江金鋒，林 修，陳閩明，饒華經(jīng)

（福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院急診科，福建福州350009）

不同藥物干預對高血壓前期患者血管內皮功能及血壓的影響

江金鋒，林 修，陳閩明，饒華經(jīng)

（福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院急診科，福建福州350009）

目的 探討不同藥物干預對高血壓前期患者血管內皮功能及血壓的影響。方法 選取該院2013年3～8月內科住院或門診體檢初診為高血壓前期患者300例，經(jīng)篩選排除后，分為以下三組。（1）生活干預組（95例）：戒煙、限酒，堅持適量體力勞動，適當限制鹽和脂肪的攝入，控制體質量；（2）坎地沙坦組（94例）：在生活干預組基礎上加用坎地沙坦4 mg/d；（3）氨氯地平組（92例）：在生活干預組基礎上加用氨氯地平5 mg/d。以肱動脈介導的血管舒張功能（FMD）作為評估血管內皮功能，以頸動脈內膜中層厚度（IMT）作為評估頸動脈粥樣硬化程度，定期隨訪2年，觀察血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、FMD、IMT及超敏C反應蛋白（hs-CRP）、生化指標的變化。結果 干預2年后，各組體質量指數(shù)、hs-CRP較干預前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但各組間下降幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組FMD、SBP、DBP較干預前改善，且坎地沙坦組和氨氯地平組改善程度大于生活干預組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但坎地沙坦組和氨氯地平組改善程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組IMT雖有輕度下降，但與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 在改善生活方式的基礎上，加用小劑量的降壓藥可以改善血管內皮功能，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生。

高血壓； 內皮，血管； 血壓； 氨氯地平； 坎地沙坦

高血壓前期指血壓介于高血壓和正常血壓之間的一種中間狀態(tài)，我國2010年最新修訂的《中國高血壓防治指南2010》指出，高血壓前期定義為未服用降血壓藥物治療的前提下，2次或2次以上不同時間坐位測量的收縮壓（SBP）在120～139mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓（DBP）在80～89 mm Hg[1]。高血壓前期的主要危害表現(xiàn)在：一方面高血壓前期極易進展為臨床高血壓，另一方面高血壓前期與心血管疾病發(fā)病風險增加有關，如董照輝等[2]研究指出，高血壓前期導致心血管疾病的發(fā)生率和病死率分別達10.67%、7.70%，較正常血壓者高出許多。生活方式的干預是治療高血壓前期的基礎，然而是否啟動藥物治療高血壓前期一直是醫(yī)學界的爭論，而且藥物的安全性、療效性、效價比，以及哪些高血壓前期患者最需要藥物治療及藥物的劑量等許多問題仍有待進一步探討。本研究通過探討不同藥物干預措施對高血壓前期患者血管內皮功能及血壓的影響，為高血壓前期藥物治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》的診斷標準，本院2013年3～8月內科住院或門診體檢初診為高血壓前期患者300例，年齡40～56歲，平均（45.0±6.5）歲。定期隨訪2年，排除失聯(lián)及不配合者，最終納入研究對象281例，將其分為生活干預組95例，坎地沙坦組94例，氨氯地平組92例，其中男162例，女119例。全部研究對象均簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 高血壓藥物治療者；合并心、肝、腎功能不全者；合并糖尿病、冠心病、腦卒中、外周血管疾病；合并腫瘤者；近4周內無感染和服用過抗生素。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 （1）生活干預組：戒煙、限酒，控制體質量，堅持適量體力勞動，適當限制鹽（每天少于6 g）和脂肪的攝入，增加蔬菜、水果攝入，調暢情志，心情放松，講究心理衛(wèi)生；（2）坎地沙坦組：在生活方式干預基礎上加用坎地沙坦4 mg/d（天津武田藥品有限公司，批號：130915011）；（3）氨氯地平組：在生活方式干預基礎上加用氨氯地平5 mg/d（蘇州東瑞制藥有限公司，批號：140614012）。

