李明鑒，王國(guó)棟，謝海燕?。ê幽鲜≈芸谑朽惓强h第二人民醫(yī)院放射科，河南鄲城477150）

螺旋CT及低場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷肝門(mén)區(qū)膽管癌的應(yīng)用價(jià)值

李明鑒，王國(guó)棟，謝海燕（河南省周口市鄲城縣第二人民醫(yī)院放射科，河南鄲城477150）

目的：探討MSCT及MRI對(duì)肝門(mén)膽管癌（HCCA）的應(yīng)用價(jià)值．方法：分析鄲城縣第二人民醫(yī)院2009－02／2012－12經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝門(mén)部膽管癌30例，所有患者均行MSCT 及1．5TMRI檢查，評(píng)估不同檢查方法對(duì)HCCA可切除性的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性．結(jié)果：30例患者中有21例接受腫瘤全切術(shù)，9例患者接受膽腸吻合引流術(shù)或支架植入術(shù)治療．CT表現(xiàn)浸潤(rùn)型17例，結(jié)節(jié)型6例，乳突型7例，平掃表現(xiàn)膽管壁不規(guī)則增厚及狹窄，腫塊呈稍低密度．三期動(dòng)態(tài)掃描提示動(dòng)脈期及門(mén)脈期輕?中度強(qiáng)化，延遲期可見(jiàn)病灶呈漸變性強(qiáng)化過(guò)程．CT評(píng)估HCCA可切除性的敏感性76．2%（16／21），特異性55．6% （5／9），準(zhǔn)確度53．3%（16／30）；MRCP檢查提示27例患者出現(xiàn)肝內(nèi)膽管“軟藤樣”擴(kuò)張、肝門(mén)部膽管呈梗阻性改變．MRI評(píng)估HCCA可切除性的敏感性90．5%（19／21），特異性88．9% （8／9），準(zhǔn)確度63．3%（19／30）．結(jié)論：CT與MRI均是診斷肝門(mén)區(qū)膽管癌的常用且有效方法，MRI不僅可以進(jìn)行多序列多方位掃描，還能夠行MRCP成像，尤其對(duì)不同組織間的信號(hào)差異具有較高的敏感性，在診斷早期肝門(mén)區(qū)膽管癌以及進(jìn)行術(shù)前及預(yù)后評(píng)估方面具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值．

肝門(mén)膽管癌；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；磁共振成像

0　引言

肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA），又被稱(chēng)作高位膽管癌，指的是發(fā)生在肝總管、左右肝管及匯合部的惡性腫瘤．由于HCCA位置特殊且局部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床起病隱匿且缺乏特異性癥狀，在發(fā)病早期診斷較為困難，大多數(shù)患者在得到確診時(shí)已經(jīng)到了病程的中晚期，給治療帶來(lái)了極大困難［1］．我院近年來(lái)將CT和MRI引入到肝門(mén)部膽管癌的診斷和治療中并取得了良好的臨床效果．本研究對(duì)HC?CA患者的CT與低場(chǎng)強(qiáng)MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，評(píng)估不同影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，提高HCCA術(shù)前診斷及評(píng)估的準(zhǔn)確率．

1　資料和方法

1．1一般資料選取我院2009－02／2012－12經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診為肝門(mén)部膽管癌的30例患者．其中男25例，女5例；年齡45～83（平均62．4±4．5）歲．病程2周～半年（平均3．2±2．4）個(gè)月．患者表現(xiàn)為：無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚及鞏膜黃染伴皮膚瘙癢18例，畏寒發(fā)熱4例，右上腹脹痛伴包塊7例，乏力和納差1例．血清總膽紅素和直接膽紅素均不同程度升高，其中癌胚抗原升高17例，甲胎蛋白升高5例，乙肝病史21例．所有患者均行MSCT及1．5TMRI檢查．

1．2方法掃描儀采用美國(guó)GE Brightspeed 16排螺旋CT，檢查項(xiàng)目包括常規(guī)平掃及CTV，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250mA，螺距l(xiāng)，層厚2．5mm；所有病例平掃后行三期增強(qiáng)掃描，造影劑選用碘氟醇100 m L，高壓注射器團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注入，流率2．5～3．0mL／s注射完后，行動(dòng)脈期30 s、門(mén)脈期60 s、延遲期130 s掃描；其中5例延遲8 min．

MRI采用德國(guó)Siemens SymphonyPI．5T超導(dǎo)磁共振成像儀，序列選用（SE）T1WI（TR2635ms，TE23ms，T1850ms），橫軸位（FSE）T2WI（TEll2ms，TR9500ms，T12400ms），冠狀位用true．FISP＋fs序列；層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV240 mm×240 mm，矩陣256×320；T1w I軸位、矢狀位、冠狀位掃描成像及MRCP，原始圖像彩最大強(qiáng)度投影，以垂直體軸為中軸重建，10°間隔重建18幅不同角度平面投影．

