劉春平

[摘要]韓國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展大致經(jīng)歷了非政府主導(dǎo)下的民間分散醫(yī)療救助、國(guó)家主導(dǎo)下的分階段建立醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)環(huán)境大變化下醫(yī)療保障制度整合三個(gè)階段，這期間都不同程度地受到韓國(guó)民族強(qiáng)烈的民族主體性、事大主義傾向、儒教文化、家族主義、政治社會(huì)意識(shí)等社會(huì)歷史文化因素的影響。這些因素既促進(jìn)了韓國(guó)醫(yī)療保障制度的迅速發(fā)展，也造成了許多歷史遺留問(wèn)題和現(xiàn)實(shí)困境：民族主體性為醫(yī)療保障的發(fā)展提供了群眾基礎(chǔ)，民眾的訴求推動(dòng)了醫(yī)療保障政策的發(fā)展；受事大主義傾向的影響，韓國(guó)多借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并注意與本國(guó)實(shí)際相結(jié)合；儒教文化使得韓國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障制度時(shí)采取了差等適用政策；家族主義使得醫(yī)療保險(xiǎn)主體為在職的男性工作者，同時(shí)將醫(yī)療負(fù)擔(dān)寄托于家族或家庭，割裂了社會(huì)連帶性責(zé)任，造成韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)脫保和不納保現(xiàn)象的發(fā)生；政治社會(huì)意識(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障政策實(shí)施的主體實(shí)現(xiàn)了由政府到民間的轉(zhuǎn)換，造成了多元訴求下醫(yī)療保障政策的多變性。我國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障的過(guò)程中應(yīng)注意汲取韓國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走彎路，借助文化因素推行相關(guān)政策。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；事大主義；家族主義；連帶責(zé)任

[中圖分類(lèi)號(hào)]G122；F842.6[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-3729.2015.01.016

醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的一個(gè)重要內(nèi)容，其核心在于通過(guò)社會(huì)共助原則解決個(gè)人力量無(wú)法解決的醫(yī)療問(wèn)題，其在增進(jìn)公民健康、推動(dòng)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展方面起著重要作用。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的一種制度安排，其建立和發(fā)展受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)文明程度和政治制度安排等多方面因素的制約。目前，學(xué)界對(duì)醫(yī)療保障發(fā)展的研究大多將視角集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政治制度安排等方面，以文化視角分析醫(yī)療保障發(fā)展的成果相對(duì)不足。從歷史發(fā)展的進(jìn)程來(lái)看，韓國(guó)作為我國(guó)近鄰，相對(duì)完整地保存了自己獨(dú)特的文化傳統(tǒng)，其文化具有相對(duì)封閉性、完整性和歷史連貫性，分析韓國(guó)民族文化在醫(yī)療保障乃至社會(huì)保障過(guò)程中的影響，能夠?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療改革提供一些借鑒?；诖?，本文擬在簡(jiǎn)要分析韓國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，結(jié)合韓國(guó)文化特點(diǎn)，著重分析韓國(guó)文化對(duì)于醫(yī)療保障發(fā)展的影響。

一、韓國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程

韓國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展緊密相連，大致可分為非政府主導(dǎo)下的民間分散醫(yī)療救助、國(guó)家主導(dǎo)下的分階段建立醫(yī)療保險(xiǎn)階段和社會(huì)環(huán)境大變化下的醫(yī)療保障制度整合三大階段，分別對(duì)應(yīng)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段的恢復(fù)期、高速發(fā)展期和穩(wěn)定調(diào)整期。任何一項(xiàng)社會(huì)政策的實(shí)施，都離不開(kāi)經(jīng)濟(jì)上的支持，并受政治制度、文化傳統(tǒng)等因素的影響。

