楊萌

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后疼痛；護理管理

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A

術(shù)后疼痛（postoperative pain） 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛[1]，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。盡管疼痛管理手段不斷更新、改進，但術(shù)后患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率仍為43.9%[2]，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的原因是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后疼痛護理的規(guī)范化管理是主要原因。筆者就術(shù)后疼痛護理管理綜述如下。

1 術(shù)后疼痛護理管理的現(xiàn)狀

國內(nèi)目前術(shù)后疼痛管理分三種模式，第一種是傳統(tǒng)的以管床醫(yī)生為主體，護士處于被動地位的管理模式；第二種是建立無痛病房模式；第三種是多學(xué)科合作建立急性疼痛服務(wù)小組（Acute Pain Service，APS），充分發(fā)揮床邊護士主觀能動性的術(shù)后疼痛管理模式。疼痛護理管理在國內(nèi)的發(fā)展處于起始階段[3]，以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科急性疼痛服務(wù)小組是處理患者疼痛的有效方式[4]，但因我國缺乏疼痛專科護士，故急性疼痛服務(wù)小組雖然在少數(shù)醫(yī)院取得了明顯的效果[2]，但仍難以推廣。研究發(fā)現(xiàn)，使用無線遠程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)結(jié)合APS[5]進行個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，采用美國疼痛學(xué)會推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系[2]對APS進行質(zhì)量管理也能提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。這些研究成果都是國內(nèi)學(xué)者借鑒國際先進經(jīng)驗，結(jié)合國人實際，進行有益的探索。

2 臨床疼痛護理管理的實踐

對疼痛患者實施全面、規(guī)范的疼痛護理管理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。2011年出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》將“疼痛治療管理與持續(xù)改進”列入評審標準，這與國際醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（Joint Commission International，JCI）對醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量的評審標準做出的規(guī)定是一致的，疼痛控制的最終目標是疼痛的完全緩解。但在臨床工作中，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的患者仍高達43.9%[2]。2010年廣東省疼痛學(xué)會急性疼痛學(xué)分會的一項術(shù)后疼痛的調(diào)查顯示，根據(jù)手術(shù)部位的不同，術(shù)后第一天靜息時中重度疼痛的發(fā)生率為11%～42%，活動時為34%～72%；術(shù)后第二天靜息時中重度疼痛的發(fā)生率為5%～8%，活動時為17%～51%，以上數(shù)據(jù)均提示手術(shù)后患者的疼痛未得到有效控制。為何疼痛治療技術(shù)和醫(yī)藥水平不斷提高，疼痛控制仍不理想，由此各醫(yī)院意識到建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式才能有效地控制術(shù)后疼痛程度。

3 術(shù)后疼痛護理管理影響因素

在患者的疼痛管理過程中，醫(yī)生、護士、患者及醫(yī)療體制和制度都是實現(xiàn)有效疼痛管理的重要因素[6]，醫(yī)生負責疼痛治療方案的制定，護士對疼痛進行評估和止痛措施的落實，患者及家屬配合醫(yī)護人員，保證止痛措施落實并及時向醫(yī)護人員反饋止痛效果。因此醫(yī)生、護士、患者及家屬都有可能成為疼痛管理的影響因素。

