李曉明，王玉婷，趙駿，石彥殊，劉曉玲，張琳

·腹部影像學(xué)·

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷肝臟非典型局灶結(jié)節(jié)增生的臨床價(jià)值

李曉明，王玉婷，趙駿，石彥殊，劉曉玲，張琳

目的：通過與超聲造影比較，探討釓塞酸二鈉動態(tài)增強(qiáng)MRI對非典型局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）的診斷價(jià)值。方法：32例經(jīng)病理檢查或隨訪證實(shí)的局灶性結(jié)節(jié)增生（共41個病灶）患者2012年1月-2015年5月在我院同時(shí)行超聲造影和釓塞酸二鈉動態(tài)增強(qiáng)3.0T MRI檢查，回顧性分析FNH的影像學(xué)表現(xiàn)，對比分析兩種檢查方法對不典型FNH的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。結(jié)果：32例中超聲造影共發(fā)現(xiàn)34個病灶，正確診斷FNH病灶29個，誤診2個，漏診14個，其診斷敏感度、特異度和符合率分別為65.9%、60.0%和65.2%；所有病灶均未見中心瘢痕顯示。釓塞酸二鈉動態(tài)增強(qiáng)MRI共發(fā)現(xiàn)46個肝內(nèi)病灶，其中正確診斷39個FNH，漏診2個，誤診5個，其診斷敏感度、特異度和符合率分別為95.1%、100.0%和84.8%；FNH動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化，在肝膽期多呈等或稍高信號。兩種檢查方法對FNH的診斷準(zhǔn)確性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.03）。結(jié)論：釓塞酸二鈉動態(tài)增強(qiáng)MRI對局灶性結(jié)節(jié)增生的檢出率及診斷信心明顯優(yōu)于超聲造影。

肝腫瘤；局灶性結(jié)節(jié)增生；對比劑；磁共振成像

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hypoplasia，F(xiàn)NH）是一種常見的肝臟良性病變，發(fā)病率僅次于肝臟海綿狀血管瘤。典型的FNH在細(xì)胞外對比劑動態(tài)增強(qiáng)MRI及超聲造影圖像上表現(xiàn)為動脈期明顯強(qiáng)化，中心疤痕不強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期持續(xù)強(qiáng)化，中心疤痕在延遲期可表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化，對FNH確診提供重要的診斷信息［1-2］。通常認(rèn)為中心疤痕是FNH的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。盡管超聲造影可顯著提高FNH的診斷準(zhǔn)確性［3］，但對于較小的FNH（≤3 cm），約有80%在常規(guī)影像學(xué)檢查中其中心疤痕不明顯或無法顯示［4］。對于無典型中心疤痕征象的FNH常規(guī)影像學(xué)檢查診斷較困難。

釓塞酸二鈉是一種新型的肝細(xì)胞特異性MRI對比劑，可選擇性被正常肝細(xì)胞攝取，在其特有的對比增強(qiáng)肝膽期（注射對比劑后15～20 min），注入的對比劑中約50%被正常肝細(xì)胞攝取，再經(jīng)膽道排泄，使正常肝組織呈明顯均勻強(qiáng)化［5］。已有研究表明，釓塞酸二鈉動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查在診斷FNH方面具有明顯優(yōu)勢［6］。但關(guān)于這種成像方法與超聲造影檢查在診斷非典型FNH方面的對比研究，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究在病理及隨訪證實(shí)的基礎(chǔ)上，通過與超聲造影檢查進(jìn)行對比，旨在進(jìn)一步探討Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查對非典型FNH的診斷價(jià)值。

材料與方法

回顧性分析2012年1月-2015年5月在我院行Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查的2550例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI和超聲造影檢查；②隨訪（＞6個月）或病理結(jié)果證實(shí)為FNH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲造影診斷為典型FNH（可見中央疤痕）；②病灶數(shù)較多（＞10個）無法評估；③兩種檢查方法間隔時(shí)間大于1個月。最終，32例患者被納入本研究，男23例，女9例，年齡19～61歲（平均年齡29歲）。其中，經(jīng)隨訪證實(shí)17例，穿刺活檢證實(shí)12例，手術(shù)病理證實(shí)3例。

