張　鳳王　琇公慧敏

抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的療效觀察

張鳳1王琇2公慧敏2

【摘要】目的 分析和研究抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的療效。方法 選取2012年8月～2014年9月糖尿病黃斑水腫患者44例，分為抗VEGF＋光凝組與光凝組，光凝組患者給予激光光凝；抗VEGF＋光凝組患者給予抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療，對(duì)比治療前和治療6個(gè)月兩組最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、安全性和注射次數(shù)。結(jié)果 治療前，兩組患者兩組BCVA水平、CMT水平經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療6個(gè)月兩組BCVA水平均提高、CMT水平均降低，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但抗VEGF＋光凝組BCVA水平、CMT水平改善幅度優(yōu)于光凝組，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。經(jīng)隨訪，光凝組和抗VEGF＋光凝組均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落、眼內(nèi)炎、晶狀體損傷、眼壓升高、玻璃體積血、色素上皮撕裂、地圖狀萎縮等眼部不良反應(yīng)或中風(fēng)、心臟病等全身不良反應(yīng)，組間經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的療效確切，可改善患者視力和視網(wǎng)膜厚度。

【關(guān)鍵詞】抗VEGF藥物；激光光凝；糖尿病黃斑水腫；療效

Objective To analyze and research of VEGF drugs combined laser photocoagulation for treatment of diabetic macular edema． Methods Selected 44 patients with diabetic macular edema in August 2012 to September 2014，divided into anti VEGF+photocoagulation and photocoagulation group．Photocoagulation group patients given laser photocoagulation． Anti VEGF＋photocoagulation group patients given fight VEGF drugs combined laser photocoagulation for treatment，compared before and 6 months after treatment in the two groups best corrected visual acuity （BCVA）and macular center concave thickness（CMT）， security，and injection time． Results Before the treatment，two groups of patients，the CMT the BCVA level two groups of t test showed that there was no statistically significant difference（P＞0．05）． BCVA level after 6 months of treatment group were improved，the CMT level were lower，the t test showed that difference was statistically significant（P＜0．05），but really+BCVA photocoagulation group，CMT has improved optimal light setting group，the t test showed that difference was statistically significant（P＜0．05）． The follow-up，photocoagulation and anti VEGF＋ photocoagulation group no retinal detachment occurred，including mitis，lens injury，elevated iop， vitreous hemorrhage，torn，map of atrophic eye pigment epithelium adverse reactions or stroke，heart disease and other systemic adverse reactions． The t test showed that there was no statistically significant difference between groups（P＞0．05）． Conclusion VEGF drugs combined laser photocoagulation in treatment of diabetic macular edema has curative effect，can improve patients＇ eyesight and retinal thickness．

【Key words】 Anti VEGF drugs，Laser photocoagulation，Diabetic macular edema，Curative effect

糖尿病黃斑水腫為視網(wǎng)膜中心細(xì)胞因外液積聚，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)硬性滲出沉積或增厚所致，可于糖尿病視網(wǎng)膜病變各個(gè)階段發(fā)病，導(dǎo)致患者視力降低。以往多行格柵樣光凝治療，促進(jìn)水腫消退，但對(duì)視力改善效果差，需聯(lián)合其他治療方法［1］。本文納入糖尿病黃斑水腫患者44例，分析抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2014年9月糖尿病黃斑水腫患者44例，均經(jīng)熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描等檢查確診為糖尿病黃斑水腫，將明確診斷視網(wǎng)膜靜脈阻塞、接受過玻璃體腔注射藥物、激光光凝、合并玻璃體黃斑牽拉、合并其他眼底病變、合并嚴(yán)重糖尿病腎病者排除。

將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為抗VEGF＋光凝組與光凝組，每組各有患者22例（25只患眼）。光凝組男性患者15例17眼，女性患者7例8眼；年齡在32～78歲，平均年齡為（50.47±6.13）歲。體重52～80 kg，平均體重（64.32±11.65）kg；糖尿病病程最短為3年，最長(zhǎng)為20年，平均為（12.57±2.23）年；全部患者均為2型糖尿病，空腹血糖水平為（6.57±0.83）mmol/L，其中，有7例伴隨高血壓，共8只眼。增殖前期視網(wǎng)膜病變、DRIII期、IV期、V期的眼數(shù)分別為10只、7只、6只和2只。