3.1 護士 ①缺乏主動疼痛管理意識。臨床工作中護士與患者的接觸時間最長，因此護士的主動管理意識存在與否影響著疼痛管理質(zhì)量。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的疼痛主訴只有57%的護理人員去關(guān)注，而一直重視患者術(shù)后疼痛的主訴僅有25%[7]。進行藥物鎮(zhèn)痛時，護士對鎮(zhèn)痛藥物的危害性尤其是成癮性會錯誤地夸大。實施非藥物性鎮(zhèn)痛措施，又擔憂方法的安全性。而目前無規(guī)范疼痛護理管理標準也是原因之一。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、全面地開展疼痛知識繼續(xù)教育項目能轉(zhuǎn)變護士對疼痛處置的態(tài)度， 故針對性培訓(xùn)是改善護士對疼痛治療態(tài)度的關(guān)鍵因素，是提高疼痛護理質(zhì)量的有效措施。②疼痛護理知識不足。在日常的疼痛管理工作中，護士與患者接觸最密切，因此護士的疼痛知識、技術(shù)水平直接影響著疼痛控制的效果。但臨床護士對疼痛知識掌握情況卻不盡人意，對美國急診護士進行KASRP（knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP） 問卷的調(diào)查，回答正確率為76%[9]；中國護士僅為40.1%～57.72%[8]。國內(nèi)有81.3%的醫(yī)務(wù)人員從未接受過疼痛管理培訓(xùn)或繼續(xù)教育[4]，外科護士中僅有41.2% 參加過疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)[10]。以上數(shù)據(jù)說明我國護士疼痛知識與發(fā)達國家差距較大，疼痛知識仍比較匱乏。護士疼痛知識不足的原因首先是缺乏系統(tǒng)、全面及深入的疼痛知識培訓(xùn)，系統(tǒng)培訓(xùn)能有效提高護士疼痛知識水平和護士對患者疼痛的管理能力[8，11]。培訓(xùn)的內(nèi)容根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會（IASP）護理疼痛課程大綱要求，包括疼痛生理病理機制、疼痛評估、疼痛治療（藥物和非藥物治療）以及特殊類型的疼痛等知識。在系統(tǒng)、全面地培訓(xùn)疼痛理論知識后，通過臨床實踐引入理論指導(dǎo)，如以疼痛資源護士為媒介的在職護士疼痛培訓(xùn)在國內(nèi)外均取得了較好的效果[12～13]。護士獲取疼痛相關(guān)知識的主要途徑是臨床實踐、査房、專業(yè)知識講座、專業(yè)書籍等[14]，而此類資源恰恰是目前臨床所欠缺的。其次是臨床普遍缺乏疼痛護理領(lǐng)域?qū)＜襕15]，而疼痛專科專職護士恰好能彌補這一不足。最后是護士缺乏持續(xù)、有指導(dǎo)作用、最新的疼痛學(xué)習資源，國內(nèi)此類報道也較少見，而持續(xù)資源的提供是使臨床護士的疼痛知識明顯提高，疼痛護理質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的有效措施。③疼痛評估不準確、不全面、缺乏常規(guī)性。疼痛評估是術(shù)后疼痛控制的關(guān)鍵，術(shù)后疼痛評估的質(zhì)量決定著疼痛管理質(zhì)量[16]。目前國內(nèi)尚無規(guī)范統(tǒng)一的疼痛評估標準，這可能是造成護士評估不準確的主要原因。在臨床實踐中大部分護士都認為患者高估自己的疼痛[17]。一直堅持系統(tǒng)化、常規(guī)化疼痛評估的護士只有8.53%[10]，一項對術(shù)后5天內(nèi)患者疼痛情況跟蹤調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度≤4分時[2]，對患者的功能活動以及情緒的影響較小，有利于術(shù)后康復(fù)，術(shù)后疼痛評估不僅僅評估患者靜息痛（休息時的疼痛），還要評估患者咳嗽、深呼吸、功能活動時的疼痛程度，因為只有患者在功能狀態(tài)時疼痛控制≤4分[2]，患者才會配合進行術(shù)后各項功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而護士如果低估患者疼痛、忽略了對患者相關(guān)障礙因素的評估，就會阻礙疼痛的有效管理。一項臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[10]，外科護士中僅有41.2%參加過疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)，總是應(yīng)用系統(tǒng)化疼痛評估的護士僅為8.53%，29.1%的護士從未評估患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）使用情況，29.1%的護士從未意識到要接受患者的疼痛主訴，所以對護士的培訓(xùn)必須注重疼痛護理實踐效果，如采用臨床護理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式[12]，提高疼痛評估的全面性、準確性，保證鎮(zhèn)痛措施的落實，從而不斷提高疼痛管理質(zhì)量。endprint