沈榮榮 楊鑫 李櫻青 王浩杰

臨床研究論著

McGrath-5型視頻喉鏡與直接喉鏡用于雙腔支氣管插管的比較

沈榮榮 楊鑫 李櫻青 王浩杰

目的探討McGrath-5型視頻喉鏡在雙腔導管氣管插管的臨床應用效果。方法選擇擇期在全身麻醉下行胸科手術患者80例，采用隨機數字表法，將其隨機分為2組：McGrath-5型視頻喉鏡組(A組，n=40)和Macintosh喉鏡組(B組，n=40)。常規(guī)誘導后分別用2種喉鏡引導經口插管，對2組患者一次插管成功率、插管總時間、聲門暴露級別、插管并發(fā)癥發(fā)生情況和血流動力學指標[誘導前(T0)、誘導后2 min(T1)、置入喉鏡顯露聲門時(T2)、導管進入聲門即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后3 min(T5) 各時間點記錄患者收縮壓、舒張壓及心率的變化]進行分析。結果A組患者一次插管成功率、暴露滿意度均明顯高于B組(P均<0.05)，插管總時間明顯短于B組(P<0.05)；2組患者T1、T4、T5時點的收縮壓、舒張壓和心率較T0時點均明顯降低(P均<0.05)，A組患者T2時點收縮壓、舒張壓和心率均明顯低于B組(P均<0.05)。結論與Macintosh喉鏡相比，McGrath-5型視頻喉鏡引導經口雙腔導管插管明顯改善聲門顯露情況，提高一次插管成功率，縮短插管總時間，適合臨床應用。

McGrath-5視頻喉鏡；雙腔導管； 插管法；氣管內

雙腔支氣管導管廣泛應用于胸外科手術中，可根據病情需要對兩側肺行不同方式通氣，臨床意義重大。但因其導管粗大、特殊的曲度及形狀等客觀因素，較單腔導管插管困難，且容易損傷咽喉部及氣管等組織。臨床常用的直接喉鏡輔助經口雙腔管插管時對聲門暴露要求更高，對咽喉部壓迫力量更重，導致插管前的應激反應更強，血流動力學波動更大。有研究報道，采用視頻喉鏡進行氣管插管可降低操作難度且減輕氣道刺激[1-2]。本研究旨在比較McGrath-5型視頻喉鏡和Macintosh喉鏡(直接喉鏡)分別應用于雙腔支氣管插管臨床效果的差異，現將結果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇本院2014年1月至2014年12月需行雙腔支氣管插管麻醉的擇期胸外科手術患者80例，男45例，女35例，年齡 (53±8)歲；身高(168±7)cm；體質量 (61±9) kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級。其中肺癌62例，氣胸13例，縱隔腫瘤5例。排除張口度<3 cm、甲頦間距<6 cm、上呼吸道損傷、氣道異物、既往明確困難插管史及麻醉藥物過敏史患者。按隨機數字表法分為McGrath-5型視頻喉鏡組(A組)和Macintosh直接喉鏡組(B組)，每組40例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.麻醉方法

2組擇期胸外科手術患者均未予術前用藥。入手術室后建立肘前靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液6 ml/(kg·h)。連接Philip監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率，利多卡因局麻下穿刺橈動脈后連接一次性壓力傳感器(美國愛德華醫(yī)療器械有限公司)連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)，開放右側頸內靜脈連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。生命體征穩(wěn)定5 min后的測量值作為誘導前的基礎值(T0)。麻醉誘導：順序靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，面罩手控加壓供氧3 min后分別用McGrath-5型視頻喉鏡(英國Aircraft醫(yī)療公司)和Macintosh喉鏡(英國Timesco醫(yī)療公司)經口行雙腔管插管并觀察Cormack-Lehane分級[3]。分級標準：Ⅰ級為聲門完全暴露，可見聲門前后聯合；Ⅱ級為只見聲門后聯合；Ⅲ級為只顯示會厭；Ⅳ級為只顯示軟腭，聲門和會厭均無法顯示。術中用異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注， 間斷靜脈注射舒芬太尼 5 μg/次和順式阿曲庫銨2 mg/次維持麻醉。