抗VEGF＋光凝組男性患者14例17眼，女性患者8例8眼；年齡在35～77歲，平均年齡為（50.12±6.42）歲。體重51～82 kg，平均體重（64.57±11.43）kg；糖尿病病程最短為3年，最長(zhǎng)為21年，平均為（12.69±2.02）年；全部患者均為2型糖尿病?？崭寡撬綖椋?.51±0.78）mmol/L，其中，有8例伴隨高血壓，共9只眼。增殖前期視網(wǎng)膜病變、DRIII期、IV期、V期的眼數(shù)分別為10只、6只、6只和3只。

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其具有良好的可比性，在年齡、性別、患眼數(shù)、體重、糖尿病病程、空腹血糖水平、合并疾病、疾病分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

光凝組患者給予激光光凝。采取格柵樣光凝，光斑為100 μm直徑1級(jí)光斑。避開中心凹500 μm無血管區(qū)往外達(dá)顳側(cè)PRP激光光凝邊緣及上下血管弓之間區(qū)域。

抗VEGF＋光凝組患者給予抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療。給予加替沙星眼藥水滴眼，4次/d ，滴3 d。術(shù)前嚴(yán)格消毒，表面麻醉后，用聚維酮碘點(diǎn)眼，維持90 s后沖洗結(jié)膜囊，距離角膜緣4 mm處進(jìn)針，在玻璃體腔注射5 ml雷珠單抗，手術(shù)后用妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼后包蓋，術(shù)后第2 d復(fù)查，并給予加替沙星眼藥水滴眼，4次/d ，滴3 d。治療后1周行激光光凝治療，方法同光凝組，但光凝治療區(qū)域?yàn)槿暰W(wǎng)膜［2］。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6個(gè)月，對(duì)比治療前和治療6個(gè)月兩組最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、不良反應(yīng)和藥物注射次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，不良反應(yīng)屬于計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。BCVA水平、CMT水平、注射次數(shù)屬于計(jì)量資料，用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BCVA水平、CMT水平組間比較

治療前，兩組患者兩組BCVA水平、CMT水平經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月兩組BCVA水平均提高、CMT水平均降低，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但抗VEGF＋光凝組BCVA水平、CMT水平改善幅度優(yōu)于光凝組，經(jīng)t檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者BCVA水平、CMT水平組間比較

2.2 安全性分析

經(jīng)隨訪，光凝組和抗VEGF＋光凝組均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落、眼內(nèi)炎、晶狀體損傷、眼壓升高、玻璃體積血、色素上皮撕裂、地圖狀萎縮等眼部不良反應(yīng)或中風(fēng)、心臟病等全身不良反應(yīng)，組間經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

抗VEGF＋光凝組有1例（1只眼）角膜輕度擦傷，1例（1只眼）結(jié)膜下少量出血，均未進(jìn)行特殊處理，自行恢復(fù)。1例出現(xiàn)眼前房反應(yīng)，在用妥布霉素地米滴眼液滴眼后癥狀消失。光凝組有1例（1只眼）角膜輕度擦傷，2例（2只眼）結(jié)膜下少量出血，均未進(jìn)行特殊處理，自行恢復(fù)。

2.3 注射次數(shù)分析

抗VEGF＋光凝組注射雷珠單抗的次數(shù)1～4次，平均注射次數(shù)為（1.17±0.15）次，其中，有13眼注射次數(shù)為1次，占52.00%；有8眼注射次數(shù)為2次，占32.00%。有4眼注射次數(shù)為3次，占16.00%。

