芮秋琴 施長春

述 評(píng)

兒童及青少年代謝綜合征的健康管理

芮秋琴 施長春

近年來，代謝綜合征(MS)在兒童及青少年中的發(fā)病率不斷攀升，MS患兒伴有各種代謝異常包括糖耐量異常、脂代謝異常、高血壓等，使其生長發(fā)育及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。研究顯示，兒童及青少年期的MS與成年后的代謝異常密切相關(guān)。該文主要針對兒童及青少年MS的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)、健康管理概念及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行介紹，并對兒童及青少年MS健康管理的未來進(jìn)行了展望。

代謝綜合征；肥胖；健康管理；兒童；青少年

代謝綜合征(MS)是指多種代謝異常在同一個(gè)體聚集的病理狀態(tài),其各組分和肥胖顯著相關(guān)[1-2]。MS患者胰島素抵抗、高胰島素血癥、空腹血糖受損發(fā)生率高[3]。有研究顯示，MS會(huì)顯著增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、心血管疾病致死風(fēng)險(xiǎn)、總死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著人民生活水平的日益提高，由營養(yǎng)過剩導(dǎo)致的兒童及青少年肥胖的發(fā)病率快速增長,其MS發(fā)病率也隨之增高，這嚴(yán)重危害了兒童及青少年的身心健康，已成為日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，不容忽視。

一、MS的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1988年，美國Reaven首先提出了X綜合征 (Syndrome X )的概念，指在同一個(gè)體身上發(fā)生葡萄糖耐受不良、高胰島素血癥、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)升高、HDL-C降低、高血壓等一系列代謝異常，并指出這些代謝異常均繼發(fā)于胰島素抵抗之后[5]。1998年WHO專家組正式提出了MS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，此后，許多國家地區(qū)均對此定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，但有關(guān)兒童及青少年MS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的提出則較晚。

1.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)有關(guān)兒童及青少年的MS標(biāo)準(zhǔn)

2007年，IDF在2005年成人MS全球標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提出了針對兒童及青少年的首個(gè)MS全球統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(MS-IDF 2007)，根據(jù)年齡，6歲以下兒童被排除在定義外。6～10歲不建議診斷MS。6～10歲肥胖，腰圍≥P90，建議減肥；有MS、2型糖尿病等家族史者建議采取干預(yù)措施；10～16歲肥胖，腰圍≥P90，且同時(shí)至少具備下列2項(xiàng)為MS：①空腹血糖≥5.6 mmol/L或已是2型糖尿??；②收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥85 mm Hg；③HDL-C<1.03 mmol/L；④甘油三酯≥1.70 mmol/L。16歲以上者的標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)MS的標(biāo)準(zhǔn)

2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組、心血管學(xué)組以及兒童保健學(xué)組以MS-IDF 2007為導(dǎo)向，并參考美國兒科學(xué)會(huì)的指標(biāo)，共同提出了MS-CHN 2012標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)年齡，小于10歲年齡段兒童不宜診斷MS。年齡等于或大于10歲，腰圍≥P90，并同時(shí)具備至少下列2項(xiàng)者為MS：①高血糖，包括空腹血糖受損(IFG)、空腹血糖≥5.6 mmol/L或糖耐量受損(IGT)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥7.8 mmol/L，但<11.1 mmol/L；或有2型糖尿病。②高血壓，包括收縮壓≥P95或舒張壓≥P95。③HDL-C<1.03 mmol/L或高非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)≥3.76 mmol/L。④甘油三酯≥1.47 mmol/L。

3.兩種定義和標(biāo)準(zhǔn)的對比

以上兩種關(guān)于兒童及青少年MS的定義和標(biāo)準(zhǔn)均把腰圍作為先決條件，強(qiáng)調(diào)了中心性肥胖的重要性，但指標(biāo)切點(diǎn)不同，結(jié)果也存在差異。陳聯(lián)軍等[7]對93例10～16歲肥胖兒童及青少年的住院資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩種定義診斷MS的一致性較好，對各組分異常率的診斷一致性由高到低依次為中心性肥胖、高甘油三酯血癥、高血糖、膽固醇代謝異常、高血壓，而MS-CHN 2012對高血壓、高血糖、高non-HDL-C血癥的敏感度較高，能較早發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和早期血管病變。

