黃承芳，金紅花，楊衛(wèi)，吳銀俠，張智燕，馮玲，姜丹

·病例報道·

散發(fā)性克-雅氏病一例

黃承芳，金紅花，楊衛(wèi)，吳銀俠，張智燕，馮玲，姜丹

克-雅氏??；腦疾??；擴(kuò)散加權(quán)成像；磁共振成像

病例資料患者，女，77歲，因反應(yīng)遲鈍、找詞困難、記憶力下降半個月入院。既往有腦梗死病史，否認(rèn)外傷、輸血及家族史。入院查體：反應(yīng)遲鈍，瞬時記憶力下降，找詞困難。咽反射減弱，伸舌左偏，懸雍垂左偏，余神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。EEG示腦內(nèi)無異常尖慢及棘慢綜合波。常規(guī)MRI示右側(cè)延髓梗死灶，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)橋小腦臂腔隙性腦梗死，白質(zhì)腦病，腦萎縮；DWI示雙側(cè)額、頂、顳、枕和島葉皮質(zhì)及海馬可見異常稍高信號（左側(cè)為主），以顳葉最明顯（圖1）。臨床診斷：缺血性腦血管病合并認(rèn)知障礙。入院16 d后，患者找詞困難加重，復(fù)述功能變差，并出現(xiàn)命名性失語、失讀、迷路；23 d時出現(xiàn)語言理解障礙、失寫、煩躁不安、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、動作較遲緩；35 d時緘默不語，不認(rèn)識親人，出現(xiàn)全面認(rèn)知功能障礙，走路向右側(cè)偏，右上肢摸索、強(qiáng)握征，間段有發(fā)作性肌陣攣，反復(fù)面部、肢體抽動，可引出吸吮反射及下頜反射，四肢肌力Ⅳ級，右側(cè)肌張力高，右上肢明顯，病理征未引出。外院會診考慮神經(jīng)變性性癡呆可能性大、阮蛋白疾病待排。行頭顱常規(guī)MRI檢查，其表現(xiàn)與同入院時基本相似；DWI示雙側(cè)腦皮質(zhì)及海馬區(qū)異常高信號增多，左側(cè)顳、枕葉病變范圍較前擴(kuò)大，出現(xiàn)雙側(cè)小腦皮質(zhì)對稱性異常高信號及雙側(cè)尾狀核頭部和豆?fàn)詈烁咝盘枺▓D2）。入院40 d時患者生活不能自理，進(jìn)食、服藥均困難，行走不穩(wěn)；EEG示慢波增多；57 d時患者出現(xiàn)吞咽困難，臥床，口角及右側(cè)肢體頻繁抽動伴雙眼向左側(cè)凝視，給予丙戊酸鈉鼻飼；約60 d時出現(xiàn)昏迷、大小便失禁，因肺部感染排痰不暢行氣管切開；66 d時外院動態(tài)腦電監(jiān)測示兩側(cè)基本電活動為高波幅慢波，尤以左側(cè)前部、右側(cè)后部明顯，未見明顯尖波發(fā)放；近6個月時腦脊液14-3-3蛋白檢測陽性，血液基因檢測129位氨基酸多態(tài)性為M/M，PRNP基因檢測未發(fā)現(xiàn)與遺傳型克-雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）相關(guān)的突變，更正診斷為散發(fā)型CJD；7個月時常規(guī)頭顱MRI示重度腦萎縮、腦白質(zhì)嚴(yán)重變性、但仍無異常信號，而DWI示雙側(cè)腦皮質(zhì)、海馬區(qū)及豆?fàn)詈撕臀矤詈水惓８咝盘栂?、島葉皮質(zhì)部分仍呈高信號（圖3）?；颊呷朐汉?個月時因反復(fù)肺部感染、多器官衰竭而死亡，家屬拒絕尸檢。

討論 克-雅氏病又稱為皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性或亞急性海綿狀腦病，是一種朊蛋白相關(guān)的慢性、進(jìn)展性腦病，發(fā)病率約為1×10-6。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷癥狀。進(jìn)行性癡呆、肌陣攣和腦電圖上周期性三相波以及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)是本病的重要診斷依據(jù)。目前MR擴(kuò)散加權(quán)像在CJD早期診斷中的重要地位已得到公認(rèn)［1-2］，而對本病的DWI表現(xiàn)的長期跟蹤報道非常少。

