漆映輝 曲曉璐 唐詠華 張善寶 岑潔 倪兆慧

臨床研究論著

不同血液凈化方法的組合對血液透析患者礦物質(zhì)和骨代謝的影響

漆映輝 曲曉璐 唐詠華 張善寶 岑潔 倪兆慧

目的比較不同血液凈化方法的組合對血液透析患者的礦物質(zhì)和骨代謝的影響。方法將96例終末期腎臟病患者按采用不同的血液凈化方式分為3組，A組為常規(guī)血液透析組，B組為常規(guī)血液透析+血液透析濾過組，C組為常規(guī)血液透析+血液灌流組。比較3組內(nèi)及組間治療6個月前后血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、骨密度及其T值的變化。結(jié)果治療前后3組間血鈣、血磷、iPTH、骨密度、T值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；A組治療后的血磷較治療前升高(P<0.05)，其余2組無變化；C組治療后的iPTH較治療前下降(P<0.05)。3組治療前后的骨密度及T值均無明顯變化(P均>0.05)。結(jié)論常規(guī)血液透析+血液透析濾過及常規(guī)血液透析+血液灌流可能有助于穩(wěn)定血磷水平；常規(guī)血液透析+血液灌流可能有利于降低血iPTH水平；短期內(nèi)透析方法的不同組合對患者的骨密度無明顯影響。

礦物質(zhì)骨異常；血液透析；血液灌流；血液透析濾過；終末期腎臟病

終末期腎臟病透析患者普遍存在礦物質(zhì)骨代謝異常。有研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-MBD)與心血管鈣化、各種透析相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生及透析患者的病死率密切相關(guān)，比如嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥、頑固性皮膚瘙癢、反復(fù)骨折等，影響了患者的生活質(zhì)量及生存預(yù)期[1]。對血液透析患者來說，礦物質(zhì)骨代謝異常的糾正主要依賴透析，不同的透析方法對其有不同的調(diào)節(jié)能力。本次研究調(diào)查了已持續(xù)采用不同透析方法組合治療達(dá)半年的血液透析患者，比較治療前后其礦物質(zhì)骨代謝指標(biāo)水平的變化，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年8月至2014年7月在本透析中心接受維持性血液透析的96例尿毒癥患者為研究對象，透析齡均大于6個月。所有患者均符合CKD-MBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。終末期腎病的原發(fā)病為慢性腎炎的30例，糖尿病27例，高血壓24例，多囊腎5例，痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎等其他病因10例。年齡75歲、透析齡超過10年、曾診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者不列為研究對象。根據(jù)研究對象在2014年1月1日至2014年6月30日持續(xù)采用的血液凈化方式將其分為3組，A組為常規(guī)血液透析組(接受3次/周透析，43例)；B組為常規(guī)血液透析+血液透析濾過組(接受5次/2周血液透析、1次/2周血液透析濾過，34例)；C組為常規(guī)血液透析+血液灌流組(接受5次/2周血液透析、1次/2周血液灌流，19例)。

二、血液凈化方法

血液透析每次4 h，透析器為NIPRO公司生產(chǎn)的SUREFLUX-130G三醋酸膜透析器，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。血液透析濾過治療時間4 h，濾器為NIPRO公司生產(chǎn)的ELISIO-150H空心纖維透析器，置換液5 L/h。血液灌流每次2 h，吸附器串聯(lián)在透析器之前, 容量為330 ml, 比表面積為600～1 370 m2/g, 血流速度為180～220 ml/min ,采用的灌流器為淄博康貝公司生產(chǎn)的YTS-60 1次性血液灌流器。血液吸附、血液透析和血液透析濾過均采用達(dá)肝素鈉抗凝，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L。

三、CKD-MBD的藥物治療方法

參照2013年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會發(fā)布的《慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常診治指南》治療CKD-MBD。所用磷結(jié)合劑為醋酸鈣，使用劑量3～9片/日、每片0.667 g，分3餐餐中吞服，使用劑量及時間參照血磷、血鈣值進(jìn)行調(diào)整；活性維生素D制劑為骨化三醇，使用劑量及時間根據(jù)全段甲狀旁腺素(iPTH)、血鈣、血磷值進(jìn)行調(diào)整。