4.其他定義和標(biāo)準(zhǔn)

除MS-IDF 2007和MS-CHN 2012外，國際上尚有幾十種有關(guān)MS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，Cook標(biāo)準(zhǔn)是其中之一，Cook在對美國第3次國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANESⅢ，1988～1994年)中12～19歲的兒童及青少年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，參照成人定義及美國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)、美國國家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)兒童血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)等，制定了該定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。Cook認(rèn)為至少具備以下3項(xiàng)指標(biāo)方可診斷為MS：①腹型肥胖(腰圍≥P90)；②高血壓(血壓≥P90)；③ HDL-C≤1.03 mmol/L；④甘油三酯≥1.24 mmol/L；⑤空腹血糖升高，此定義和標(biāo)準(zhǔn)多次被國內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用，可見它的信度和效度較高。

二、健康管理的概念及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

1.健康管理概念

早在2 000多年前，我國《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“圣人不治已病治未病”，這是我國健康管理的萌芽?，F(xiàn)代的健康管理是一個(gè)外來詞，最初的直譯為健康保持，引申含義為帶有綜合管理模式的醫(yī)療服務(wù)解決方案，后加入中國管理學(xué)特色詞匯，被翻譯為健康管理[9]。 廣義的健康管理包括疾病預(yù)防、臨床診療、康復(fù)保健等應(yīng)用醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面[10]?！督】倒芾韼煛放嘤?xùn)教材中的相關(guān)定義是：“健康管理是對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行監(jiān)測、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全面過程?！苯】倒芾砥毡楸徽J(rèn)為是一個(gè)健康檢測、評(píng)估和干預(yù)的過程，從而達(dá)到保持健康的目的。

2.國外發(fā)展現(xiàn)狀

美國是最早實(shí)行健康管理的國家，1929年洛杉磯成立了健康維護(hù)組織(HMO)，1971年尼克松總統(tǒng)為HMO立法。美國的健康管理是以群體為主體的服務(wù)，有醫(yī)療保障系統(tǒng)的依托與支持，實(shí)施是從政府到社區(qū)，從醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康管理組織到雇主、員工，從患者到醫(yī)務(wù)人員，人人參與健康管理[11]。日本健康管理開始于1959年，最早是于八千穗村建立了人手一本的健康手冊，并定期隨訪，這一舉措使全村的衛(wèi)生狀況、居民的健康水平得到明顯改善。20世紀(jì)80年代后，日本的健康管理已經(jīng)穩(wěn)步發(fā)展，政府頒布了健康管理法規(guī)，政府與民間組織聯(lián)合對全民進(jìn)行健康管理[12]。在日本，健康管理的內(nèi)容包括健康調(diào)查、健康體檢、體檢后評(píng)估(包括個(gè)體評(píng)估和群體評(píng)估)和幫助、健康增進(jìn)活動(dòng)、健康教育[13]。日本的平均壽命位居全球第一，這與健康管理密切相關(guān)。

3.國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

健康管理在中國的發(fā)展只有十幾年，但是發(fā)展比較迅速。2001年國內(nèi)第1家健康管理公司注冊；2005年，健康管理師職業(yè)被列入職業(yè)目錄；此后中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立健康管理學(xué)分會(huì)；《中華健康管理學(xué)雜志》也于2007年創(chuàng)刊發(fā)行； 2011年，杭州師范大學(xué)成立了國內(nèi)首家健康管理學(xué)院。然而，中國健康管理的水平與國外依然相距甚遠(yuǎn)，政府扶持力度不夠，理論研究相對落后，從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，民眾健康觀念薄弱等制約了健康管理前進(jìn)的腳步。目前，健康管理主要依賴于以下從業(yè)機(jī)構(gòu)：①綜合性醫(yī)院的體檢中心(健康管理中心)；②健康管理公司，多為體檢公司；③社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不盡相同，主要提供體檢、慢性疾病的管理等，效果也不能立竿見影，大部分民眾對健康管理持懷疑態(tài)度。