1.非政府主導(dǎo)下的民間分散醫(yī)療救助階段

韓國(guó)政府在1948年建立之初就通過(guò)憲法規(guī)定保障公民的基本生存權(quán)和勞動(dòng)者的勞動(dòng)三權(quán)（團(tuán)結(jié)權(quán)、團(tuán)體交涉權(quán)和團(tuán)體行動(dòng)權(quán)），韓國(guó)憲法第19條規(guī)定“政府依法保障因老齡、疾病以及其他沒(méi)有勞動(dòng)能力的人的基本生活”，但憲法規(guī)定的該項(xiàng)基本權(quán)利由于戰(zhàn)爭(zhēng)和經(jīng)濟(jì)因素并沒(méi)有得到真正實(shí)施，有關(guān)醫(yī)療保障政策只是出現(xiàn)在學(xué)術(shù)層面，如大學(xué)教科書(shū)等，這種狀況一直持續(xù)到到1950年代前半期。1960年代前后韓國(guó)才出現(xiàn)有關(guān)醫(yī)療保障理論方面的探討。1959年秋，每周四由韓國(guó)保健社會(huì)部議政局主持召開(kāi)的有關(guān)引進(jìn)健康保險(xiǎn)制度的研究會(huì)，被視為政府層面就醫(yī)療保障進(jìn)行政策性咨詢(xún)的開(kāi)端。由于當(dāng)時(shí)韓國(guó)剛剛經(jīng)歷戰(zhàn)后恢復(fù)的困難階段，受經(jīng)濟(jì)力量不足的制約，韓國(guó)政府不僅無(wú)法滿(mǎn)足大多數(shù)公民的醫(yī)療需求，而且也沒(méi)有能力提出解決公民醫(yī)療問(wèn)題的政策性構(gòu)想，這種情況一直持續(xù)到1963年醫(yī)療保險(xiǎn)法的頒布實(shí)施。韓國(guó)醫(yī)療保障的對(duì)象大多局限于特殊人群，如對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)難民、流浪者、災(zāi)民等的醫(yī)療救助，以及一部分醫(yī)科大學(xué)學(xué)生舉行的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)上。

2.國(guó)家主導(dǎo)下的分階段建立醫(yī)療保險(xiǎn)階段

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于1963年，經(jīng)歷了自愿保險(xiǎn)和強(qiáng)制保險(xiǎn)兩個(gè)階段。在自愿保險(xiǎn)階段，由于缺乏加入保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性，該階段基本處于發(fā)展的空白期。自1977年開(kāi)始，雇傭500人以上的企業(yè)強(qiáng)制性加入醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施，其后強(qiáng)制加入的范圍逐漸擴(kuò)大到300人、100人、16人、5人，以及全體公務(wù)員和公民（見(jiàn)表1[1]）。由此可見(jiàn)，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立經(jīng)歷了由局部人群逐漸擴(kuò)大到全體公民、由分散的多頭管理走向保險(xiǎn)對(duì)象集中管理的發(fā)展之路，到1989年全體公民都享受到了醫(yī)療保險(xiǎn)的給付待遇。1963年醫(yī)療保險(xiǎn)法頒布后的12年里，韓國(guó)分階段快速地完成了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的目標(biāo)。

該階段的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的國(guó)家主導(dǎo)色彩，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體發(fā)展規(guī)劃由政府統(tǒng)一制定，并由國(guó)家行政力量來(lái)強(qiáng)制推行，排除了由于適用對(duì)象的不同步造成的各種干擾。但這一階段在保證了醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的同時(shí)留下了許多歷史問(wèn)題，如自由職業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇問(wèn)題，過(guò)度保障大企業(yè)職員、公務(wù)員、公辦學(xué)校教職工的利益等。

3.社會(huì)環(huán)境大變化下的醫(yī)療保障制度整合階段

進(jìn)入1990年代之后，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入調(diào)整階段，發(fā)展進(jìn)入低速平穩(wěn)階段，同時(shí)社會(huì)環(huán)境發(fā)生極大變化，社會(huì)民主運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，勞動(dòng)者的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，呼吁公平均等醫(yī)療保障待遇的社會(huì)運(yùn)動(dòng)不斷涌現(xiàn)。在這種社會(huì)壓力之下，1997年12月韓國(guó)制定頒布了國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)法，并以此法為基礎(chǔ)，于1998年10月組建國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)，對(duì)既有的227個(gè)勞動(dòng)組合保險(xiǎn)和公務(wù)員、教職工團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)公團(tuán)進(jìn)行統(tǒng)一管理，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2000年1月1日，以1999年2月制定頒布的國(guó)民健康保險(xiǎn)法為本，對(duì)公民健康保險(xiǎn)管理運(yùn)營(yíng)體系實(shí)施了一體化管理。從2000年7月起，所有醫(yī)療保險(xiǎn)組合的管理、運(yùn)營(yíng)都納入到國(guó)民健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組合的再次整合。在管理和運(yùn)營(yíng)整合統(tǒng)一的基礎(chǔ)之上，依據(jù)2002年1月出臺(tái)的國(guó)民健康保險(xiǎn)財(cái)政健全化特別法，韓國(guó)于2003年7月對(duì)健康保險(xiǎn)

