江漢清 凌聰 梁朝峰

臨床研究論著

自發(fā)性蛛網膜下隙出血后一氧化氮和一氧化氮合成酶的動態(tài)變化及尼莫地平對其影響

江漢清 凌聰 梁朝峰

目的觀察自發(fā)性蛛網膜下隙出血(SAH)后血漿、腦脊液一氧化氮和一氧化氮合成酶(NOS)含量和顱內壓的動態(tài)變化，以及尼莫地平治療后對其的影響。方法收集68例自發(fā)性SAH患者，根據(jù)其治療方式分為常規(guī)治療組(30例)和尼莫地平組(在常規(guī)治療基礎上加用尼莫地平1 mg/h維持14 d，38例)。在發(fā)病后不同時點動態(tài)觀察患者血漿和腦脊液的一氧化氮和NOS含量，同時觀察顱內壓的變化。結果自發(fā)性SAH后尼莫地平組和常規(guī)治療組血漿和腦脊液中一氧化氮和NOS均出現(xiàn)先下降后升高，但尼莫地平組較常規(guī)治療組更早出現(xiàn)一氧化氮和NOS含量的升高 (P<0.05)，且尼莫地平組的顱內壓在治療后7～14日均低于對照組(P均<0.05)。結論一氧化氮在NOS催化下生成并參與了自發(fā)性SAH后復雜的病理生理過程，尼莫地平能抑制一氧化氮的病理性減少，更早地降低顱內壓，可能對減輕病情有積極作用。

尼莫地平；自發(fā)性蛛網膜下隙出血；一氧化氮；一氧化氮合成酶

自發(fā)性蛛網膜下隙出血(SAH)多數(shù)為動脈瘤破裂所致，鑒于早期出血后腦血管痙攣(CVS)，腦血流量降低，腦灌注壓降低，腦組織缺血缺氧，導致腦組織腫脹，神經功能缺損，故臨床上主張待腦水腫過后再擇期手術[1]。目前臨床上常用鈣通道阻滯劑尼莫地平防治自發(fā)性SAH后CVS，但作用機制未完全清楚。一氧化氮是維持腦血管張力的重要因子，故本研究對尼莫地平治療自發(fā)性SAH過程中血漿和腦脊液中一氧化氮和一氯化氮合成酶(NOS)的含量變化進行動態(tài)監(jiān)測，并通過腰椎穿刺動態(tài)觀察顱內壓力變化情況，探討尼莫地平治療自發(fā)性SAH后CVS的作用機制。

對象與方法

一、研究對象

收集2012年1月至2013年1月中山大學附屬第三醫(yī)院神經外科收治的68例SAH患者。病例入選標準為自發(fā)性SAH，經頭顱CT證實為SAH，在出血14 d內未行手術干預，排除外傷性導致，其中66例在住院進一步檢查證實為顱內動脈瘤，包括巨大動脈瘤13例、大動脈瘤11例、小動脈瘤32例、微小動脈瘤10例，DSA檢查未見動脈瘤2例。其中男26例,女42例；年齡22～78歲，按照Hunt-Hess分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級23例，Ⅲ級22例，Ⅳ級5例，V級0例。在68例自發(fā)性SAH患者中，選擇接受脫水等常規(guī)治療的患者為常規(guī)治療組(30例)，其中男12例，女18例，平均年齡42.8歲，按照Hunt-Hess分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例；另選擇在接受常規(guī)治療基礎上使用尼莫地平治療的患者為尼莫地平組(38例)，其中男14例，女24例，平均年齡45.3歲，按照Hunt-Hess分級，Ⅰ級9例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。 2組自發(fā)性SAH患者的性別構成、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法

2組自發(fā)性SAH患者均按常規(guī)給予20%甘露醇脫水，低分子右旋糖酐500 ml擴充血容量。尼莫地平組患者在常規(guī)治療的基礎上給予尼莫地平(拜耳制藥)1 mg/h靜脈泵注維持，共用14 d。

2.標本采集

分別在發(fā)病24 h、3 d、7 d、14 d和30 d采集清晨靜脈血5 ml。腦脊液通過腰椎穿刺獲得，置4℃冰箱內保存，并于24 h內進行一氧化氮和NOS的檢測。