三、兒童及青少年MS的健康管理現(xiàn)狀

MS是一種慢性非傳染性疾病，MS患者需要接受長期監(jiān)測與定期檢測，需要專業(yè)的健康指導(dǎo)與行為干預(yù)，這就有賴于健康管理以真正達(dá)到“未病先防、既病防變”。

1.兒童及青少年MS的監(jiān)測與評(píng)估手段

1.1人體參數(shù)的監(jiān)測與評(píng)估手段

目前用于監(jiān)測兒童及青少年MS的常用指標(biāo)為身高、體質(zhì)量、 腰圍、血壓。受試者清晨空腹脫鞋，著單衣，測定身高、體質(zhì)量、腰圍；并采用立式水銀柱血壓計(jì)，測量右上臂肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測2次取平均值；BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，腰高比=腰圍(cm)/身高(cm)。將所測量的參數(shù)與正常值進(jìn)行比較。

1.2生化指標(biāo)的監(jiān)測與評(píng)估手段

兒童及青少年MS的發(fā)生、發(fā)展情況均需通過臨床指標(biāo)來檢測，主要指標(biāo)有血糖、胰島素、血脂等。所有受試者均行標(biāo)準(zhǔn)口服糖耐量試驗(yàn)，于清晨抽取空腹靜脈血標(biāo)本，口服葡萄糖1.75 g/ kg(最大量不超過 75 g)，3～5 min內(nèi)服完，隨后在0.5、1、2、3 h分別采血測血糖及胰島素水平。其中空腹血標(biāo)本用來檢測空腹血糖、空腹胰島素、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C。將所測得的結(jié)果與診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對。

2.兒童及青少年MS的干預(yù)模式

對于兒童及青少年MS，目前尚缺乏有效的治療方案，僅在超體質(zhì)量和肥胖兒童中進(jìn)行干預(yù)和控制，人們一般認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)加飲食治療是減肥最有效的手段，但這種方法依賴于人的主動(dòng)性與積極性，需要長期堅(jiān)持[14]。國內(nèi)外學(xué)者們主要是以學(xué)校、家庭以及專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)對此類患兒展開干預(yù)，改善其生活方式，包括調(diào)整飲食、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等以達(dá)到減肥的目的，改善各項(xiàng)臨床指標(biāo)的方案不盡相同，時(shí)間長短不一。

2.1基于學(xué)校的干預(yù)模式

學(xué)校是兒童及青少年學(xué)習(xí)和成長的主要場所，學(xué)生在老師的監(jiān)督下及同學(xué)的影響下，其活動(dòng)更加容易被調(diào)控，對他們在學(xué)校的行為進(jìn)行干預(yù)可以起到良好的效果。

林深婷等[15]對北京市1 564名小學(xué)生進(jìn)行研究，對3所學(xué)校的學(xué)生進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，對3所學(xué)校的學(xué)生進(jìn)行膳食干預(yù)，2所為對照學(xué)校不接受干預(yù)。結(jié)果顯示，與對照者相比，膳食干預(yù)非肥胖(包括非超體質(zhì)量與超體質(zhì)量)小學(xué)生MS的發(fā)病率較低(10.6%vs.4.6%)；運(yùn)動(dòng)干預(yù)的結(jié)果則不顯著，且MS發(fā)病率呈上升趨勢。

基于學(xué)校的干預(yù)可以是單獨(dú)的飲食干預(yù)或者運(yùn)動(dòng)干預(yù)，也可以是綜合性干預(yù)。Elizondo-Montemayor等[16]在墨西哥選取了96例超體質(zhì)量/肥胖兒童進(jìn)行研究，由營養(yǎng)師制定飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括管理膳食、監(jiān)測體質(zhì)量、控制運(yùn)動(dòng)和上網(wǎng)時(shí)間。10個(gè)月后，32%的超體質(zhì)量兒童體質(zhì)量達(dá)到了正常水平，24%的肥胖兒童體質(zhì)量達(dá)到了超體質(zhì)量水平。參加調(diào)查的兒童中19%有高血壓，經(jīng)干預(yù)后血壓均恢復(fù)至正常水平，高甘油三酯者百分率從64%下降到35%，低HDL-C者百分率從60%下降到41%。綜合性干預(yù)不僅能獲得顯著效果，而且增強(qiáng)了患兒健康生活意識(shí)，也增加其父母對健康危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，這些均是行為調(diào)整和減肥的關(guān)鍵步驟。