財(cái)政實(shí)行統(tǒng)一管理，健康保險(xiǎn)制度最終實(shí)現(xiàn)了管理、運(yùn)營(yíng)、財(cái)政的高度整合，韓國(guó)醫(yī)療保障走入新的歷史階段。健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)的設(shè)立，保障了韓國(guó)公民平等享有健康的權(quán)利，既存的“碎片化”“局部化”現(xiàn)象得到緩解?！绊n國(guó)的醫(yī)療保障制度，在借鑒德國(guó)和加拿大等國(guó)家形式的社會(huì)保險(xiǎn)體系的同時(shí)，還追求公平性和效率性，取得了豐富的成果，值得其他國(guó)家借鑒”[2]。韓國(guó)醫(yī)療保障制度之所以發(fā)展比較迅速，且成效較大，除得益于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政治安排之外，還與其本身特有的歷史文化傳統(tǒng)有著密不可分的關(guān)系。

二、韓國(guó)社會(huì)歷史文化特性

任何一個(gè)國(guó)家的社會(huì)保障制度的發(fā)展和完善，都與其經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)等要素緊密相連，但其歷史文化因素，特別是歷史文化傳統(tǒng)也在社會(huì)政策的制定和執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。這可以通過(guò)瑞典的福利國(guó)家政策得以印證。瑞典實(shí)施的平等主義福利國(guó)家政策雖發(fā)源于1930年代的人口政策或所謂的“前凱恩斯政策”，但其背后則是以瑞典固有的平等主義文化傳統(tǒng)為基石的[3]。在已有的醫(yī)療保障發(fā)展研究中，存在著忽視或者完全不涉及文化因素的錯(cuò)誤傾向。必須明確，文化因素在社會(huì)保障制度的發(fā)展過(guò)程中雖然不起決定性作用，但也決不能忽視其作用，這是因?yàn)橐粋€(gè)社會(huì)的文化為我們提供了理解其社會(huì)保障問(wèn)題的基礎(chǔ)。下面筆者將通過(guò)分析韓國(guó)的傳統(tǒng)文化民族主體性、事大主義傾向、儒教文化、家族主義、政治社會(huì)意識(shí)等，來(lái)考察其對(duì)韓國(guó)醫(yī)療保障制度的影響。

1.民族主體性

從地理位置來(lái)看，韓國(guó)位于歐亞大陸的東部半島，自古以來(lái)與我國(guó)存在割不斷的歷史聯(lián)系，儒教、佛教等宗教，以及濟(jì)困制度等都是通過(guò)中國(guó)或者從中國(guó)引入到韓國(guó)的。另外，韓國(guó)還與其南部的日本存在諸多交流。東亞秩序自漢朝形成并發(fā)展以來(lái)，以“朝貢”“冊(cè)封”為特征形成了以中國(guó)為中心和支配的體系，韓國(guó)自三國(guó)時(shí)代開(kāi)始被納入該體系之內(nèi)，這是中國(guó)周邊弱小國(guó)家為避免其被直接統(tǒng)治而采取的一種外交策略，也是直到19世紀(jì)維持亞洲和平的一種外交典范，被稱(chēng)為 “等級(jí)安全機(jī)制”[4]。這種秩序是以不侵犯為前提而存在的一種東亞共存關(guān)系，一般僅指政治關(guān)系，并不會(huì)影響到經(jīng)濟(jì)、文化及科技之間的交流。但中國(guó)的力量隨著時(shí)代的變化而增強(qiáng)或削弱，會(huì)間接對(duì)這種關(guān)系的穩(wěn)定性產(chǎn)生沖擊，最重要的歷史事實(shí)是數(shù)千年間韓國(guó)并沒(méi)有被中國(guó)合并或者同化，一直作為民族國(guó)家生存下來(lái)，這得益于韓國(guó)民族所具有的強(qiáng)烈的主體性，即使在被日本完全吞并的時(shí)代，這種民族主體性仍然得以保持。韓民族所具有的對(duì)外部勢(shì)力進(jìn)行抵抗和斗爭(zhēng)的強(qiáng)烈意識(shí)，使其在面對(duì)壓迫或不公平對(duì)待時(shí)很容易產(chǎn)生萬(wàn)眾一心的意識(shí)和行動(dòng)。