2.插管方法

2組擇期胸外科手術患者均使用英國Smiths醫(yī)療公司生產的雙腔支氣管導管，左肺手術選擇右側管，其余使用左側管。均涂上石蠟油潤滑備用，男性 37F，女性 35F。所有氣管插管均由高年資、經驗豐富、并能熟練使用視頻喉鏡的同一位麻醉醫(yī)師操作。A 組使用McGrath-5型視頻喉鏡，操作者位于患者頭頂部，助手站立于患者左側，患者頭部處于自然位置。操作者用右手張開患者的口腔，同時左手將McGrath-5型視頻喉鏡的鏡片插入口腔， 使鏡片沿正常的口咽部彎曲向下滑動進入咽部，在液晶顯示器上依次可見懸雍垂、會厭、聲門。將帶有插管芯、前端塑形的雙腔支氣管導管從鏡片右側插入口腔。觀察顯示器視野，將氣管導管前端插過聲門，根據左、右支的不同轉動雙腔管導管使導管頭端繼續(xù)向下同時由助手拔除導管管芯而送入正確支氣管，然后推出喉鏡，完成插管。B組選用Macintosh 喉鏡插管，按傳統(tǒng)方法暴露聲門結構，插管方法同A組，將雙腔管送入相應支氣管。兩者患者通過聽診和監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，輔用纖維支氣管鏡確定導管位置。連接麻醉機控制通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。

三、觀察指標

插管總時間：記錄喉鏡進入口腔到完成氣管插管的時間；觀察Cormack-Lehane分級并計算聲門暴露滿意率(Ⅰ+Ⅱ)/(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ)；一次插管成功率；血流動力學指標：誘導前(T0)、誘導后2 min(T1)、置入喉鏡顯露聲門時(T2)、導管進入聲門即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后3 min(T5)各時間點記錄患者收縮壓、舒張壓和心率的變化；插管并發(fā)癥如口腔黏膜損傷、牙齒、牙齦損傷、咽痛和聲嘶等發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、McGrath-5型視頻喉鏡組和Maci-ntosh喉鏡組一般資料比較

2組擇期胸外科手術患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 McGrath-5型視頻喉鏡組和Macintosh喉鏡組患者一般資料比較

二、McGrath-5型視頻喉鏡組和Macintosh喉鏡組氣管插管情況比較

A組患者一次氣管插管成功率、暴露滿意度均明顯高于B組，插管總時間明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。

三、2組擇期胸外科手術患者各時段血流動力學指標的比較

2組擇期胸外科手術患者T1、T4、T5時點的收縮壓、舒張壓和心率較T0時點均明顯降低(P均<0.05)，A組患者T2時點各指標降至最低(P<0.05)，T3時點升高后逐漸恢復至正常水平。A組患者T2時點收縮壓、舒張壓和心率均明顯低于B組(P均<0.05)，其余時點2組患者血流動力學指標的比較均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，詳見表3。

表2 McGrath-5型視頻喉鏡組和Macintosh喉鏡組氣管插管情況比較

表3 McGrath-5型視頻喉鏡組和Macintosh喉鏡組各時段血流動力學指標的比較

注：與B組比較，aP<0.05；與T0時點比較，bP<0.05；1 mm Hg=1.33 kPa

四、McGrath-5型視頻喉鏡組和Macintosh喉鏡組氣管插管并發(fā)癥比較

A組患者口腔黏膜損傷2例，B組口腔黏膜損傷4例、牙齦損傷2例，2組患者均未發(fā)生舌體損傷和聲嘶，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.25，P=0.26)。

討 論

氣道管理是開展臨床麻醉工作的一項基本操作技能，術中往往選擇氣管內插管以保證氣道開放，順利完成氣管內插管需要可靠的插管工具[4]。傳統(tǒng)的Macintosh喉鏡要求患者頭部盡量后仰，努力使口、咽、喉3軸線重疊，直視下行氣管內插管，上提鏡片對口腔咽喉部刺激加重，導致交感神經系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，進而引發(fā)心率加快、血壓升高等并發(fā)癥，困難插管患者可誘發(fā)心肌缺血和致命的心律失常[5]。雙腔支氣管導管較單腔管管徑更粗、曲度特定、操作復雜，對咽喉部刺激更甚，風險更大，對插管工具要求更高。隨著科技進步，為了更好的滿足臨床需要，插管技術的電子化和視頻化是趨勢之一[6]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會《困難氣道處理指南(2013版)》已將視頻輔助喉鏡作為初始插管方法列為困難氣道插管管理策略[7]。

McGrath-5型視頻喉鏡是英國Aircraft醫(yī)療設備公司研發(fā)的一種全便攜式視頻喉鏡，操作簡單；提供一次性鏡片(110 mm×12 mm×15 mm)避免交叉感染，鏡片前端彎曲角度較大，更貼近咽喉部解剖曲線，極易在不用任何鏡柄上提力作用下完全暴露聲門結構，“全方位” 咽喉部實時圖像通過鏡柄前端可隨意轉動的1.7寸液晶顯示屏呈現，理論上可降低插管難度，縮短插管時間，提高一次插管成功率，更適合肥胖、張口度偏小、甲頦距離偏短的患者；該喉鏡只需一節(jié)普通AA電池供電，實現自我照明；同時具有3個調節(jié)長度，適用于5歲以上的兒童及成人[8]。