3　討論

黃斑為視網(wǎng)膜中心，當(dāng)視網(wǎng)膜內(nèi)屏障出現(xiàn)功能損害時(shí)，其血管內(nèi)液體出現(xiàn)外滲，積存在黃斑中心凹處，導(dǎo)致黃斑水腫。對(duì)2型糖尿病患者來說，黃斑水腫的出現(xiàn)為視力損害的主要因素，各個(gè)階段均可發(fā)病，增殖期視網(wǎng)膜病變?nèi)巳簬缀蹙l(fā)?。?］。

目前治療方法包括玻璃體腔藥物注射、手術(shù)、激光等，其中，手術(shù)治療主要是將玻璃體對(duì)黃斑視網(wǎng)膜牽拉作用解除，促進(jìn)黃斑解剖結(jié)構(gòu)和視網(wǎng)膜內(nèi)屏障結(jié)構(gòu)的改善，發(fā)揮視功能改善作用。但早期治療對(duì)視力改善效果差，且對(duì)視功能損害難以挽救。

格柵樣光凝治療則主要通過激光光凝，直接封閉黃斑區(qū)滲漏血管，破壞光感受器，代替以膠質(zhì)瘢痕，減少外層視網(wǎng)膜耗氧量，可緩解視網(wǎng)膜缺氧情況，促進(jìn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈收縮，緩解小靜脈擴(kuò)張，利用滲透壓促進(jìn)水分反流，減輕水腫，促進(jìn)新生細(xì)胞更替，但對(duì)視力改善作用不理想［4］。

目前，隨著國內(nèi)外對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子作用機(jī)制研究成果的不斷積累，表明糖尿病黃斑患者患眼血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子濃度跟水腫程度有正相關(guān)性，隨著其應(yīng)用的逐漸推廣，在治療眼病中的獨(dú)特效果越來越引起臨床的關(guān)注。糖尿病黃斑患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子處于高表達(dá)狀態(tài)，雷珠單抗為第二代重組抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，其跟血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子所有亞型親和力均較強(qiáng)，可穿透視網(wǎng)膜，抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和受體的結(jié)合，促進(jìn)新生血管形成，抑制滲漏，可抑制炎癥血管滲透，降低中心凹厚度和提高視力。雷珠單抗注射起效快、靶向性強(qiáng)，對(duì)全身影響小，安全性高［5-6］。在有效控制全身疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療，是目前多數(shù)研究提出的治療方案?？筕EGF藥物則可促進(jìn)水腫快速減輕，發(fā)揮保護(hù)黃斑區(qū)功能的作用。聯(lián)合治療，可減少抗VEGF藥物用量，提升安全性，還可更好改善視力水平［7-9］。

本研究光凝組患者給予激光光凝；抗VEGF＋光凝組患者給予抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月兩組BCVA水平均提高、CMT水平均降低，但抗VEGF＋光凝組改善幅度優(yōu)于光凝組，且經(jīng)隨訪，光凝組和抗VEGF＋光凝組均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落、眼內(nèi)炎、晶狀體損傷、眼壓升高、玻璃體積血、色素上皮撕裂、地圖狀萎縮等眼部不良反應(yīng)或中風(fēng)、心臟病等全身不良反應(yīng)。提示抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的療效確切，安全性高，可改善患者視力和視網(wǎng)膜厚度。但由于本研究存在樣本量小、實(shí)驗(yàn)時(shí)間短、隨訪時(shí)間短、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等局限，關(guān)于抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療確切效果和安全性，還需臨床進(jìn)一步開展大樣本可重復(fù)試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)［10］。

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Curative Effect Observation of Anti VEGF Drugs Combined Laser Photocoagulation in Treatment of Diabetic Macular Edema

ZHANG Feng1WANG Xiu2GONG Huimin21 Traditional Chinese Medicine Hospital of Jimo City，Jimo 266200，China，2 Municipal Hospital of Qingdao City， Qingdao 266300，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R587．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）32-0140-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．099

作者單位：1 266200 山東省即墨市中醫(yī)院；2 266300 山東省青島市立醫(yī)院

通訊作者：公慧敏，E-mail：gonghuimin88@163．com