1．3圖像分析及判斷標(biāo)準(zhǔn)所有病例的全部圖像存儲(chǔ)于PACS系統(tǒng)中，由兩名高年資影像診斷醫(yī)師共同閱讀并討論取得一致意見(jiàn)．術(shù)前評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：腫瘤位置和擴(kuò)散范圍，膽管及門(mén)靜脈受侵犯程度和肝葉萎縮程度，附近淋巴結(jié)、肝內(nèi)、腹膜及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況．術(shù)前評(píng)估參照Burke等［2］的標(biāo)準(zhǔn)并加以改良，除去因全身因素患者不能耐受手術(shù)外，合并以下指標(biāo)之一者予以排除：①受累的二級(jí)膽管遠(yuǎn)端距肝門(mén)大于2 cm；②門(mén)靜脈主干受侵犯長(zhǎng)度大于2 cm；③一側(cè)肝葉萎縮并且伴有對(duì)側(cè)血管受侵；④一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)二級(jí)膽管受侵；⑤一側(cè)二級(jí)膽管和對(duì)側(cè)血管受侵；⑥腹腔、門(mén)腔間息或腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移；⑦遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移．

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS19．0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2　結(jié)果

所有患者中21例接受腫瘤全切術(shù)，9例接受膽腸吻合引流術(shù)或支架植入術(shù)．CT表現(xiàn)浸潤(rùn)型17例，結(jié)節(jié)型6例，乳突型7例，平掃表現(xiàn)膽管壁不規(guī)則增厚及狹窄，腫塊呈稍低密度．增強(qiáng)掃描：三期動(dòng)態(tài)掃描，動(dòng)脈期及門(mén)脈期輕?中度強(qiáng)化，延遲期病灶呈漸變性強(qiáng)化．CT評(píng)估HCCA可切除性的敏感性76．2% （16／21），特異性55．6%（5／9），準(zhǔn)確度53．3%（16／30）（表1）．

表1　CT評(píng)價(jià)可切除與手術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較　　（n）

MRI主要表現(xiàn)：MRCP檢查提示27例顯示肝內(nèi)膽管呈“軟藤樣”擴(kuò)張、肝門(mén)部膽管梗阻改變，腔內(nèi)充盈缺損4例，突然中斷8例，梗阻端表現(xiàn)為錐狀狹窄9例，17例行增強(qiáng)掃描均顯示肝門(mén)區(qū)軟組織腫塊，其中9例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描見(jiàn)動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期、延遲期強(qiáng)化程度增加，呈高信號(hào)改變．MRI評(píng)估HCCA可切除性的敏感性90．5%（19／21），特異性88．9% （8／9），準(zhǔn)確度63．3%（19／30）（表2）．

3　討論

HCCA為膽管系統(tǒng)的上皮性腫瘤，按照腫瘤生長(zhǎng)的方式分為浸潤(rùn)性、管內(nèi)型和外生型，其中以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)最為常見(jiàn)；影像學(xué)常表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)域的腫塊結(jié)節(jié)以及官腔狹窄，其中阻塞黃疸型表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸，嚴(yán)重時(shí)伴有皮膚瘙癢，此型易被誤診為黃疸型肝炎［3］．本研究認(rèn)為MRI對(duì)于匯管區(qū)的軟組織及肝臟實(shí)質(zhì)的顯示更為清晰準(zhǔn)確，可以全方位的顯示肝管內(nèi)變化，清晰顯示病灶與周?chē)M織的關(guān)系，但是對(duì)于腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況不如CT顯示清晰．

表2　MRI／MRCP評(píng)價(jià)可切除與手術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果比較　　（n）

綜上所述，CT與MRI均是診斷肝門(mén)區(qū)膽管癌的常用且有效方法，MRI不僅可進(jìn)行多序列多方位掃描，還能夠行MRCP成像，尤其對(duì)不同組織間的信號(hào)差異具有較高的敏感性，在診斷早期肝門(mén)區(qū)膽管癌以及進(jìn)行術(shù)前及預(yù)后評(píng)估方面具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值．

［1］陳汝福，鄒生泉．肝門(mén)部膽管癌基礎(chǔ)與臨床研究現(xiàn)狀［J］．肝膽外科雜志，2000，8（4）：311－320．

［2］Burke EC，Jarnagin WR，Hochwald SN，et al．Hilar Cholangiocarcino?ma：patterns of spread，the importance of hepatic resection for curative operation，and a presurgical clinical staging system［J］．Ann Surg，1998，228（3）：385－394．

［3］徐峰，李光．肝門(mén)區(qū)膽管癌的MRI診斷與術(shù)前評(píng)估價(jià)值［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33（10）：1180－1183．

R735．8

A

2095?6894（2015）08?062?02

2015－05－03；接受日期：2015－05－13

李明鑒．本科，副主任醫(yī)師．研究方向：放射診斷．Tel：0394?3206087E?mail：lm j20082008＠126．com