楊于澤

前些時，國務(wù)院接連出招，推進公立醫(yī)院綜合改革，揭幕我國醫(yī)改新一季。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的切入點，目標(biāo)指向可以說是全方位的，包括公立醫(yī)院定位、廢除以藥養(yǎng)醫(yī)等，但最終指向一個目標(biāo)，就是對我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┙Y(jié)構(gòu)性調(diào)整。

如今的醫(yī)療問題主要集中在看病難、看病貴。走進每所大醫(yī)院，都是人滿為患，排半天隊，結(jié)果醫(yī)生兩三分鐘就把求醫(yī)者打發(fā)走了；治感冒花費上千元、抗生素泛濫成災(zāi)、剖腹產(chǎn)率世界第一、過度檢查、過度治療……

醫(yī)改，公立醫(yī)院改革固然是一個重點，但核心目標(biāo)是“調(diào)結(jié)構(gòu)”，即建立結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

要解決看病難、看病貴，必須“調(diào)結(jié)構(gòu)”。中國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的根本缺陷，是供需嚴(yán)重失衡。近20年來，雖然民營醫(yī)院如雨后春筍般冒出來，但基本格局仍是公立醫(yī)院一家獨大。公立醫(yī)院樓越建越多、規(guī)模越做越大，人才越來越集中。不管是感冒、牙疼還是大手術(shù)，大家都往公立大醫(yī)院跑。需求過度集中導(dǎo)致“看病難”，醫(yī)生逐利導(dǎo)致普遍的“看病貴”。

要想解決此類痼疾，辦法是增加供給。我們經(jīng)常有這種親身體驗：病患者坐下，醫(yī)生連頭都不抬一下，“望聞問切”無從談起，而檢查單或處方就開出來了。這樣的診療服務(wù)，誰會滿意？究其根源，還是因為別無選擇。只有醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展起來，醫(yī)療服務(wù)供給充分，才會實現(xiàn)“看病易”，服務(wù)定價相對趨于“不貴”。

增加供給，絕不是建更多公立醫(yī)院，而只能引入社會資本，甚至讓跨國資本進來，增加醫(yī)療服務(wù)的多樣性和層次性。如果公立醫(yī)院繼續(xù)逐利，醫(yī)療市場就沒有理由不向社會資本開放；公立醫(yī)院攤子大了，政府也負(fù)擔(dān)不起。

近年，政府已出臺限制公立醫(yī)院擴張的政策，目的是為社會資本辦醫(yī)留下空間，最后形成公立醫(yī)院、民營醫(yī)院以及其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展的格局。政府計劃建立“分級診療制”，前提就是有多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。

環(huán)顧世界各國，公立醫(yī)院都定位于“?；尽?，高端市場則是私立醫(yī)院的天下。公立醫(yī)院要向所有人提供服務(wù)，加上政府負(fù)擔(dān)能力有限，這就決定了公立醫(yī)院條件不可能太好、服務(wù)質(zhì)量不可能太高。但更高品質(zhì)的服務(wù)需求是廣泛存在的，這一塊陣地要由私立醫(yī)院和私人診所占領(lǐng)。

中國現(xiàn)在的情況是反其道而行之，公立醫(yī)院占據(jù)中高端市場，而民營醫(yī)院、私人診所反以低端服務(wù)為策略。醫(yī)改必須“倒轉(zhuǎn)乾坤”，讓公立醫(yī)院回歸“?；尽保屔鐣Y本占據(jù)高端市場，專門為高收入人群提供服務(wù)。所謂“?；尽?，除了公立醫(yī)院，還有社區(qū)服務(wù)；所謂高端市場，除了私立醫(yī)院，還有私人診所和私人醫(yī)生。當(dāng)大量高收入人群自尋方便，公立醫(yī)院的服務(wù)范圍就會小下來，普通人看病將相對容易些。

要實現(xiàn)“調(diào)結(jié)構(gòu)”，必須對公立醫(yī)院實施“大改”，明確其“?；尽钡穆毮芏ㄎ患捌涔鎸傩浴８叨酸t(yī)療服務(wù)是一塊肥肉，足以吸引各路資本，與公立醫(yī)院展開錯位競爭。從2011年開始，上海將全市公立醫(yī)院的“特需”服務(wù)剝離，再引入社會資本，建立了“混合所有制”高端醫(yī)學(xué)機構(gòu)，今后公立醫(yī)院不許從事“特需”服務(wù)。

如果沒有醫(yī)療服務(wù)的豐富層次，所有人只有公立醫(yī)院一個去處，所謂醫(yī)改就不可能成功。（支點雜志2015年7月刊）