克-雅氏病主要累及皮質(zhì)、基底核和脊髓。臨床分為4型［3］，其中以散發(fā)性最為常見，占90%［4］。散發(fā)性CJD發(fā)病年齡多為50～70歲，起病可急、可緩，多數(shù)進(jìn)展迅速，典型的臨床表現(xiàn)可分為3個階段［5］：早期主要表現(xiàn)為注意力不集中、記憶減退、易激動等；中期階段可見大腦皮層、小腦、錐體束或錐體外系損傷的癥狀交替或相繼出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣發(fā)作和其它癲癇發(fā)作，約2/3患者在此期出現(xiàn)肌陣攣，最具特征性；晚期主要表現(xiàn)為無動性緘默、去皮質(zhì)強(qiáng)直或昏迷、肌陣攣逐漸減少，多因肺部感染或褥瘡而死亡。國人散發(fā)性CJD具有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡相對較早，急性、亞急性起病，癡呆、肌陣攣和錐體外系表現(xiàn)明顯，視力損傷和小腦征出現(xiàn)相對較早，錐體束損害相對較輕、較晚，癡呆明顯而腦萎縮不明顯。本例患者除發(fā)病年齡相對較晚外，臨床表現(xiàn)比較典型符合典型CJD的表現(xiàn)，尤其符合國人散發(fā)性CJD的特點(diǎn)。

DWI有助于散發(fā)性CJD的早期診斷，DWI能非常敏感地識別腦內(nèi)異常改變，表現(xiàn)為異常高信號區(qū)，最常見于大腦皮層，其中額葉最常見（占84%），其次為頂葉（72%）和顳葉（65%），病變還可以累及丘腦后內(nèi)側(cè)、紋狀體、小腦、海馬等，早期高信號改變可不對稱，隨病程進(jìn)展逐漸趨于對稱，DWI的診斷敏感度和特異度可達(dá)100%［6］。DWI顯示腦內(nèi)高信號改變要早于T2WI和FLAIR序列，病變范圍也明顯大于T2WI與FLAIR序列所顯示的范圍；DWI上高信號改變最早出現(xiàn)于起病后3周，時間上明顯早于腦電圖、腦脊液改變及14-3-3蛋白檢測陽性［1］，甚至比癡呆、肌陣攣癥狀出現(xiàn)更早、更敏感。本例患者具有散發(fā)性CJD的特征性DWI改變，入院時DWI已顯示有腦皮質(zhì)高信號改變（圖1），而此時患者的癥狀、體征還不典型，同一時間進(jìn)行的T1WI、T2WI、FLAIR檢查均未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的異常，說明DWI較患者的臨床癥狀及常規(guī)MRI檢查序列更敏感，可作為早期診斷CJD的重要依據(jù)［7］。

