劉靈霞，何 莎

（巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科，重慶401320）

陰式與腹腔鏡術(shù)式治療子宮脫垂療效比較

劉靈霞，何 莎

（巴南區(qū)人民醫(yī)院婦科，重慶401320）

目的 探討陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡全子宮切除術(shù)加陰道殘端骶骨懸吊固定術(shù)的療效。方法 收集2010年1月至2014年10月因子宮脫垂來(lái)該院手術(shù)治療的患者90例，包括陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)患者60例（陰式手術(shù)組）和腹腔鏡全子宮切除加陰道殘端骶骨懸吊固定術(shù)患者30例（腔鏡手術(shù)組），比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、器官損傷及療效等。結(jié)果 腔鏡手術(shù)組治愈率[100.0%（30/30）]高于陰式手術(shù)組[86.7%（52/60）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間均優(yōu)于陰式手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰式手術(shù)組出現(xiàn)1例膀胱損傷，腔鏡手術(shù)組未出現(xiàn)臨近器官損傷。隨訪過(guò)程中，腔鏡手術(shù)組患者主觀感覺(jué)療效好占比[99.4%（29/30）]高于陰式手術(shù)組[81.7%（49/60）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 當(dāng)患者病情允許在2種手術(shù)方式中選擇時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡全子宮切除術(shù)加陰道殘端骶骨懸吊固定術(shù)。

子宮脫垂； 子宮切除術(shù)； 腹腔鏡檢查； 陰道； 骶骨

子宮脫垂是生育較多的婦女常見(jiàn)的一種疾病，部分患者還伴隨著膀胱、直腸等器官的脫垂，造成患者身體、心理、性生活不適，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。國(guó)外報(bào)道顯示，超過(guò)50歲的患者中有約40%受其困擾，特別是多次經(jīng)陰道分娩和肥胖的患者[2]。目前，其治療方法主要為子宮切除術(shù)伴或不伴陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，主要手術(shù)方式為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，但國(guó)內(nèi)外均有治療效果不佳、陰道穹隆脫垂的報(bào)道。近幾年本院開(kāi)展了腹腔鏡全子宮切除術(shù)加陰道殘端骶骨前縱韌帶固定術(shù)，現(xiàn)對(duì)二者的手術(shù)及術(shù)后情況進(jìn)行比較，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年10月于本科住院治療的老年子宮脫垂患者共90例。2010年1月至2013年1月手術(shù)方式主要是陰式全子宮切除術(shù)加陰道壁修補(bǔ)術(shù)，共60例患者（陰式手術(shù)組）；2013年2月至2014年10月主要采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)加陰道殘端骶骨前縱韌帶固定術(shù)，共30例患者（腔鏡手術(shù)組）。腔鏡手術(shù)組患者年齡55～79歲，病程2～6年，懷孕1～5次，陰道分娩史1～4次；通過(guò)盆腔臟器脫垂量化評(píng)分（POP-Q）行子宮脫垂分度：Ⅱ度15例，Ⅲ度5例；陰道前壁膨出4例，陰道后壁膨出1例；合并高血壓3例，糖尿病1例。陰式手術(shù)組患者年齡50～81歲，病程1～4年，懷孕1～6次，陰道分娩史1～4次；子宮脫垂分度：Ⅱ度40例，Ⅲ度10例；陰道前壁膨出4例，陰道后壁膨出1例；合并高血壓4例，糖尿病3例。所有內(nèi)科并發(fā)癥治療穩(wěn)定，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)后隨訪并進(jìn)行Kings健康問(wèn)卷調(diào)查，主觀評(píng)估療效。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者手術(shù)均采用全身麻醉，術(shù)前常規(guī)陰道上藥準(zhǔn)備。術(shù)式的選擇根據(jù)子宮脫垂的程度、宮頸肥大及延長(zhǎng)程度、有無(wú)合并壓力性尿失禁、患者意愿等綜合情況來(lái)選擇。陰式手術(shù)組采用經(jīng)陰道行全子宮切除加陰道壁修補(bǔ)；腔鏡手術(shù)組是在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)加陰道殘端通過(guò)合成聚酯不可吸收縫合線(xiàn)懸吊于骶骨前縱韌帶并將不可吸收線(xiàn)埋入壁腹膜。

1.2.2 療效評(píng)定

1.2.2.1 客觀療效評(píng)價(jià) 治愈：解剖位置基本恢復(fù)，癥狀及體征消失。好轉(zhuǎn)：陰道前后壁膨出較術(shù)前減輕，但未恢復(fù)到正常解剖位置，癥狀和體征有所改善。無(wú)效：解剖位置、癥狀及體征較術(shù)前無(wú)改善，甚至加重。

1.2.2.2 主觀療效評(píng)價(jià) 通過(guò)Kings健康問(wèn)卷調(diào)查了解患者主觀感受，結(jié)果采用好、中、差表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主、客觀療效比較 客觀療效方面，腔鏡手術(shù)組治愈率（100.0%）高于陰式手術(shù)組（86.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；主觀療效方面，腔鏡手術(shù)組患者認(rèn)為療效好的占比（99.4%）高于陰式手術(shù)組（81.7%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1、2。

表1 兩組客觀療效比較[n（%）]

表2 兩組主觀療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較 腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間高于陰式手術(shù)組，而平均術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中損傷數(shù)優(yōu)于陰式手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中損傷情況比較