2.事大主義傾向

在強(qiáng)烈的民族主體性引導(dǎo)之下，民眾很容易對(duì)別的民族理解不深從而產(chǎn)生排斥性，歷史上的典型表現(xiàn)就是當(dāng)時(shí)的朝鮮過(guò)度崇拜明朝及華夏民族，而對(duì)其他國(guó)家（王朝）和民族則采取了蔑視的態(tài)度，在朝鮮的《經(jīng)國(guó)大典》里就明確記錄“事大（明朝）”的條款。明朝滅亡之后，韓民族看不起曾經(jīng)作為“蠻夷”的滿(mǎn)族建立的清朝，反清運(yùn)動(dòng)一直持續(xù)，更將自己稱(chēng)為“小中華”，因?yàn)樽鳛椤爸腥A正宗”的明朝已經(jīng)滅亡，而滿(mǎn)族又為蠻夷之族，所以朝鮮就理應(yīng)成為“中華傳統(tǒng)”的主體，之后在中（清政府）、日、俄之間搖擺，1945年解放后直到現(xiàn)在，又一直在“事大”美國(guó)。

事大主義思考方式意味著自主思考和活動(dòng)的缺乏，明顯的表現(xiàn)就是20世紀(jì)初韓國(guó)的路邊樹(shù)木全部是七葉樹(shù)，"路邊樹(shù)木？七葉樹(shù)?。?的思維幾乎占據(jù)全部韓國(guó)人的頭腦，當(dāng)社會(huì)成員缺乏自主性時(shí)，就很容易被動(dòng)員起來(lái)投入到一種事情之中。

3.儒教文化

韓國(guó)自古以來(lái)就深受來(lái)自中國(guó)的各種宗教的影響。在中國(guó)三國(guó)時(shí)代和朝鮮半島的高麗時(shí)代，佛教對(duì)韓國(guó)的影響尤其強(qiáng)，將佛教定為國(guó)教；朝鮮建國(guó)之后壓制佛教，將儒教作為國(guó)教，這種政策持續(xù)了數(shù)百年，韓國(guó)現(xiàn)在仍自稱(chēng)為“儒教之國(guó)”，但這種“儒教”與孔孟的教導(dǎo)和思想并不一致，后發(fā)展成為統(tǒng)治階級(jí)的倫理規(guī)范，成為對(duì)公民行使絕對(duì)支配權(quán)的工具，對(duì)百姓的日常生活并沒(méi)有什么幫助。朝鮮時(shí)代統(tǒng)治階層的文化和百姓的文化是完全分離的，是將統(tǒng)治進(jìn)行合理化、組織化的文化，強(qiáng)調(diào)"身份社會(huì)"，我們所熟知的“三綱五?！笔瞧涞湫痛?，崇奉身份差異，社會(huì)政策的制定和執(zhí)行視身份而定。

4.家族主義

家族主義與儒家文化緊密相連，主張對(duì)于家族的關(guān)愛(ài)壓倒其他欲望和行動(dòng)，把家族利益作為行動(dòng)的主導(dǎo)[5]。家族主義強(qiáng)調(diào)所有問(wèn)題都要在家族內(nèi)部、家庭內(nèi)部解決，不重視家族外社會(huì)成員之間的互濟(jì)作用。例如，韓國(guó)過(guò)重的家庭教育費(fèi)用就表明，父母將年老后的生活負(fù)擔(dān)過(guò)多寄托于子女的成功上，這是韓國(guó)家族主義在精神意識(shí)方面的遺留物。家族主義還強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人、上級(jí)和公職人員的一種“善待”，整個(gè)社會(huì)對(duì)于老年人、上級(jí)和公職人員存在一種天生的敬畏，認(rèn)為他們“勞苦功高”，這造成社會(huì)政策在一定程度上對(duì)其有所傾斜。

5.政治社會(huì)意識(shí)