1.2.2 調查及檢測項目 重點調查有無吸煙、飲酒史，平均每天吸煙1支并連續(xù)吸1年及以上者定義為吸煙，平均每天飲酒50 mL，持續(xù)1年及以上者定義為飲酒[3]；全部研究對象檢測尿常規(guī)、血生化、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、測量血壓及計算體質量指數(shù)，同時行雙側頸動脈彩色多普勒超聲及血管內皮功能檢測。檢查當天禁止飲用咖啡、濃茶和吸煙，且須空腹。具體檢測項目及方法如下。

1.2.2.1 血壓檢測 采用進口歐姆龍電子血壓計，規(guī)定在采血前測量，測量前至少安靜休息3～5 min，不吸煙。測量坐位右上臂血壓，重復測3次取平均值，血壓復查時采用相同的電子血壓計，以保證結果的可比性。

1.2.2.2 頸動脈內膜中層厚度（IMT）檢測 使用西門子OMNIA彩色多普勒超聲儀，探頭7.5 MHz，采用二維B超顯像。患者取平臥位，頭偏向非檢查側，充分暴露頸部。從頸動脈鎖骨上開始探查，向上逐漸連續(xù)觀察并測量頸總動脈（頸動脈球部近心端1 cm）的IMT。超聲波通過頸總動脈后壁時出現(xiàn)2條聲波界面。第1條為內膜與腔內血液的分界面，第2條界面為內層和外膜的分界面，2層聲波界面之間的低回聲帶即為IMT。每側測量3次，兩側取平均值，分辨率為0.1 mm。

1.2.2.3 肱動脈介導的血管舒張功能（FMD）檢測 采用美國GE公司LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)、7 MHz線陣探頭。受試者仰臥位，以右側離肘關節(jié)5 cm處肱動脈血管段為靶血管，二維成像顯示肱動脈內徑。心室舒張末期（即同步心電圖R波時）測量肱動脈內徑（D1）。隨后縛一寬度為12.5 cm袖帶，與HOKSON血管功能測定加壓系統(tǒng)（Hokson，USA）連接，迅速加壓至200 mm Hg持續(xù)5 min，再迅速減壓至0 mmHg，減壓后1 min時測定肱動脈內徑（D2）。以肱動脈內徑的變化代表FMD，F(xiàn)MD=（D2-D1）/D1×100%。

1.2.2.4 hs-CRP檢測 血清hs-CRP水平采用免疫散射比濁法利用Nephstar Plus特定蛋白分析儀進行檢測，試劑盒由福州科慧樂生物技術有限公司提供；嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，兩組以上的計量資料采用方差分析，再用LSD進行兩兩比較；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前各組患者臨床基本情況比較 三組在年齡、性別、吸煙、飲酒等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預前各組患者臨床基本情況比較

2.2 干預前后各組主要相關指標比較 干預2年后，各組在體質量指數(shù)、hs-CRP指標較干預前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但各組間下降幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組SBP、DBP較干預前明顯下降，且坎地沙坦組和氨氯地平組下降程度大于生活干預組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但坎地沙坦組和氨氯地平組下降程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組FMD較干預前改善，且坎地沙坦組和氨氯地平組改善程度大于生活干預組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但坎地沙坦組和氨氯地平組改善程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各組IMT雖有輕度下降，但與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。干預2年后，生活干預組有15例（15.8%）進展為高血壓，而坎地沙坦組和氨氯地平組無進展為高血壓患者。