McGrath-5型視頻喉鏡輔助雙腔支氣管導管插管過程中，有時因鏡片較傳統(tǒng)喉鏡片厚，占據口內一定空間，需兼顧聲門暴露和插管并發(fā)癥。導管前端有時跟聲門口形成“夾角”致插管困難，可將雙腔支氣管導管前端充分潤滑后微微上翹，與視頻喉鏡片弧度一致，避免再次插管。熟練掌握McGrath-5型視頻喉鏡的使用方法，在氣管插管前保持一次性喉鏡內部前端干燥，避免光線折射影響視野，用PVP棉簽棒充分濕潤一次性喉鏡外部前端光源發(fā)射口，避免口內分泌物造成實時圖像模糊，影響聲門暴露。

傳統(tǒng)的直接喉鏡由于視野窄，鏡片的彎曲角度不充分貼近咽喉部的解剖曲線，尤其是在肥胖、頸椎活動度差等困難插管因素作用下，存在暴露聲門不充分的固有缺點，在雙腔支氣管插管中更加明顯。本研究中，A組患者聲門暴露滿意度明顯高于B組，說明McGrath-5型視頻喉鏡可降低患者Cormack-Lehane分級、從而降低了插管難度，減少插管風險。本研究中，A組患者氣管插管總時間較短、一次插管成功率較高，說明McGrath-5型視頻喉鏡獨特的桿型設計對導管粗細、導管彎曲角度、患者張口度等依賴性較低，充分體現了視頻插管工具的優(yōu)越性。同時在置入喉鏡顯露聲門時B組血流動力學各指標明顯高于A組，說明McGrath-5型視頻喉鏡較傳統(tǒng)喉鏡對咽喉部壓迫力量較小，應激反應較輕，主要是McGrath-5型視頻喉鏡的特殊鏡片和成像系統(tǒng)設計，在暴露聲門結構時不需向后傾斜鏡片，避免頸椎過度后仰，減少環(huán)狀軟骨按壓，降低上頜中切牙壓力[9]。因此使用McGrath-5型視頻喉鏡進行雙腔支氣管插管能在一定程度上減輕患者的應激反應，使插管過程更為平穩(wěn)順利。2組患者插管并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，主要原因是患者選擇上已排除張口度<3 cm、甲頦間距<6 cm、上呼吸道損傷、氣道異物、既往明確困難插管史者，降低了傳統(tǒng)喉鏡插管的并發(fā)癥。

綜上所述，McGrath-5型視頻喉鏡輔助雙腔支氣管插管能夠改善聲門暴露率，提高插管成功率，降低患者的應激反應，可安全應用于臨床工作中，尤其適合于并發(fā)心血管疾病及困難氣道患者。

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Comparisonofdouble-lumentubeintubationeffectbetweenMcGrath-5video-laryngoscopeanddirectlaryngoscope

ShenRongrong,YangXin,LiYingqing,WangHaojie.

DepartmentofAnesthesiology,YuyaoPeople’sHospital,Yuyao315400,China

,ShenRongrong,E-mail:664728644@qq.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of double-lumen tube intubation between McGrath-5 video-laryngoscope and Macintosh laryngoscope.MethodsEighty patients scheduled for elective thoracic surgery under general anesthesia were divided into two groups using random number table method: McGrath-5 video-laryngoscope (group A,n=40) and Macintosh laryngoscope groups (group B,n=40). All patients were intubated by two laryngoscopes correspondingly after conventional induction. The success rate of the first intubation, total intubation time, grading of glottic exposure, the incidence of intubation complications and hemodynamic parameters (The changes in systolic and diastolic pressure and heart rate) were recorded before induction (T0), 2 min after induction (T1), glottic exposure upon laryngoscope insertion (T2), immediately after intubation (T3), 1 min (T4) and 3 min (T5) after intubation.ResultsThe success rate of the first intubation and the satisfaction rate of glottic exposure in group A were significantly higher than those in group B (bothP<0.05). Furthermore, the total intubation time in group A was significantly shorter than that in group B (P<0.05). The systolic and diastolic pressure and heart rate at T1, T4and T5were dramatically reduced compared with those measured at T0in both groups (allP<0.05). The systolic and diastolic pressure and heart rate at T2in group A were considerably lower than those in group B (allP<0.05).ConclusionsCompared with the Macintosh laryngoscope, double-lumen tube intubation by McGrath-5 video-laryngoscope can significantly improve glottic exposure, enhance the success rate of the first intubation and shorten the total intubation time, which deserves widespread application in clinical practice.

McGrath-5 video-laryngoscope; Double-lumen tube; Intubation; Intratracheal

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.011

315400 余姚，浙江余姚市人民醫(yī)院麻醉科

，沈榮榮，E-mail:664728644@qq.com

2015-03-06) (本文編輯：楊江瑜)