四、檢測項目

觀察項目為血鈣、血磷、血iPTH、骨密度及其T值。采患者2014年1月首次及6月末次透析前的空腹靜脈血，測血鈣、血磷、血iPTH(放射免疫法)，并同時采用雙能X線檢測患者股骨骨密度。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、A、B、C組終末期腎臟病患者的基線資料比較

3組終末期腎臟病患者在年齡、透析齡、白蛋白等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 A、B、C組終末期腎臟病患者基線資料比較

二、A、B、C組終末期腎臟病患者治療前、后的礦物質(zhì)及骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較

3組終末期腎臟病患者2014年1月初及6月末血鈣、磷、iPTH、骨密度、T值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

三、A、B、C組終末期腎臟病患者治療前、后自身的礦物質(zhì)及骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較

A組2014年6月末的血磷較1月初的升高(P<0.05)，而血鈣、iPTH、骨密度、T值則比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；B組6月末與1月初的血鈣、血磷、iPTH、骨密度、T值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；C組6月末的iPTH較1月初的下降(P<0.05)，而血鈣、血磷、骨密度及T值則比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表2 A、B、C組終末期腎臟病患者礦物質(zhì)及骨代謝指標(biāo)的比較

注:F1、P1值為1月初3組相關(guān)指標(biāo)比較的F值和P值；F2、P2值為6月末3組相關(guān)指標(biāo)比較的F值和P值

討 論

CKD-MBD是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)(iPTH升高)、腎性骨營養(yǎng)不良(骨密度下降)等，會導(dǎo)致患者血管鈣化，增加心血管事件及骨折的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，透析患者CKD-MBD的糾正并不理想，據(jù)透析預(yù)后與實踐研究(DOPPS)Ⅲ期的結(jié)果顯示，全球超過50% 的血液透析患者血磷不達(dá)標(biāo)，高鈣血癥見于38%的血液透析患者[3]。有關(guān)2012年上海血液透析患者的研究顯示，血磷水平正常的患者僅占39.6%，血鈣水平正常者占53.5%[4]。可見糾正血液透析患者的CKD-MBD復(fù)雜且困難。

糾正CKD-MBD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是控制血磷和iPTH。由于血液凈化的作用原理及材料的不同，不同的血液凈化方法對患者的礦物質(zhì)骨代謝有不同的影響。磷的分子量為31 D，細(xì)胞內(nèi)磷彌散至細(xì)胞外需要一定的時間，且磷在血中能與蛋白等其他有形成分結(jié)合成大分子復(fù)合物而不易被清除。常規(guī)血液透析采用低通量普通透析器，通過彌散原理，僅對分子量小于500 D 的小分子物質(zhì)有明顯清除作用，而基本上無法清除iPTH、類胰島素生長因子I(IGF-I)及蛋白磷復(fù)合物等中、大分子物質(zhì)。因此，常規(guī)透析對CKD-MBD的作用有限。血液透析濾過采用高通量的生物合成膜兼具對流和彌散作用,對小分子和中分子物質(zhì)清除率高，有利于控制高磷血癥及高iPTH血癥。另有研究表明，血液透析濾過使用在線生成透析液，可增加iPTH、IGF-I等中分子物質(zhì)的清除，又能避免因透析液鋁含量過高導(dǎo)致的鋁中毒，減少內(nèi)毒素對機體的不良反應(yīng)，有利于降低骨病的發(fā)病率[5]。血液灌流采用吸附原理，吸附柱是一種中性合成樹脂，其吸附能力在于縱橫交錯的微孔結(jié)構(gòu)，平均孔徑13～15 nm，含60 g 樹脂，達(dá)到1 000～1 500 m2/g 比表面積，通過物理非特異性吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，能有效吸附和清除人體內(nèi)源性和外源性毒素，對于中、大分子物質(zhì)的清除效果比較明顯[6]。葉建明等(2011年)觀察到聯(lián)合采用血液透析及血液濾過治療、高通量血液透析、串聯(lián)血液灌流等能有效清除iPTH，可改善患者的腎性骨營養(yǎng)不良。另也有研究顯示，血液透析濾過治療對改善CKD-MBD無優(yōu)勢。蒲蕾等(2012年)觀察了121例患者， 血液透析組、血液濾過組及血液透析濾過組血磷、總堿性磷酸酶、鈣磷乘積等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。Palomares等[7]分析了西班牙61個透析中心的2 951例維持性血液透析患者每年檢測的血生化數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)血鈣、血磷及iPTH水平與患者體質(zhì)量、血液凈化方法等無相關(guān)性，但與患者年齡、透析齡及透析液的鈣濃度相關(guān)[7]。

