)。以便及時發(fā)現(xiàn)就業(yè)禁忌證和早期發(fā)現(xiàn)鉛中毒患者及時處理并發(fā)癥。慢性乙型肝炎合并鉛中毒肝臟損害診斷有其特殊性[13]，建議慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者的診斷主要根據(jù)病毒性肝炎接觸史及職業(yè)接觸史、超聲圖像特征及臨床癥狀等，參考血清學(xué)標(biāo)志綜合分析作出診斷。故超聲圖像特征、肝功能特異性指標(biāo)及臨床癥狀是早期篩查診斷綜合分析項(xiàng)目，以便及時掌握情況，全面判斷病情，為臨床研究治療方案提供根據(jù)。

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B

1009-5519（2015）22-3442-03

2015-06-30）

超聲評價肝硬化分級的臨床研究（來科轉(zhuǎn)123616）。

莫獻(xiàn)凌（1977-），女，廣西賓陽人，副主任醫(yī)師，主要從事慢性乙型肝炎的研究；E-mail：elicbm@163.com。

朱林平（E-mail：zhulinping888999@126.com）。