3.檢測方法

離心取血清，嚴格按一氧化氮和NOS試劑盒的說明要求進行操作。用化學發(fā)光法在Secoman 500半自動分光光度儀550 nm，光徑0.5 cm處比色，分別測樣品管、空白管和標準管的吸光度，然后按下列公式計算一氧化氮或NOS含量：一氧化氮或NOS含量=(樣品管吸光度-空白管吸光度)/(標準管吸光度-空白管吸光度)×100 μmol/L標準品含量×樣品測試前稀釋倍數(shù)。

4.觀察指標

記錄每次腰椎穿刺壓力，并繪制趨勢圖。按照Hunt-Hess分級，記錄治療期間提高1級的時間，作為患者療效觀察指標。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、治療期間2組自發(fā)性SAH患者的一氧化氮和NOS含量比較

2組自發(fā)性SAH患者的血漿、腦脊液中一氧化氮和NOS均呈先降低、后升高的趨勢(見表1)。分別對2組的一氧化氮觀察數(shù)據(jù)行球形檢驗，P一氧化氮=0.639，在α=0.10的檢驗水準下，沒有足夠的證據(jù)否認該資料符合重復測量資料的方差分析。方差分析表明，處理效應與時間效應之間無交互作用(F=0.540，P=0.654)；處理效應對血漿和腦脊液中一氧化氮含量有影響(F=127.48，P<0.01)；各時間點一氧化氮含量不全相同(F=78.34，P<0.01)。

分別對2組的NOS數(shù)據(jù)行球形檢驗，PNOS=0.533，處理效應與時間效應之間無交互作用(F=0.620，P=0.426)；處理效應對血漿和腦脊液中NOS含量有影響(F=113.1，P<0.01)；各時間點NOS含量不全相同(F=80.52，P<0.01)。

尼莫地平組血漿和腦脊液中一氧化氮和NOS含量在第7日達谷值，而常規(guī)治療組NOS含量在第7日達谷值，一氧化氮含量則在第10日達谷值，且谷值均低于尼莫地平組 (t一氧化氮=3.122，P<0.05；tNOS=3.602，P<0.05)。

二、治療期間2組自發(fā)性SAH患者的顱內壓比較

2組患者通過腰椎穿刺得顱內壓比較詳見圖1，可以看出應用尼莫地平后，患者第7日顱內壓已趨于穩(wěn)定，且第7日起2組間比較差異開始出現(xiàn)統(tǒng)計學意義(t=727.94,P<0.01)。

表1 2組SAH患者在各時點血漿和腦脊液中一氧化氮、NOS含量比較 μmol/L

圖1 治療期間2組自發(fā)性SAH患者的顱內壓比較1 mm Hg=0.133 kPa；與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

三、2組自發(fā)性SAH患者的病情改善時間比較

2組患者按照Hunt-Hess分級，常規(guī)治療提高1級所需的時間為(8.9±3.6)d，尼莫地平組為(4.5±2.3)d，尼莫地平組患者較常規(guī)治療組更早出現(xiàn)癥狀改善(t=2.018，P<0.05)。

討 論

一氧化氮是近期發(fā)現(xiàn)的一種低分子活性物質，參與機體循環(huán)、免疫、呼吸等許多系統(tǒng)病理生理過程。目前已有研究認為，一氧化氮由內皮細胞產生并持續(xù)釋放，由細胞內左旋精氨酸和分子氧在NOS催化下生成的，具有擴張血管平滑肌的作用，而廣泛分布于腦組織中的NOS受到一氧化氮的負反饋調節(jié)，是維持腦血管張力的重要因子，是SAH后CVS發(fā)病機制中的一個重要因素[2]。本研究顯示，一氧化氮在SAH患者的血漿和腦脊液中含量呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，NOS在血漿和腦脊液中的含量與一氧化氮的一致，SAH后一氧化氮的下降促使NOS升高，從而促進一氧化氮的生成，充分說明一氧化氮是在NOS催化下生成的。