使用Siemens Trio Tim 3.0T全身磁共振系統(tǒng)和相控陣線圈?；颊咴谛蠱RI檢查前空腹4 h以上，去除金屬異物，測量體重，訓(xùn)練患者呼吸配合。除GRE T1WI平掃外，其余所有T1WI序列均使用脂肪抑制技術(shù)。對比劑為釓塞酸二鈉，劑量0.1 m L/kg，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流率1～2 m L/s，然后采用相同流率注射20～30 m L生理鹽水沖管。

平掃及對比增強(qiáng)掃描序列及參數(shù)見表1。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期采用Care Bolus技術(shù)，當(dāng)對比劑到達(dá)胸主動脈下段水平讓患者屏氣進(jìn)行動脈期掃描，門靜脈期延遲時(shí)間為50～80 s，平衡期為180 s，肝膽期為20 min。

超聲造影檢查方法：使用Siemens S2000超聲診斷儀，探頭頻率2.0～5.0 MHz。先行常規(guī)超聲檢查，觀察病灶位置、大小、數(shù)量、邊界、回聲、血供等，再行超聲造影檢查，對比劑為Sono Vue（意大利Bracco公司），采用團(tuán)注法經(jīng)患者肘靜脈注入。

圖像分析：所有MRI圖像均由2位具有6年以上腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用單盲法在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行評估，主要分析指標(biāo)包括病灶在各序列及各期增強(qiáng)掃描（T1WI、T2WI、增強(qiáng)掃描動脈期、靜脈期、延遲期和肝膽期）時(shí)的信號特點(diǎn)、中心疤痕顯示等。

FNH超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶可呈稍低或稍高回聲，動脈期迅速強(qiáng)化，延遲期仍持續(xù)性強(qiáng)化。FNH的Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈期有明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期呈持續(xù)性強(qiáng)化且高于肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，肝膽期表現(xiàn)為等或稍高信號。兩種方法對于病灶的評估采用5級法：1.肯定不是FNH；2.可能不是FNH；3.不能確定FNH；4.可能是FNH；5.確定是FNH。4、5級為陽性診斷結(jié)果［7］。隨訪期間（6～14個月）如病灶大小、形態(tài)、回聲或信號和強(qiáng)化方式等主要特征無明顯變化，則支持FNH的診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)法比較兩種方法對FNH診斷結(jié)果的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

32例中男23例，女9例；年齡19～61歲，平均（29±12）歲。根據(jù)child-pugh分級，A級30例，B級1例，C級1例。無肝炎病史28例，有乙肝病史3例，丙肝病史1例。合并有肝硬化3例；肝囊腫8例，血管瘤3例，同時(shí)有肝囊腫及血管瘤1例。所有患者AFP及其它腫瘤標(biāo)志物均為陰性。

兩種檢查方法對病灶的診斷結(jié)果見表2。單發(fā)結(jié)節(jié)者24例，多發(fā)結(jié)節(jié)者8例。超聲造影診斷29例為單發(fā)病灶，多發(fā)病灶2例，1例患者在超聲造影檢查中未發(fā)現(xiàn)病灶。Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI診斷單發(fā)病灶為24例，2個病灶3例，3個病灶4例，5個病灶1例。FNH在超聲上以低回聲為主（28/32），強(qiáng)化方式均為持續(xù)性強(qiáng)化，所有病灶均未見中心瘢痕顯示。FNH在T1WI上呈等信號（9/41）或略低信號（32/41），T2WI上多呈等信號（11/41）或略高信號（29/41），病灶強(qiáng)化方式以持續(xù)性強(qiáng)化為主（39/41），在肝膽期主要呈高信號（37/41），8個（8/41）病灶可見中央瘢痕。

表1 Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查參數(shù)

表2 MRI對FNH影像特點(diǎn)比較 （個）

根據(jù)Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI資料，2位醫(yī)師的評估結(jié)果見表3。兩位醫(yī)師的觀察一致率為89.1%，機(jī)遇一致率為78.9%，非機(jī)遇一致率為21.1%，實(shí)際一致率為10.2%，Kappa值為0.48，一致性較高。由于甲醫(yī)師對Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI的診斷結(jié)果更接近于最終證實(shí)的結(jié)果，所以本研究采用甲醫(yī)師對FNH的評估結(jié)果進(jìn)行后續(xù)分析。

表3 Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI對FNH的診斷結(jié)果 （個）

本研究中對MRI發(fā)現(xiàn)的46個病灶進(jìn)行手術(shù)和隨訪觀察（＞6個月），最終證實(shí)有41個FNH（金標(biāo)準(zhǔn)）。超聲造影和Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI的診斷結(jié)果見表3、4。