本研究顯示，血液透析+血液灌流患者6月末的血iPTH水平較1月初下降，而常規(guī)血液透析患者及血液透析+血液透析濾過患者則無此改變，提示血液透析+血液灌流對降低血iPTH水平可能有益；常規(guī)血液透析患者6月末的血磷明顯高于1月初，而采用另外2種治療方法的患者則無此改變，提示隨著殘腎功能的下降，以及飲食磷的攝入、骨質(zhì)磷的釋放等因素造成常規(guī)血液透析患者的血磷隨著透析齡的增加而增加，血液透析+血液透析濾過及血液透析+血液灌流可穩(wěn)定血磷水平。血液透析+血液透析濾過及血液透析+血液灌流的組合透析模式在骨異常的處置中未顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢，分析可能原因為：①透析患者的骨密度影響因素頗多(如年齡、透析齡、性別、體質(zhì)量等)；②樣本含量尚少(僅96例)；③觀察時間短(僅6個月)；④患者采用的血液透析濾過、血液灌流的頻度低、治療劑量不夠，導(dǎo)致難以在短期內(nèi)顯示出組合透析的優(yōu)勢。如果繼續(xù)延長觀察期，增加觀察人數(shù)，增加治療頻度，是否會得到不同的結(jié)果，這有待我們繼續(xù)研究。

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Influenceofdifferentcombinationsofhemopurificationmethodsonmineralandbonemetabolisminhemodialysispatients

QiYinghui,QuXiaolu,TangYonghua,ZhangShanbao,CenJie,NiZhaohui.

DepartmentofDivisionofNephrology,ShanghaiPuNanHospitol，Shanghai200125，China

,NiZhaohui

ObjectiveTo compare the effect of different combinations of hemopurification methods on mineral and bone metabolism in hemodialysis patients.MethodsA total of 96 patients with end-stage renal disease were divided into three groups according to the different hemopurification treatments that they

group A received conventional hemodialysis, group B received a combination of conventional hemodialysis and hemodiafiltration, and group C received a combination of conventional hemodialysis and hemoperfusion. Intragroup and intergroup comparisons of changes in serum calcium, phosphorus, intact parathyroid hormone (iPTH), bone density and T value after 6 months of treatment were performed in these 3 groups.ResultsNo statistically significant differences in serum calcium, phosphorus, iPTH, bone density, and T values were identified among the three groups before and after treatment (P>0.05). An elevated serum phosphorus level was observed after treatment in group A (P<0.05), which was not observed in the other two groups. The iPTH level of group C decreased after treatment (P<0.05). No significant changes in bone density and T values were observed after treatment within each of the three groups (P>0.05).ConclusionsA combination of conventional hemodialysis and hemodiafiltration or a combination of conventional hemodialysis and hemoperfusion can stabilize serum phosphorus levels, while a combination conventional hemodialysis and hemoperfusion facilitates the reduction of the blood iPTH level. Different combinations of hemodialysis methods exerted no significant short term effects on the bone density of the patients.

Mineral and bone disorder；Hemodialysis；Hemoperfusion；Hemodiafiltration； End-stage renal disease

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.009

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計委學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃附帶課題(PDRd2013-07)

200125 上海，上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院腎臟內(nèi)科[漆映輝(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀在職碩士研究生)，曲曉璐，唐詠華，張善寶，岑潔]；200001 上海，上海仁濟(jì)醫(yī)院腎臟內(nèi)科(倪兆慧)

，倪兆慧

2015-02-05) (本文編輯：洪悅民)