有報道，自發(fā)性SAH后患者的顱內壓呈先升高后降低的規(guī)律，與一氧化氮水平呈負相關。目前多數(shù)學者認為，這是由于SAH后血漿內一氧化氮釋放減少，血管痙攣，特別是腦血管痙攣后降低腦組織的供血，腦組織代謝環(huán)障礙，腦組織腫脹，導致顱內壓增高[3]。故眾多研究者尋找能早期抑制一氧化氮減少的藥物，提早減輕血管痙攣，減輕腦水腫。

尼莫地平是第2代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，是脂溶性較高的鈣拮抗劑，容易透過血腦屏障，對血管平滑肌具有高選擇性，具有擴張腦血管、增加腦血流、不增加腦的有氧代謝、拮抗各種血管收縮劑所致CVS的作用[4]。本研究根據(jù)國內外學者的研究成果，應用尼莫地平1 mg/h靜脈維持[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平組血漿和腦脊液中一氧化氮含量在第7日達谷值，常規(guī)治療組則延遲至第10日才達谷值，且谷值明顯低于尼莫地平組。因此，尼莫地平減輕腦血管痙攣是通過抑制自發(fā)性SAH后腦組織一氧化氮的病理性減少，并且使一氧化氮提早出現(xiàn)回升，改善腦組織血液循環(huán)，從而更早地減輕腦水腫。結合本研究中2組患者的Hunt-Hess分級提高所需的時間可見，常規(guī)治療組患者Hunt-Hess分級提高1級所需時間平均需要8.9 d，而尼莫地平組僅需要4.5 d，這與應用尼莫地平后，抑制一氧化氮減少，早期緩解腦血管痙攣，從而減輕腦水腫密不可分。

由于自發(fā)性SAH多數(shù)為動脈瘤破裂所致，美國心血管疾病指南已指出，尼莫地平應用于動脈瘤所致的SAH，可以減少腦血管痙攣程度，降低病死率和改善預后[7]。本研究中68例患者已證實有66例為顱內動脈瘤，尼莫地平組患者應用尼莫地平后，通過抑制一氧化氮的病理性減少，緩解腦血管痙攣，更早地降低顱內壓，促進病情改善，縮短術前準備時間，減少動脈瘤再次破裂的機會，有利于患者的康復。

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(本文編輯：林燕薇)

Effectofnimodipineonthedynamicchangesofnitricoxideandnitricoxidesynthetaseofthepatientsafterspontaneoussubarachnoidhemorrhage

JiangHanqing,LingCong,LiangChaofeng.

DepartmentofNeurosurgery,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630，China

Correspondirgauthor,LiangChaofeng

ObjectiveTo observe the effect of nimodipine on dynamic changes of nitric oxide(NO) and nitric oxide synthase (NOS) in plasma and cerebrospinal fluid (CSF),and the variation of intracranial pressure of the patients after spontaneous subarachnoid hemorrhage(SAH) and the variation of intracranial pressure, to evaluate the therapeutic effect of Nimodipine on their changes.MethodsSixty eight cases of the patients with SAH were randomly divided into two groups: routine treatment group (n=30) and nimodipine treatment group (n=38, routine therapy+1 mg/h nimodipine for 14 days). The NO and NOS levels in plasma and CSF on different time points, and the variation of intracranial pressure of the patients after SAH were observed.ResultsThe NO and NOS levels in plasma and CSF of the patients in two groups are all decreased at the beginning, then increased. But the increase of the NO and NOS levels in plasma and CSF of the patients in nimodipine treatment group was earlier than those of the patients in the routine treatment group. The difference is significant (P<0.05).ConclusionsNO is generated under catalysis of NOS and NO and participates in the complex pathologic process of SAH. Nimodipine can exert important therapeutic effects including relieving cerebral angio spasm, down-regulating intracranial pressure at early stage to reduce the risk of delayed cerebral infarction by inhibiting the pathological decrease of NO.

Nimodipine; spontaneous subarachnoid hemorrhage; Nitric oxide; Nitric oxide synthase

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.012

315002 寧波，寧波市明州醫(yī)院神經外科(江漢清，進修醫(yī)生)；510630 廣州，中山大學附屬第三醫(yī)院神經外科(凌聰，梁朝峰)

，梁朝峰

2015-03-15)