3 討 論

《中國心血管病報告2010》顯示，我國成年人高血壓患病率達 25%左右，按此估計全國高血壓患者有2億例，眾所周知，原發(fā)性高血壓是由于遺傳與環(huán)境因素共同造成的，近年來醫(yī)學界在高血壓的發(fā)生機制、預防控制方面做了大量的努力，但高血壓的高發(fā)病率、高致殘率仍未得到控制，耗費了大量的醫(yī)療資源，嚴重危害人民群眾的身心健康，因此預防原發(fā)性高血壓的發(fā)生成為醫(yī)學界的研究熱點[4]。而高血壓前期是血壓介于正常血壓與高血壓的一種中間狀態(tài)，是原發(fā)性高血壓的潛在后備軍，而劉冰等[5]對我國35～45歲高血壓前期的流行病學調查顯示，我國35～45歲人群高血壓前期（120～139/80～89 mm Hg）的患病率為3.0%。而且高血壓前期人群常合并多種心血管危險因素，如肥胖、高低密度脂蛋白、糖尿病、不健康飲食等，導致這部分人群發(fā)生心腦血管事件明顯高于正常血壓人群，如吳壽嶺等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與理想血壓人群相比，高血壓前期人群的總心腦血管事件增加37%，腦梗死增加56%；因此對高血壓前期人群進行干預是預防進展為高血壓及減少心腦血管事件發(fā)生的關鍵。目前，有關高血壓前期人群的干預重點圍繞在生活方式干預及藥物干預上，按照《中國高血壓防治指南2010》，推薦高血壓治療的生活方式干預措施：戒煙、限酒、減輕體質量、減少鈉鹽的攝入（每天少于6 g）、堅持體育鍛煉[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純通過生活方式的干預可以降低體質量指數(shù)，使SBP、DBP呈不同程度的下降，但是由于患者依從性的原因，生活干預組仍有15.8%進展為高血壓，這與成麗娟等[7]的研究結果相一致。因此，僅靠單純生活方式的干預是不夠的，在生活方式干預的基礎上加用小劑量的降壓藥可以進一步降低SBP及DBP，從而延緩進展為高血壓的可能。大量流行病研究表明，高血壓前期血壓水平與心、腦靶器官損害呈正相關，從高血壓前期開始干預，看似早期多花了錢，但比起將來發(fā)生高血壓并發(fā)癥如心肌梗死、腦卒中，對個人、家庭、社會的經(jīng)濟與心理負擔來說，還是合算的[8-10]。

血管內皮功能失調是動脈粥樣硬化過程中最初的表現(xiàn)，較IMT改變更為敏感，國外研究表明，血管內皮功能可以通過FMD值的大小來反映，值越大說明血管內皮功能越好[11-12]。楊娉婷等[13]研究表明，在高血壓前期人群中，血管內皮功能障礙已經(jīng)開始，而且在高血壓人群中更為明顯，表明血壓的高低與血管內皮功能密切相關，血壓越高，血管內皮障礙越明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年，坎地沙坦組與氨氯地平組較單純生活干預組血管內皮功能改善更加明顯，且通過分析發(fā)現(xiàn)是小劑量的降壓藥帶來的獲益，進一步支持血壓與內皮功能障礙呈正相關，究其原因：（1）血壓升高時，舒張血管的物質一氧化氮減少，收縮血管的物質內皮素增加；（2）長時間的血管張力增加引起動脈管壁增厚，內膜增生及結構改變，導致順應性降低[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年各組IMT改變無差異，可能與隨訪時間短及研究對象合并心血管危險因素較少有關。

本研究不足之處在于納入研究對象數(shù)量有限，而且隨訪時間較短，未納入合并多項心血管風險、糖尿病等人群，而這部分高危的高血壓前期人群更能從藥物干預中獲益。本研究發(fā)現(xiàn)，在生活方式干預基礎上，加用小劑量降壓藥能顯著改善血管內皮功能，進而延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生。

表2 干預前后各組主要相關指標比較（±s）

表2 干預前后各組主要相關指標比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與生活干預組干預后比較，bP＜0.05。

