王小梅，王夢娜，陳曉雪，夏 瑾

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，400010）

應用品管圈降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率的實踐

王小梅，王夢娜，陳曉雪，夏 瑾

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，400010）

目的 探討品管圈活動在降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率中的應用效果。方法 于2014年11月至2015年5月開展以“降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率”為主題的品管圈活動，進行現(xiàn)況調查、要因分析、根據(jù)5W1H[What（主題）、Why（重要原因）、Who（負責人）、When（實施日期）、Where（地點）、How（對策擬定）]原則擬定對策，遵循PDCA[plan（計劃）、do（實施）、check（檢查）、action（處理）]程序實施對策。結果 外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率由活動前的13.0%（98/752）降至活動后的5.2%（38/727），護士相關理論考核成績[（94.95±3.05）分]與操作考核成績[（95.82±2.53）分]均高于活動前[分別為（80.53±3.87）、（86.16±3.78）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 品管圈活動應用于降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率效果顯著，減輕了患者痛苦，提高了患者滿意度，增強了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力及團隊協(xié)作能力。

導管，留置； 輸注，靜脈內； 品管圈； 外滲

品管圈（quality control circle，QCC）就是由相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具即品管手法，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題活動[1]。有研究表明，QCC活動是提高護士解決問題能力的有效方式[2]。采用外周靜脈留置針靜脈滴注可減少護士反復靜脈穿刺次數(shù)，既提高了護士工作效率，又減少了患者血管損傷及反復穿刺帶來的痛苦[3]，但由于各種因素影響可導致患者外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的發(fā)生，輕者造成患者局部肢體腫脹，引起疼痛；重者導致皮下組織壞死，甚至功能障礙，不僅給患者帶來痛苦，而且會延誤治療，同時增加了醫(yī)療費用。為降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率，本科2014年11月至2015年5月開展了以“愛心圈”為圈名、“降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率”為主題的QCC活動，并取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2014年9月（開展活動前）外周靜脈留置針靜脈滴注患者121例作為對照組，其中男54例，女67例；年齡22～83歲；膽囊結石32例，膽管結石28例，急性胰腺炎18例，門靜脈高壓癥12例，胰腺癌7例，膽管癌9例，肝癌15例。選取 2014年11月（開展活動后）外周靜脈留置針靜脈滴注患者121例作為觀察組，其中男58例，女63例；年齡20～81歲；膽囊結石36例，膽管結石29例，急性胰腺炎10例，門靜脈高壓癥11例，胰腺癌9例，膽管癌8例，肝癌18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 小組成員10人，包括輔導員1名；圈長1名，圈員9名，包括1名主管醫(yī)生。經圈員集思廣益和投票表決確定圈名為“愛心圈”。

1.2.2 確定主題 采用“頭腦風暴法”提出問題，根據(jù)上級政策、迫切性、可行性、圈能力等選題原則，采用5、3、1分評分標準，最后確立“降低外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率”為本次活動主題。

1.2.3 擬定活動計劃書 活動周期為6個月（24周），設定具體項目負責人及實施時間，繪制甘特圖。第1～10周：主題選定、計劃擬定、現(xiàn)況把握、目標設定、解析、對策擬定；第11～19周：實施與檢討；第20～24周：效果確認、標準化、查找不足之處與改進、成果發(fā)表。

1.2.4 現(xiàn)況把握 為搜集活動前靜脈滴注外滲數(shù)據(jù)，更好地把握現(xiàn)狀，自制了“外周靜脈留置針靜脈滴注外滲統(tǒng)計表”，由每班護士填寫該表，每周匯總。2014年9月1～30日本科121例使用留置針的患者共靜脈滴注752例次，發(fā)生靜脈滴注外滲98例次，得出現(xiàn)況靜脈滴注外滲發(fā)生率為13.0%（98/752），繪制了活動前柏拉圖，見圖1。根據(jù)二八定律，得出本次活動改善重點為將靜脈滴注外滲發(fā)生率降低80.6%。

圖1 活動前柏拉圖

1.2.5 設定目標 依據(jù)圈員工作年限和臨床工作能力，設定圈能力為70.0%。根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點和圈能力得出目標值[現(xiàn)況值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）]為靜脈滴注外滲發(fā)生率降至5.7%。

1.2.6 要因分析 全體圈員從人（護士、患者）、物、環(huán)、法等4個方面分析歸納外周靜脈留置針靜脈滴注外滲原因，并繪制因果圖（又稱魚骨圖），見圖2。針對魚骨圖要因，根據(jù)柏拉圖80/20原則確定患者認知程度低、護士專業(yè)知識不足、留置針敷貼固定不規(guī)范、疾病因素及藥物因素（由于肝膽外科的?？萍膊√攸c：術后患者及重癥急性胰腺炎等患者需要大量輸入液體包括高危藥物氯化鉀、氨基酸、脂肪乳，從而增加了發(fā)生靜脈滴注外滲的可能性）等作為本次活動改善重點。