表4 超聲診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)對照

圖1 男，22歲，查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，最終隨訪證實(shí)為肝右前葉FNH。a）超聲造影動脈期示肝右前葉上段病灶迅速強(qiáng)化（箭）；b）T1WI示右肝前上段病灶呈稍高信號（箭）；c）T2WI示病灶呈低信號（箭）；d）MRI增強(qiáng)動脈期示病灶呈輕度強(qiáng)化（箭）；e）MRI增強(qiáng)平衡期示病灶呈持續(xù)性強(qiáng)化（箭）；f）MRI增強(qiáng)肝膽期示病灶呈稍高信號（箭）。

圖2 男，29歲，肝區(qū)隱痛，最終病理證實(shí)為FNH。a）超聲造影示肝右葉內(nèi)有兩個低回聲病灶（箭）；b）T1WI示肝右葉內(nèi)兩個結(jié)節(jié)灶呈稍低信號（箭），其內(nèi)中央瘢痕呈更低信號；c）T2WI示病灶呈稍高信號（箭）；d）MRI增強(qiáng)動脈期示病灶明顯強(qiáng)化（箭），中央瘢痕未見強(qiáng)化；e）MRI增強(qiáng)平衡期示病灶呈持續(xù)性強(qiáng)化（箭），中央瘢痕未見強(qiáng)化；f）MRI增強(qiáng)肝膽期示病灶呈稍高信號（箭），中央瘢痕呈低信號。

兩種檢查方法的診斷效能的相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)見表5。Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI診斷FNH的敏感度、特異度及符合率均顯著高于超聲造影（P＜0.05）。

表6 Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI和超聲造影對FNH的診斷效能

討 論

FNH確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是先天性血管畸形基礎(chǔ)上的肝細(xì)胞反應(yīng)性增生［8-9］。病理上FNH主要由增生的肝細(xì)胞和畸形的動脈血管分支和膽管以及纖維瘢痕所組成［10］。FNH是一種肝內(nèi)少見的良性富血供性占位病變，無潛在惡變，并發(fā)癥也少見，目前認(rèn)為對FNH進(jìn)行隨訪觀察是安全的，一旦FNH的診斷明確，應(yīng)避免進(jìn)行手術(shù)治療［11］。因此，對FNH的準(zhǔn)確診斷臨床意義重大。FNH的診斷及鑒別診斷主要依靠影像學(xué)檢查，目前廣泛應(yīng)用于臨床的檢查方法包括超聲造影，CT增強(qiáng)掃描和MRI增強(qiáng)掃描，其中MRI具有較超聲及CT更高的軟組織分辨率及無輻射等優(yōu)點(diǎn)［12］。FNH在平掃T1WI上主要呈不均勻等信號或稍高信號，中心疤痕顯示不清或僅有結(jié)節(jié)狀低信號，T2WI上表現(xiàn)為稍高或稍低信號。典型FNH由于其特有征象：可見中心疤痕，診斷多不困難，但對于非典型FNH，常規(guī)影像學(xué)檢查手段常常診斷較困難。

Gd-EOB-DTPA較傳統(tǒng)細(xì)胞外對比劑Gd-DTPA的優(yōu)勢在于能被肝細(xì)胞特異性攝取，這也正是FNH可資與其它疾病相鑒別的要點(diǎn)之一［13］。FNH的Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與常規(guī)CT增強(qiáng)類似，均表現(xiàn)為動脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期多呈等信號或稍高信號，但其特有的表現(xiàn)：在肝膽期呈環(huán)狀或均勻高信號，有助于FNH的診斷。本研究中，在Gd-EOBDTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI肝膽期，41個病灶強(qiáng)化程度均等于或略高于正常肝實(shí)質(zhì)，原因?yàn)镕NH內(nèi)存在增生的正常肝細(xì)胞，其內(nèi)的毛細(xì)膽管系統(tǒng)末端為盲端，與正常的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)無交通，對比劑進(jìn)入病灶內(nèi)無法排出［14］。FNH通常為孤立病灶，有大約20%～30%患者有2～5個病灶，但很少超過5個病灶，多發(fā)FNH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚［15］。FNH通常比較穩(wěn)定，觀察很長時(shí)間往往無變化，但有個別病例可以出現(xiàn)病灶增大和個數(shù)增多［16］。已有研究表明，采用Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI時(shí)對FNH的診斷信心明顯優(yōu)于采用細(xì)胞外對比劑的常規(guī)CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描［17］。FNH在Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描早期的表現(xiàn)與采用其它細(xì)胞外對比劑時(shí)的表現(xiàn)相似，而在肝膽期大部分FNH（88%～90%）表現(xiàn)為高信號或等信號。中心疤痕在肝膽期呈低信號，這些表現(xiàn)均有助于FNH的診斷［18］。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