3 討 論

子宮脫垂屬于盆底障礙性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。子宮脫垂因?yàn)樯窠?jīng)肌肉功能障礙和盆底筋膜的缺陷導(dǎo)致子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道以外[3]。子宮脫垂主要原因有以下幾點(diǎn)：分娩損傷、先天性子宮支持組織薄弱、長(zhǎng)期腹腔內(nèi)壓力增加、體質(zhì)量過(guò)大等。在分娩過(guò)程中，盆底肌、筋膜及子宮韌帶均過(guò)度伸長(zhǎng)、張力下降、甚至出現(xiàn)撕裂，產(chǎn)后早期參加重體力勞動(dòng)影響損傷組織的恢復(fù)，過(guò)高的腹壓將未完全復(fù)舊，子宮軸與陰道軸仍一致的子宮推向陰道，以致發(fā)生脫垂。因此，多次分娩將會(huì)增加盆底組織損傷的機(jī)會(huì)，而本次研究的患者中絕大部分有多次生育史。先天的盆底組織發(fā)育不良可導(dǎo)致未產(chǎn)婦甚至處女出現(xiàn)子宮脫垂。此外，隨著卵巢功能減退，圍絕經(jīng)期婦女盆腔支持組織薄弱，張力減低也能導(dǎo)致子宮脫垂或者脫垂加重[4]。長(zhǎng)期慢性咳嗽、排便困難、經(jīng)常超長(zhǎng)負(fù)重均可導(dǎo)致子宮向下移位。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，體質(zhì)量指數(shù)正常的婦女相比，超體質(zhì)量和肥胖婦女子宮脫垂進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)分別為43%和69%，也是引發(fā)子宮脫垂的高危因素[5]。

我國(guó)人口眾多，未能很好地普及教育，因多次分娩、產(chǎn)后未能很好恢復(fù)導(dǎo)致子宮脫垂的中老年患者較多。本次研究中的患者中位年齡60歲，有多次生育的約占80%，均診斷為重Ⅱ度到Ⅲ度子宮脫垂。子宮重Ⅱ度和Ⅲ度的患者均需行手術(shù)治療改善生活質(zhì)量，行子宮切除是治療有癥狀子宮脫垂的主要方法。2002年有調(diào)查顯示，香港12家公立醫(yī)院因良性病變切除子宮的1330例患者中，生殖器脫垂是最常見(jiàn)的，可達(dá)96.2%[6]。行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)可以較好地恢復(fù)正常解剖位置，但子宮切除后盆底失去支撐結(jié)構(gòu)，因此會(huì)造成陰道穹隆、膀胱、直腸脫垂情況出現(xiàn)。既往國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，行子宮切除后有0.2%～43%的患者出現(xiàn)陰道穹隆脫垂，導(dǎo)致患者主觀感覺(jué)較差[7]。而近期國(guó)外報(bào)道腹腔鏡陰道殘端骶骨懸吊固定可以很好地恢復(fù)患者盆底的解剖結(jié)構(gòu)，且治療盆腔臟器脫垂效果顯著[8]。本次腔鏡手術(shù)組患者行子宮切除后將陰道殘端通過(guò)聚丙烯網(wǎng)片線(xiàn)與骶骨前韌帶懸吊恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，術(shù)后療效較陰氏子宮切除術(shù)顯著，患者術(shù)后主觀感受也較陰式手術(shù)組好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)陰道手術(shù)操作位置較深，視野比較局限，操作過(guò)程中傷及膀胱、直腸可能性較大，本次比較中，經(jīng)陰式手術(shù)組有1例患者出現(xiàn)膀胱破裂，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)縫合修補(bǔ)后愈合。國(guó)外也有報(bào)道有出現(xiàn)膀胱、直腸損傷，盆底血腫、術(shù)后感染等情況[9]。本研究顯示，經(jīng)陰道手術(shù)不能及時(shí)、很好地止血，出血量較多，平均術(shù)中出血量約169.0mL，而腹腔鏡手術(shù)視野清楚，止血效果良好，故出血量少約111.0 mL，2種手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作者要求高，且骶骨前壁血管叢較豐富，容易損傷出血，需精細(xì)操作，且需要將縫線(xiàn)埋入后腹腔，故操作過(guò)程復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間較多，與陰式手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有隨訪報(bào)道稱(chēng)，行懸吊術(shù)后有排尿困難、縫線(xiàn)侵蝕膀胱、直腸等并發(fā)癥出現(xiàn)的情況[10]，本次研究中兩組患者隨訪規(guī)程中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步觀察療效變化情況。

綜上所述，雖然腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道殘端骶骨懸吊固定術(shù)有一定操作難度、需準(zhǔn)確評(píng)判骶骨前血管分布是否有變異，學(xué)習(xí)掌握周期較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而陰式子宮切除加陰道壁修補(bǔ)術(shù)易于學(xué)習(xí)掌握。但是腹腔鏡全子宮切除聯(lián)合陰道殘端骶骨懸吊固定術(shù)具有效果可靠、術(shù)野直觀、安全、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于患有子宮脫垂但已無(wú)生育要求的中老年婦女，在2種手術(shù)方式均可選擇的情況下可優(yōu)先推薦腹腔鏡全子宮切除聯(lián)合陰道殘端骶骨懸吊固定術(shù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.028

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1009-5519（2015）22-3438-03

2015-07-26）

劉靈霞（1980-），女，重慶巴南人，主治醫(yī)師，主要從事婦科臨床工作；E-mail：36861653@qq.com。

何莎（E-mail：xiekeer2002@sina.com）。