圖2 留置針靜脈滴注外滲原因分析魚骨圖

1.2.7 對策擬定及實施

1.2.7.1 加強宣教，提高患者認知度 圈員們查閱大量文獻，結合科室實際情況，制作了外周靜脈留置針靜脈滴注預防外滲手冊，發(fā)放給每例留置了留置針的患者，使其做好自我保護，采取多種形式（講解、圖片、示范）對患者及家屬反復宣教預防外滲注意事項及重要性，使其積極配合，提高患者對留置針的認知程度，增強保護意識。

1.2.7.2 強化留置針規(guī)范化培訓，提高護士業(yè)務素質針對低年資護士及實習護士缺乏臨床經驗的現(xiàn)狀，科室組織每月學習1～2次留置針的相關理論知識及操作技能：（1）理論培訓，①留置針相關知識培訓，從留置針穿刺部位選擇，穿刺時注意事項、固定用具的選擇到留置針靜脈滴注外滲的表現(xiàn)、處理、并發(fā)癥等進行培訓，從而提高護士對留置針靜脈滴注的管理水平。②組織護士學習藥物知識，全科護士學習高危藥物知識，熟悉各種高危藥物的藥理作用及不良反應，學習高危藥物外滲原因、危險因素，輸入高危藥物的注意事項、外滲后處理方法等。對使用留置針輸入高危藥物的患者應經常巡視病房，確保留置針靜脈滴注通暢，同時觀察靜脈滴注部位有無紅、腫、疼痛等不良反應，及時處理。（2）技能培訓，①制定外周靜脈留置針敷貼規(guī)范固定流程即穿刺成功、完全待干皮膚、撕開敷貼、無張力持膜、對準穿刺點、導管塑形、撫平敷貼、撕除邊框時邊撕邊按、記錄時間、將記錄時間的梯形膠帶封閉敷貼近留置針針尾及延長管處[4]、將留置針延長管呈U型固定時使肝素帽置于導管前端位置[5]、采用高舉平臺法固定留置針延長管肝素帽的位置高于穿刺點[6]等，這樣能減少水霧聚集，降低敷貼粘貼不牢固引起靜脈滴注外滲，并能避免肝素帽下皮膚壓傷。將該流程納入科內留置針質量控制標準之一。②沖封管技巧，向低年資護士及護生示范留置針脈沖式正壓封管步驟：取出預充注射器，向上推動芯桿，釋放壓力；擰開螺旋帽，垂直向上排氣；將預充注射器與頭皮鋼針連接；進行脈沖式沖管，當液體剩余0.5～1.0 mL時邊推液邊用小夾子在盡量靠近穿刺點位置卡住延長管；邊推液邊拔針。對每名護士進行考核，考核不合格者進行補考，確保全員通過。

1.2.7.3 選擇合理的靜脈滴注途徑及穿刺工具 （1）加強醫(yī)護溝通，邀請1名主管醫(yī)生參與活動，有利于與醫(yī)生的交流、溝通，取得醫(yī)生的信任與支持，及時解決患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）置管需求。（2）在重癥急性胰腺炎患者中應用PICC，急性胰腺炎是由胰酶對胰腺的“自身消化”引起的一系列病理生理反應，病情復雜，其中重癥急性胰腺炎患者極易出現(xiàn)負氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環(huán)障礙和休克，所以，在發(fā)病初期患者每天需要補充大量液體（5～10 L）、電解質及營養(yǎng)物質[7]。重癥急性胰腺炎的主要治療方法為非手術治療，依靠氨基酸、脂肪乳等進行營養(yǎng)支持，應用生長抑素24 h持續(xù)泵入抑制胰腺外分泌（靜脈輸注壓力過大），使用蛋白酶抑制劑（烏司他丁、甲磺酸加貝脂等）抑制胰酶活性[8]，而輸入上述藥物能引起血漿pH值、滲透壓發(fā)生改變及血管壁損傷，從而使液體外滲的風險增加，同時由于靜脈滴注量大、靜脈滴注時間長、患者活動等原因均有可能導致留置針靜脈滴注外滲[9-10]。而PICC導管末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2 500 mL/min[11]，所以，使用PICC能降低刺激性藥物滲透壓及濃度，保護外周血管不受損傷。并且將PICC導管留置于上腔靜脈，避免了刺激性藥物對外周血管壁的直接損害，從而有效保護重癥急性胰腺炎患者的血管。因此，對科內護士進行重癥急性胰腺炎疾病知識及PICC知識培訓，以利于護士向患者講解穿刺PICC的目的及重要性，消除患者顧慮，盡早進行PICC穿刺，以減少刺激性、高滲性藥物通過留置針輸入對血管的刺激，降低留置針靜脈滴注外滲的發(fā)生，減輕患者痛苦，使患者能得到及時、有效治療，提高搶救成功率。（3）規(guī)范高滲性、刺激性藥物靜脈滴注流程，輸入刺激性大、滲透壓高的藥物時盡量選擇從中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）或PICC輸入，避免從外周靜脈留置針輸入。對不適宜穿刺CVC或PICC導管的患者，在應用留置針輸入高滲性、刺激性藥物前患者應簽署高滲性、刺激性藥物靜脈滴注知情同意書，選取手臂粗、直、血管彈性良好、血流豐富和無靜脈瓣的血管，避開關節(jié)處穿刺留置針，靜脈滴注前后進行沖管，防止液體外滲。