中央集權(quán)制度在韓國(guó)歷史悠久，特別是在朝鮮時(shí)代，封建中央集權(quán)達(dá)到頂峰，但朝鮮王朝是一個(gè)“國(guó)弱官?gòu)?qiáng)”的社會(huì)，與國(guó)王相比，其下的兩班階級(jí)（古朝鮮的世族階級(jí)）的權(quán)力更大，大力壓制反對(duì)社會(huì)不合理舊秩序的反抗運(yùn)動(dòng)。而當(dāng)這種中央集權(quán)制度崩潰之后，長(zhǎng)期受到壓抑的反抗意識(shí)便會(huì)集中爆發(fā)，推動(dòng)統(tǒng)治階級(jí)做出更有利于自身的決定。韓國(guó)的中央集權(quán)制度一直持續(xù)到1990年代后期，民主化之后民眾受到壓制的反抗意識(shí)得以大規(guī)模發(fā)泄，社會(huì)民主運(yùn)動(dòng)不斷發(fā)生。但經(jīng)歷了長(zhǎng)期集權(quán)統(tǒng)治的民眾，對(duì)于什么是真正的民主缺乏理解，將民主簡(jiǎn)單理解為罷工、罷課、集會(huì)、示威等活動(dòng)，在野黨無(wú)條件反對(duì)執(zhí)政黨，民眾無(wú)條件反對(duì)政府，其民主運(yùn)動(dòng)是不成熟的。相對(duì)于西方成熟的民主體系，韓國(guó)不成熟的民主運(yùn)動(dòng)往往會(huì)造成不好的結(jié)果，成為阻礙社會(huì)政策得以順利推行的因素之一。

三、韓國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展中的文化因素

韓國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展不僅與經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在密切關(guān)系，還深受其歷史文化的影響。韓國(guó)傳統(tǒng)歷史文化在醫(yī)療保障發(fā)展中的作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

其一，民族主體性為醫(yī)療保障的發(fā)展提供了群眾基礎(chǔ)，民眾的訴求推動(dòng)了醫(yī)療保障政策的發(fā)展。從1980年代后期開(kāi)始，為了爭(zhēng)取更大的醫(yī)療福利而設(shè)立的各種協(xié)會(huì)、公會(huì)、行會(huì)等大幅增加，集體訴求有助于打破既得利益階層的阻力，為政府提供制定和推行政策的必要支持。醫(yī)、藥分離政策的實(shí)施就體現(xiàn)了這一點(diǎn)。醫(yī)、藥分離政策由于觸及到醫(yī)生的利益而受到相當(dāng)大的抵制，而政府之所以能強(qiáng)有力地推行該政策，正是基于該政策代表了范圍最廣的老百姓的利益。1984年，韓國(guó)各種勞動(dòng)組合（工會(huì)）的數(shù)量為2 365個(gè)，到1988年增加到6 142個(gè)，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的訴求不斷涌現(xiàn)，這些訴求直接推動(dòng)了韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受惠人群的擴(kuò)大和待遇的提高。[6]從表1中可以看出，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)到1989年基本實(shí)現(xiàn)了覆蓋全體公民的目標(biāo)，包括之前未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度的中小企業(yè)員工與農(nóng)漁民等。

其二，受事大主義傾向影響，韓國(guó)較多借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并注意與本國(guó)實(shí)際相結(jié)合。韓國(guó)事大主義傾向表現(xiàn)在社會(huì)保障方面就是將福利問(wèn)題和解決方案寄予大國(guó)，但由于社會(huì)制度有自身的生存土壤，外國(guó)的制度和解決方案難以在韓國(guó)扎根，會(huì)造成一系列的不適應(yīng)癥。美國(guó)學(xué)者M(jìn)introm指出，政策制定者為學(xué)者或者專(zhuān)家時(shí)，政策實(shí)施的速度比政策制定者為官員時(shí)還要快[7]，而韓國(guó)的社會(huì)保障制度大多是由學(xué)者及專(zhuān)家推動(dòng)的。1990年代之后，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的韓國(guó)社會(huì)福利制度取得快速發(fā)展與此相關(guān)，這種現(xiàn)象表明韓國(guó)對(duì)于自身歷史文化傳統(tǒng)中保留的許多有關(guān)社會(huì)福利制度及思想關(guān)心不足，沉溺于先進(jìn)國(guó)家有關(guān)社會(huì)福利的文獻(xiàn)研究，機(jī)械引用照搬，忽視了國(guó)內(nèi)相關(guān)研究。