指標體質量指數(shù)（±s，kg/m2）空腹血糖（±s，mmol/L）尿酸（±s，mmol/L）低密度脂蛋白（±s，mmol/L）SBP（±s，mm Hg）DBP（±s，mm Hg）hs-CRP（±s，mmol/L）FMD（±s，%）IMT（±s，mm）生活干預組（n=95）干預前 干預后坎地沙坦組（n=94）干預前 干預后氨氯地平組（n=92）干預前 干預后23.5±3.5 4.5±1.5 320.0±45.0 3.3±1.6 129.2±7.5 83.5±7.5 3.1±0.8 6.5±1.6 0.7±0.1 22.5±3.0a4.3±1.6 310.0±40.0 3.2±1.5 125.2±7.5a80.5±5.5a2.9±0.5a8.0±1.5a0.7±0.1 24.0±4.6 4.8±1.3 330.0±40.0 3.3±1.6 131.4±5.9 82.4±5.6 3.1±0.7 6.5±1.5 0.7±0.1 22.8±3.5a4.7±1.4 319.0±45.0 3.2±1.6 117.4±5.9ab74.4±5.0ab2.9±0.7a9.5±1.4ab0.7±0.1 24.5±3.9 4.9±1.2 325.0±46.0 3.3±1.7 130.6±6.5 82.5±4.5 3.0±0.8 6.6±1.6 0.7±0.1 23.0±3.6a4.8±1.3 323.0±47.0 3.3±1.6 115.6±6.5ab73.5±4.5ab2.8±0.6a9.6±1.5ab0.7±0.1

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Influence of different drug interventions on vascular endothelial function and blood pressure in patients with prehypertension

Jiang Jinfeng，Lin Xiu，Chen Minming，Rao Huajing
（Department of Emergency，Affiliated Fuzhou Municipal First Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350009，China）

Objective To discuss the influence of different drug interventions on the vascular endothelial function and blood pressure in the patients with prehypertension.Methods Totally 300 cases of newly diagnosed prehypertension from the inpatients in the internal medicine department or individuals undergoing the physical examination in the outpatient department of our hospital were from March to August 2013 selected and divided into 3 groups by screening exclusion.（1）The life intervention group（95cases）wasperformed the giving up smoking，limiting drinking wine，sticking to a moderate amount of physical labor，appropriate limit the intake of salt and fat add，and controlling the body mass；（2）the candesartan group（94 cases）was added with candesartan 4 mg/d on the basis of life intervention；（3）the amlodipine group（92 cases）was added with amlodipine 5 mg/d on the basis of life intervention.The flow-mediated dilatation（FMD）in brachial artery was used for evaluating the vascular endothelial function and the carotid intima-media thickness（IMT）for evaluating the degree of carotid artery atherosclerosis.The 2-year follow up was conducted at regular intervals.The changes of SBP，DBP，F(xiàn)MD，IMT，hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP）and biochemical indexes were observed.Results After the 2-year intervention，the body mass index and hs-CRP in each group were decreased compared with before intervention，the difference was statistically significant（P＜0.05），but the falling range had no statistical difference among groups（P＞0.05）；FMD，SBP and DBP after intervention in each group were improved compared with before intervention，moreover the improvement degree in the candesartan group and amlodipine group was more than that in the life intervention group，the difference was statistically significant（P＜0.05），but the improvement degree had no statistical difference between the candesartan group and the amlodipine group（P＞0.05）；after 2-year intervention，IMT in each group was declined，butthere wasno statisticaldifference compared with before intervention（P＞0.05）.Conclusion On the basis of improving lifestyle，adding small dose of anti-hypertensive drugs can improve the vascular endothelial function and delay the occurrence of atherosclerosis.

Hypertension； Endothelium，vascular； Blood pressure； Amlodipine； Candesartan

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.004

A

1009-5519（2015）22-3377-03

2015-08-12）

2013年福州市衛(wèi)生科技項目（2013-S-wq4）。

江金鋒（1979-），男，福州閩侯人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事高血壓基礎與臨床研究工作；E-mail：jjf304@163.com。