1.2.8 靜脈滴注外滲觀察指標 靜脈滴注外滲分為4級。Ⅰ級，皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴疼痛；Ⅱ級，皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑為2.5～15.0 cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴疼痛；Ⅲ級，皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑大于15.0cm，皮膚發(fā)涼，輕至中等程度疼痛；Ⅳ級，皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出、凹陷性水腫，皮膚變色，有淤傷腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15.0 cm，循環(huán)障礙，中等至重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體滲出。

1.2.9 評價指標 比較活動前后外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率及護士靜脈滴注外滲理論及操作考核成績。計算目標達標率，目標達標率=（活動后靜脈滴注外滲發(fā)生率-活動前靜脈滴注外滲發(fā)生率）/（目標值-活動前靜脈滴注外滲發(fā)生率）×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 活動前后外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率比較 活動后使用留置針患者121例，靜脈滴注727例次，發(fā)生靜脈滴注外滲38例次，靜脈滴注外滲發(fā)生率為5.2%，明顯低于活動前，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.0，P＜0.01），見表1。

表1 活動前后外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率比較

2.2 活動前后護士理論與操作考核成績比較 活動后護士理論與操作考核得分均得到提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 活動前后護士理論與操作考核成績比較（±s表，分）

表2 活動前后護士理論與操作考核成績比較（±s表，分）

注：-表示無此項。

時間活動前活動后n 理論成績 操作技能t P 86.16±3.78 95.82±2.53 16.74 <0.01 62 62 --80.53±3.87 94.95±3.05 23.02 <0.01

2.3 目標達標率 活動后靜脈滴注外滲發(fā)生率為5.2%，活動前為13.0%，目標值為5.7%，故目標達標率為106.8%。

2.4 小組成員能力 本次活動使小組成員的能力得到成長包括解決問題能力、責任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力等，增強了圈員主動參與管理的意識，強化了護士工作的責任感，提高了護士工作積極性，提升了護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，彼此共同幫助獲得提高，既充分發(fā)揮了圈員的創(chuàng)造性、主動性、積極性，同時提高了團隊凝聚力。

3 討 論

3.1 本次活動明顯降低了外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率 靜脈滴注外滲是靜脈滴注治療常見并發(fā)癥之一，輕則表現(xiàn)為皮膚腫脹，重則引起局部組織壞死，這不僅增加了患者痛苦，影響療效，還可造成醫(yī)患糾紛。靜脈滴注外滲已構成住院患者最常見的安全問題之一[12]。靜脈滴注外滲是由多種因素造成的，開展QCC活動經過要因分析，找出外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的原因，擬出對策，遵循PDCA[plan（計劃）、do（實施）、check（檢查）、action（處理）]循環(huán)實施與檢討，最終外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率由13.0%降至5.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.0，P＜0.01）。通過開展QCC活動外周靜脈留置針靜脈滴注外滲發(fā)生率明顯降低，減輕了患者痛苦，提高了患者滿意度，減少了護患糾紛。

3.2 提高了護理質量 護理質量管理不再以護士長為主，而是全員主動參與實施和改進，進一步完善護理質量管理體系和護理質量監(jiān)督與評價機制，有效控制外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的發(fā)生，QCC活動為患者提供了更加安全、高效的靜脈滴注對策，避免了外周靜脈留置針靜脈滴注外滲引起的痛苦和不良反應，提高了護理質量。

3.3 提高了護士綜合能力，增強了團隊凝聚力 QCC活動的宗旨為提高員工素質，激發(fā)員工積極性和創(chuàng)造性[13]。通過本次活動的開展，護士預防外周靜脈留置針靜脈滴注外滲的理論知識與操作水平均得到了提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。圈員們也從完全不了解到熟練掌握了QCC知識，其發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力得到提高，圈員的自身價值得到實現(xiàn)，圈員的成就感、自信心得到提升，團隊合作意識及凝聚力得到增強。

3.4 不足之處與改進 本次活動是以本科室靜脈滴注外滲為改善重點，為降低靜脈滴注外滲發(fā)生率而制定各項改善措施，取得了滿意效果。但在活動中也存在不少問題如統(tǒng)計表分類條目太大，反映的情況可能不太全面，未對所有對策制定標準化，這些都是在以后的活動中需要改進的。另外本次活動現(xiàn)況把握時科內使用留置針的重癥急性胰腺炎患者較多，所以改善前的外滲發(fā)生率偏高，因此，在以后的活動中遇到特殊情況時需要采取有效措施擴大樣本量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.066

B

1009-5519（2015）24-3838-04

2015-08-31）

王小梅（1967-），女，重慶江津人，副主任護師，碩士研究生導師，主要從事外科臨床護理工作；E-mail：3241966312@qq.com。