2.2基于家庭的干預(yù)模式

兒童及青少年在生長發(fā)育期間，家庭對其成長起舉足輕重的作用，從家庭因素著手，對家長進(jìn)行健康教育、疾病宣傳，讓其對孩子的生活方式和飲食習(xí)慣作出調(diào)整，能取得一定成效。

國外在此領(lǐng)域的研究較為成熟，Kalarchian等[17]對192例超體質(zhì)量和肥胖(BMI≥P97)兒童進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，干預(yù)組的計(jì)劃為0～6個(gè)月安排20次會(huì)談， 6～12個(gè)月組則安排3次會(huì)談和3次電話訪談，12～18個(gè)月組不接觸。具體的干預(yù)措施包括提供食譜、增加體力活動(dòng)、減少久坐行為。研究結(jié)果表明，在6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組總體體質(zhì)量下降7.58%，較6～12個(gè)月組低0.66%。而且在6個(gè)月中，參與程度較高、經(jīng)濟(jì)狀況較好、家長BMI降低較多的家庭，孩子的BMI也會(huì)明顯降低。

中國關(guān)于家庭式干預(yù)的研究開展不多，甚少有具體的文獻(xiàn)資料。葛賽等[18]采用Meta分析評(píng)價(jià)了家庭干預(yù)對兒童肥胖的治療效果，結(jié)果顯示，家庭干預(yù)可以降低兒童肥胖者的BMI、體質(zhì)量、血壓、超體質(zhì)量百分比，與無干預(yù)組兒童比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與只干預(yù)兒童組的療效相比無顯著差異。

2.3基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)模式

具有肥胖或者出現(xiàn)代謝異常的兒童及青少年，在體檢或出現(xiàn)病理表現(xiàn)后，均需接受專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和科學(xué)管理。

我國綜合性醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治療疾病為主，因此我國有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)研究以小樣本、小范圍為特點(diǎn)，胡國慶[19]對社區(qū)的32名兒童及青少年進(jìn)行健康教育、飲食調(diào)整以及體育運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的綜合性干預(yù)，于6個(gè)月和1年后測量他們的身高、體質(zhì)量、腰圍、皮脂厚度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)的效果好，且時(shí)間越久效果越好。

中國社區(qū)的軟、硬件設(shè)施較國外落后，國外的社區(qū)擁有更加便捷的醫(yī)療資源和完善的服務(wù)。Smith等[20]在英國的37個(gè)社區(qū)中對440例超體質(zhì)量和肥胖兒童進(jìn)行了10周的干預(yù)治療，具體措施包括改善飲食、營養(yǎng)教育和調(diào)整生活方式。結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，這些兒童的BMI和腰圍均有改善。因此，積極關(guān)注超體質(zhì)量和肥胖兒童的體質(zhì)量動(dòng)態(tài)、飲食狀況以及活動(dòng)水平，對其肥胖的管理是行之有效的。

Reinehr等[21]對288例肥胖兒童及青少年進(jìn)行門診干預(yù)，主要措施有物理運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)教育以及心理護(hù)理，另186例肥胖兒童及青少年作為對照組。結(jié)果顯示，前者的MS各組分指標(biāo)較干預(yù)前改善；而對照組的舒張壓和腰圍則明顯升高。由此可見，在專業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下行綜合性干預(yù)對兒童及青少年MS的治療確實(shí)有效。