DWI所顯示的腦內(nèi)異常信號是隨病程而變化的。本例患者早期大腦半球皮質(zhì)DWI高信號改變以左側(cè)為主，與患者在起病早期主要表現(xiàn)為走路向右側(cè)偏、右上肢摸索、強(qiáng)握征及肌陣攣等右側(cè)半球的局灶性定位癥狀和體征相一致。隨著病情進(jìn)行性加重，DWI示腦皮質(zhì)高信號逐漸變強(qiáng)、范圍呈逐漸擴(kuò)展的趨勢，并且出現(xiàn)了雙側(cè)尾狀核頭部和豆?fàn)詈烁咝盘柛淖儯▓D2），提示DWI發(fā)現(xiàn)的異常信號部位與神經(jīng)病理改變最嚴(yán)重、最特征的部位相關(guān)性良好［8］，與朊病毒蛋白沉積關(guān)系最密切，致病性病毒可能在腦皮質(zhì)沉積，引起皮質(zhì)神經(jīng)元變性及功能障礙。起病后3個月時DWI顯示雙側(cè)大腦皮質(zhì)、基底節(jié)呈高信號改變，被認(rèn)為是早期CJD的特點(diǎn)?；坠?jié)區(qū)異常信號總是從豆?fàn)詈饲跋虏烤徛蚝笱由欤罱K累及整個豆?fàn)詈?，而豆?fàn)詈说漠惓８咝盘柨偸前橛型瑐?cè)的尾狀核頭部的高信號改變；雖然DWI上信號異常在CJD早期即可出現(xiàn)，但這一表現(xiàn)卻并不是伴隨CJD的整個病程。在CJD病程晚期，一般為4～8個月后，病程早期時的某些部位的DWI高信號會逐漸消失，尤其是皮層區(qū)。本例患者隨病情進(jìn)一步加重，腦萎縮逐漸明顯，到病程第7個月時，MRI顯示皮層萎縮更加明顯，皮層結(jié)構(gòu)基本消失，大腦白質(zhì)也出現(xiàn)嚴(yán)重變性。而DWI上的腦回顯影增強(qiáng)的現(xiàn)象逐漸消失，豆?fàn)詈撕臀矤詈水惓８咝盘栆矌缀跸В▓D3），分析其原因可能是由于腦細(xì)胞海綿樣變性所致；有學(xué)者認(rèn)為可能是因為大腦廣泛性神經(jīng)元細(xì)胞脫失，神經(jīng)纖維膠質(zhì)增生而造成異?？张轀p少，細(xì)胞內(nèi)水分子隔室化效應(yīng)減弱，從而使ADC值恢復(fù)正常，局部DWI異常信號消失［9］。因此，認(rèn)為DWI上高信號的變化可以反映疾病的不同時期，朊蛋白逐漸沉積的高峰時期，DWI可見腦內(nèi)高信號改變，而隨著腦細(xì)胞壞死、海綿樣物質(zhì)消失，DWI上高信號也逐漸消失。

圖1 入院時DWI。a）兩側(cè)額、顳、頂、枕葉皮質(zhì)及海馬可見異常稍高信號（箭），以左側(cè)為主，顳葉較明顯；b）上方層面示兩側(cè)額、顳、頂、枕及島葉皮質(zhì)呈異常稍高信號。 圖2 入院35d時DWI。a）兩側(cè)大腦皮質(zhì)、海馬區(qū)異常高信號增多，尤其左側(cè)顳、枕葉皮質(zhì)病變范圍較前明顯擴(kuò)大，表現(xiàn)為腦回表面呈綢帶狀高信號（箭）；b）上方層面示雙側(cè)尾狀核頭部和豆?fàn)詈丝梢娚愿咝盘?；c）顱底層面示雙側(cè)小腦皮質(zhì)可見對稱性異常高信號。 圖3 入院7個月時DWI。a）腦皮質(zhì)幾乎消失，重度腦萎縮，除島葉仍有高信號外，大腦皮質(zhì)、海馬、豆?fàn)詈撕臀矤詈水惓８咝盘枎缀跸В籦）雙側(cè)小腦皮質(zhì)異常高信號明顯減少。

散發(fā)性CJD具有潛伏期長、發(fā)病后臨床病程短、病死率達(dá)100%的三大特點(diǎn)。本病尚無有效治療方法，85%的患者于發(fā)病后1年內(nèi)死亡.但有的患者于起病3周內(nèi)死亡，少數(shù)病程長達(dá)8年以上。肖朝勇等［10］分析15例CJD患者的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)DWl序列顯示l0例患者出現(xiàn)大腦皮質(zhì)、尾狀核和殼核的高信號改變，5例為單純大腦皮質(zhì)高信號改變。也有學(xué)者［11，12］發(fā)現(xiàn)DWI顯示僅皮質(zhì)受累的散發(fā)性CJD患者生存期明顯較長。本例患者DWI顯示大腦皮質(zhì)合并尾狀核、殼核高信號改變，可能由于患者一直在院內(nèi)治療，因而生存時間較長。

綜上所述，對于臨床可疑的散發(fā)性CJD患者，DWI能提供本病的早期診斷證據(jù)，而且進(jìn)行DWI隨訪觀察不僅有利于排除其它疾病，而且有利于評估疾病的進(jìn)展。

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R445.2；R741.04

D

1000-0313（2015）12-1235-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.019

2015-02-15）

430064 武漢，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（黃承芳，姜丹，張智燕，吳銀俠），磁共振室（金紅花，楊衛(wèi)）

黃承芳（1965-），女，湖北京山人，副教授，副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事腦血管病和帕金森病研究工作。

姜丹，E-mail：meihao6780＠126.com