本研究中超聲造影發(fā)現(xiàn)34個肝內(nèi)病灶，其中27個正確診斷為FNH，其主要表現(xiàn)為病灶內(nèi)部多呈低回聲，強(qiáng)化方式為持續(xù)性強(qiáng)化，但所有病灶均未見中心瘢痕顯示。Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)46個肝內(nèi)病灶，其中正確診斷為FNH者39個，其主要表現(xiàn)為T1WI上多呈等或略低信號，T2WI上以等信號或略高信號為主，強(qiáng)化方式為持續(xù)性強(qiáng)化，肝膽期病灶多呈稍高信號或等信號，其中8個病灶可見中央瘢痕，且均未見明確強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［14］。

本研究結(jié)果表明，與超聲造影相比，Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI不僅在對FNH的檢出率方面顯著高于超聲造影，而且在診斷準(zhǔn)確性方面也明顯占優(yōu)，對FNH的診斷信心大大提高。筆者分析可能的原因有以下幾點(diǎn)：超聲造影對操作者技術(shù)及手法依賴性高，容易受人為因素影響，并且只能對選定的部位和切面進(jìn)行觀察，有可能造成檢查“盲區(qū)”，而遺漏病灶；此外，超聲造影采用的是細(xì)胞外對比劑，如果病灶直徑較小，持續(xù)性強(qiáng)化的特點(diǎn)或中央瘢痕表現(xiàn)均不典型，診斷較困難。綜上所述，Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI掃描顯示病灶呈持續(xù)性強(qiáng)化聯(lián)合肝膽期病灶呈等信號或高信號的影像學(xué)表現(xiàn)，可提高對不典型FNH的診斷敏感性和準(zhǔn)確性，為臨床診斷及進(jìn)一步治療提供重要依據(jù)。

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Clinical value Gd-EOB-DTPA MRI in diagnosing atypical focal nodular hyperplasia

LI Xiao-ming，WANG Yu-ting，ZHAO Jun，et al.Department of Radiology，the Southwest Hospital，the Third military Medical University，Chongqing 400038，P.R.China

Objective：To study the value of Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid（Gd-EOBDTPA）-enhanced MRIin comparison with contrast-enhanced ultrasound（CEUS）for diagnosis of atypical focal nodular hyperplasia（AFNH）.Methods：From January 2012 to May 2015，CEUS and 3.0T Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI data of 32 FNH patients proved by pathology or follow-up were retrospectively analyzed.Sensitivity，specificity and accuracy of the two examinations for diagnosing FNHs were compared and evaluated.Results：Of the 32 FNHs patients，34 hepatic lesions were detected by CEUS，including correct diagnosis in 29 FNHs，misdiagnosis in 2 lesions，missed diagnosis in 14 lesions；no central scar was showed.While on Gd-EOB-DTPA MRI，46 lesions were detected，of which 39 lesions were correctly diagnosed as FNH with misdiagnosis in 5 lesions and missed-diagnosis in 2 lesions；the main MRI features of FNH were continuous enhancement，hyper-or iso-intensity in hepatobiliary phase.The sensitivity，specificity and accuracy of Gd-EOB-DTPA MRI and CEUS were 95.1%，100.0%，84.8%and 65.9%，60.0%，65.2%，respectively.There was significant difference between the two examination（P＜0.03）.Conclusion：The detection rate and diagnostic confidence of Gd-EOB-DTPA MRI are superior to CEUSin diagnosis of FNH.

Liver neoplasms；Focal nodular hyperplasia；Contrast media；Magnetic resonance imaging

R445.2；R734.31

A

1000-0313（2015）12-1212-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.014

2015-06-08

2015-09-22）

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科

李曉明（1988-），男，重慶人，住院醫(yī)師，主要從事CT診斷工作.。

張琳：E-mail：Linzhangswh＠yahoo.com