四、兒童及青少年MS健康管理的未來展望

1.兒童及青少年MS定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一

就目前而言，全球有關(guān)兒童MS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，各國的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，無法統(tǒng)計(jì)確切的發(fā)病率和病死率。MS-IDF 2007診斷標(biāo)準(zhǔn)存在指標(biāo)不靈敏，高血壓值單一等缺陷，而且各國人種和體質(zhì)均存在差異。而MS-CHN 2012僅適用于中國兒童及青少年，尚未得到全球認(rèn)可。因此，制定全球性的統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)對兒童及青少年MS的健康管理迫在眉睫。

2.兒童及青少年MS的科學(xué)干預(yù)方案

從兒童及青少年MS的治療現(xiàn)狀來看，長期的綜合性干預(yù)是有效的，而中醫(yī)“治未病”思想值得推廣，應(yīng)以“未病先防，既病防變”為目標(biāo)。現(xiàn)行的干預(yù)方案無論是基于學(xué)校、家庭或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以改變生活方式包括調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等為主，方法單一，因此制定科學(xué)的系統(tǒng)的干預(yù)方案是亟需解決的。

現(xiàn)行的生活方式使兒童及青少年的MS發(fā)病率以壓倒性的趨勢增長，對其身心造成了不可逆的損害。兒童及青少年是我們未來的希望，終將承擔(dān)建設(shè)明天的重任，因此，使其擁有強(qiáng)健的體魄是社會(huì)賦予醫(yī)務(wù)工作者們的重要使命，我們需要積極地開展兒童及青少年MS的相關(guān)研究。

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Healthmanagementofmetabolicsyndromeinchildrenandadolescents

RuiQiuqin,ShiChangchun.

SchoolofMedicine,HangzhouNormalUniversity,Hangzhou310036,China

,ShiChangchun，E-mail：shicc1961@163.com

In recent years, the incidence of metabolic syndrome (MS) has been constantly increasing in children and adolescents. The MS children can be accompanied by different metabolic abnormalities including abnormal glucose tolerance, dyslipidemia and hypertension, etc, which severely affect the growth, development and quality of life in the affected children. Previous research revealed that the incidence of MS during childhood was closely correlated with the status of MS during adulthood. This article mainly highlights the definition and diagnostic criteria of MS in children and adolescents, concept and progress of health management at home and abroad，and forecasts the prospect of health management of MS children and adolescents.

Metabolic syndrome; Obesity;Health management;Childern; Adolescent

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.001

310036 杭州，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院

，施長春，E-mail:shicc1961@163.com

2015-03-31) (本文編輯：洪悅民)

施長春，兒科學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。歷任金華市人民醫(yī)院(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院)院長，金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院黨委委員兼金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院院長、杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部執(zhí)行主任、杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長。1982年12月畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)，此后一直從事兒科臨床醫(yī)療、醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)教育工作。在臨床上擅長小兒哮喘、性早熟、矮小癥、肥胖癥等生長發(fā)育問題的診治。當(dāng)選為中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常務(wù)委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)理事、兒科學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、兒科遺傳代謝內(nèi)分泌學(xué)組副組長，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省微量元素與健康學(xué)會(huì)副理事長，浙江省生物醫(yī)藥學(xué)會(huì)副理事長。先后獲得過浙江省優(yōu)秀團(tuán)干、金華市“十大杰出青年”、金華市名醫(yī)、金華市中青年科技拔尖人才、浙江省優(yōu)秀院長等榮譽(yù)稱號(hào)。2004年入選浙江省“新世紀(jì)151人才工程”第二層次培養(yǎng)人員。主持國家精品課程和省自然科學(xué)基金、省科技計(jì)劃、省醫(yī)藥衛(wèi)生創(chuàng)新基金、市科技創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目等10多項(xiàng)，參與國家自然科學(xué)基金、國家十一五科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目。獲得了國家發(fā)明專利2項(xiàng)、實(shí)用新型專利1項(xiàng)、浙江省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、浙江省中醫(yī)藥科技創(chuàng)新成果獎(jiǎng)和市科技創(chuàng)新成果獎(jiǎng)等廳局級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)8項(xiàng)。在國內(nèi)外核心刊物上發(fā)表論文30多篇。