在韓國(guó)醫(yī)療保障政策的制定中，學(xué)術(shù)界起到重要的推動(dòng)作用，而韓國(guó)國(guó)內(nèi)研究醫(yī)療保障政策的學(xué)者和專(zhuān)家多出身于國(guó)外或有國(guó)外生活學(xué)習(xí)經(jīng)歷，如著名的醫(yī)保專(zhuān)家金泰誠(chéng)、俞光浩等都是從國(guó)外畢業(yè)后回國(guó)在高等學(xué)校任教，同時(shí)又擔(dān)任政府咨詢(xún)委員。韓國(guó)最初實(shí)施的醫(yī)療保障政策，基本都是參考先進(jìn)國(guó)家或地區(qū)如德國(guó)、日本、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等的經(jīng)驗(yàn)，博取眾長(zhǎng)而集于一身。而韓國(guó)對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行的調(diào)整整合，較好地解決了國(guó)外各項(xiàng)先進(jìn)醫(yī)療制度的本土化問(wèn)題，比如1990年代末進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)適用對(duì)象的整合，以及財(cái)政和管理機(jī)關(guān)的整合等。

其三，儒教文化使得韓國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障制度時(shí)采取了差等適用政策。儒教文化意識(shí)從某種意義上來(lái)說(shuō)是反對(duì)人人平等的“反福利文化”[8]，其帶來(lái)的影響大致有以下三個(gè)方面。一是官尊民卑論調(diào)。受這種論調(diào)影響，社會(huì)保障或者醫(yī)療保障首先考慮對(duì)公職人員的優(yōu)待，醫(yī)療保障的首要適用對(duì)象為公務(wù)員和公立院校教職工。二是男尊女卑文化。儒教原本強(qiáng)調(diào)的是“男女有別”，而不是“男女差別”，但無(wú)論是在中國(guó)還是在韓國(guó)，實(shí)際表現(xiàn)出來(lái)的都是男女之間巨大的差別。體現(xiàn)在醫(yī)療保障方面，就是實(shí)施初期男性加入醫(yī)療保障后，家庭中的女性成員從屬于男性的醫(yī)保待遇，剝奪了女性加入醫(yī)療保障的權(quán)利，這當(dāng)然與男尊女卑文化下的女性就業(yè)率較低有一定的關(guān)系。三是地區(qū)差別問(wèn)題。與中國(guó)相比，韓國(guó)地區(qū)差別更大，這種差別不僅僅指經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面的差異，更是指在這種差別文化之下，高級(jí)官員大多出自同一地區(qū)，即所謂的“地緣關(guān)系”“學(xué)緣關(guān)系”，以及重點(diǎn)發(fā)展京畿地區(qū)而忽視地方。在醫(yī)療保障方面，就是優(yōu)先發(fā)展城市特別是大城市，而后逐漸擴(kuò)大到較小城市及農(nóng)村地區(qū)，這也成為導(dǎo)致醫(yī)療保障資源配置不均的文化性因素之一。

與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)將普通勞工人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)先適用對(duì)象不同，韓國(guó)在制定和實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策之初，把公務(wù)員作為首先適用對(duì)象，籠絡(luò)了政府公務(wù)人員，這是韓國(guó)官尊民卑思想意識(shí)的體現(xiàn)。同時(shí)，將公務(wù)員、公立學(xué)校教職員、私立學(xué)校教職員、大企業(yè)和小企業(yè)員工、無(wú)業(yè)人士和農(nóng)漁民等群體先后于不同時(shí)期納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)，還視不同的群體設(shè)立不同的保險(xiǎn)組合，實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，使得差別化問(wèn)題在醫(yī)療保障領(lǐng)域表現(xiàn)得更為明顯，成為之后韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革“碎片化”“局部化”的淵源。

其四，家族主義對(duì)于社會(huì)保障或醫(yī)療保障來(lái)說(shuō)既有促進(jìn)作用又有阻礙作用。就促進(jìn)作用來(lái)說(shuō)，實(shí)施醫(yī)療保障時(shí)必須考慮被保險(xiǎn)人的家庭撫養(yǎng)問(wèn)題，即家庭主婦和兒童的醫(yī)療保障問(wèn)題，這會(huì)促使醫(yī)療保障政策制定者出臺(tái)較好的醫(yī)療保障待遇政策；而就阻礙作用來(lái)說(shuō)，家族主義阻礙了社會(huì)連帶性的發(fā)展，從而抑制了醫(yī)療保障的多樣性發(fā)展。因?yàn)榧易逯髁x強(qiáng)調(diào)所有問(wèn)題都要在家族內(nèi)部、家庭內(nèi)部解決，不重視家族外社會(huì)成員之間的互濟(jì)作用，這與醫(yī)療保障強(qiáng)調(diào)的互濟(jì)性理念相沖突。家族主義使得醫(yī)療保險(xiǎn)主體為在職的男性工作者，造成男性的家庭負(fù)擔(dān)過(guò)大，同時(shí)將醫(yī)療負(fù)擔(dān)寄托于家族或家庭，割裂了社會(huì)連帶性責(zé)任，造成韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)脫保和不納保現(xiàn)象的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年脫保和不納保的韓國(guó)家庭為1 613戶(hù)，而2009年達(dá)到2 023戶(hù)[9]，其中大多是家庭收入較高、繳納保險(xiǎn)費(fèi)較多、可以為醫(yī)療保險(xiǎn)連帶性做出較大貢獻(xiàn)的家庭。

其五，政治社會(huì)意識(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障政策實(shí)施的主體實(shí)現(xiàn)了由政府到民間的轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)變?cè)斐啥嘣V求下醫(yī)療保障政策的多變性。在中央集權(quán)制度之下，社會(huì)福利政策是否實(shí)施，主要依據(jù)于統(tǒng)治官僚是否感到有必要加強(qiáng)對(duì)百姓的統(tǒng)治。金一哲[10]曾指出，韓國(guó)社會(huì)是受政治權(quán)力影響非常大的“政治社會(huì)”，政治權(quán)力的變動(dòng)對(duì)一般公民產(chǎn)生的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于先進(jìn)國(guó)家。受這種政治社會(huì)意識(shí)影響，公民會(huì)將過(guò)多的醫(yī)療保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)寄托于統(tǒng)治者，而當(dāng)這種目標(biāo)無(wú)法得以實(shí)現(xiàn)時(shí)，又會(huì)通過(guò)自發(fā)的政治性運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，比如罷工。

在1990年代韓國(guó)實(shí)現(xiàn)民主化之前，醫(yī)療保障制度雖然存在群體間不公平問(wèn)題，但醫(yī)療保障制度的總體目標(biāo)在政府的強(qiáng)力推動(dòng)下得到了順利實(shí)施，為韓國(guó)后來(lái)醫(yī)療保障制度發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，在民主化之后，韓國(guó)公民更積極地參與到政治生活當(dāng)中，對(duì)自己醫(yī)療訴求的渠道和方式愈加重視，而政府不再是強(qiáng)有力的集權(quán)政府，醫(yī)療訴求的多元性和政府主導(dǎo)力量的弱化，造成醫(yī)療保障政策的不穩(wěn)定性增加，全民性醫(yī)療共識(shí)成為政府追求的艱難目標(biāo)。

四、結(jié)語(yǔ)

文化是一個(gè)國(guó)家和民族歷經(jīng)久遠(yuǎn)形成的社會(huì)群體間的共性要素，它對(duì)醫(yī)療保障政策的制定和實(shí)施會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)或阻礙作用，是政策制定者在制定和實(shí)施相關(guān)政策時(shí)不可忽視的因素。韓國(guó)傳統(tǒng)歷史文化在促使韓國(guó)醫(yī)療保障制度迅速發(fā)展的同時(shí)，也造成了許多歷史遺留問(wèn)題和現(xiàn)實(shí)困境，是導(dǎo)致韓國(guó)當(dāng)今政府制定的政策難以順利推行的一大因素。我國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障的過(guò)程中，應(yīng)在促進(jìn)民眾共識(shí)方面作出積極努力，增強(qiáng)民眾的互濟(jì)意識(shí)，培養(yǎng)良好的社會(huì)協(xié)同氛圍，以群眾性的支持來(lái)推進(jìn)醫(yī)療改革，堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下的醫(yī)療保障制度改革，同時(shí)注重吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走彎路，借助文化因素推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的建設(shè)。

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