田有糧，李軍，李月，李茜，胡菲菲

·臨床研究·

針刀結(jié)合本體感覺(jué)訓(xùn)練治療髕下脂肪墊勞損的臨床研究

田有糧1，李軍2，李月3，李茜1，胡菲菲1

（1．解放軍第306醫(yī)院（總裝備部總醫(yī)院）康復(fù)理療科，北京 100101；2．解放軍第二炮兵總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100088；3.解放軍第174醫(yī)院康復(fù)理療科，福建 廈門(mén) 361003）

目的 探討本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)髕下脂肪墊勞損患者的臨床效果。方法 60例原發(fā)性髕下脂肪墊勞損患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。兩組均進(jìn)行針刀松解和運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，治療組另給予本體感覺(jué)訓(xùn)練治療，分別于治療前后采用活動(dòng)痛（VAS評(píng)級(jí)法）、壓痛記分法和JOA評(píng)分法進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估，觀察比較兩組療效并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 兩組治療前后VAS評(píng)分、壓痛評(píng)分和JOA評(píng)分之間比較均存在顯著性差異（P<0.01）；兩組行組間比較，以治療組更好（P<0.05）。結(jié)論 針刀松解并運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練治療髕下脂肪墊勞損效果良好，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能的改善。

針刀；康復(fù)訓(xùn)練；本體感覺(jué)；髕下脂肪墊

髕下脂肪墊勞損是引起膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能受限的一種常見(jiàn)病，易被誤診。筆者曾采用理療、推拿、針刀松解的方法治療本病，取得了較好的療效[1，2]。有研究表明[3]，功能性穩(wěn)定與損傷后膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)改變有密切關(guān)系，提示應(yīng)該重視本體感覺(jué)的訓(xùn)練，但在髕下脂肪墊勞損的康復(fù)治療中，未見(jiàn)有這方面的報(bào)道。有鑒于此，本研究在針刀松解及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上結(jié)合本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練，通過(guò)臨床觀察，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有病例均來(lái)源于解放軍第306醫(yī)院和174醫(yī)院門(mén)診或住院治療的患者，就診于2012-09-2014-08，均符合本實(shí)驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)（診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)）。原發(fā)性髕下脂肪墊勞損患者60例，隨機(jī)分為針刀松解并運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練治療（治療組）和針刀松解并運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療（對(duì)照組）各30例。治療組中，男12例，女18例；年齡41～68歲，平均58.38歲，病程1～26年，；左側(cè)患者12例，右側(cè)15例，雙側(cè)3例。對(duì)照組中，男13例，女17例；年齡40～67歲，平均57.56歲，病程10個(gè)月～25年；左側(cè)患者13例，右側(cè)15例，雙側(cè)2例。兩組患者在性別分布、平均年齡及病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組間性別、年齡及病程比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照宣氏[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者臨床癥狀、體征作為入選標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）1個(gè)月內(nèi)未曾接受其他方法治療者；（3）知情同意者；（4）對(duì)治療和評(píng)價(jià)有良好的依從性者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并有嚴(yán)重心血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或精神病患者；（3）合并有腫瘤、急性創(chuàng)傷、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、代謝性骨病等；（4）中斷治療或臨床資料不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 （1）針刀松解治療：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70～80°。定點(diǎn)和常規(guī)消毒后，用漢章牌I 型4號(hào)針刀在髕骨下緣和脛骨粗隆之間的壓痛點(diǎn)上進(jìn)針刀，刀口線(xiàn)與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮面垂直。先在脂肪墊的正中線(xiàn)上，由上而下縱行切開(kāi)剝離脂肪墊3～4刀，然后將刀體向內(nèi)或向外傾斜與髕韌帶內(nèi)側(cè)面平行，在髕韌帶和脂肪墊之間深入松解后出針刀。用無(wú)菌紗布局部按壓針眼2 min，貼創(chuàng)可貼保護(hù)。術(shù)后分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)過(guò)屈、過(guò)伸數(shù)次[5]。每周治療1次，3次為一療程。（2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：針刀治療后第3天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練、仰臥位的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收練習(xí)、大腿后側(cè)肌群的牽張運(yùn)動(dòng)、雙橋運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。反復(fù)練習(xí)，5－10次為1組，每日2組。（3）本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練：包括在先睜眼后閉眼狀態(tài)下做膝關(guān)節(jié)多角度平衡練習(xí)、半蹲訓(xùn)練、固定自行車(chē)練習(xí)及步行靈活性訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練2次，每次30－40 min。

1.3.2 對(duì)照組 單純采用針刀松解結(jié)合膝關(guān)節(jié)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，操作方法及療程等均與治療組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于患者治療前及治療后3個(gè)月做以下三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定：（1）疼痛：采用10分制目測(cè)類(lèi)比疼痛分度量表（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)估。（2）壓痛：采用4級(jí)記分法[1]：根據(jù)髕下脂肪墊壓痛檢查程度分別記1－4分。（3）ADL能力：采用改良的日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）膝關(guān)節(jié)ADL評(píng)分法[7]進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均由SPSS 15.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分和癥狀體征評(píng)分比較 結(jié)果見(jiàn)表2。兩組治療后VAS評(píng)分及壓痛評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），提示兩組均能很好地減輕臨床癥狀。治療組治療后評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在針刀松解及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上結(jié)合本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練能提高治療效果。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分和壓痛評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分和壓痛評(píng)分比較（±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別例數(shù) VAS 壓痛分治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值治療組 30 7.24±2.58 1.03±2.46*0.002 2.82±0.81 1.18±0.47*0.004對(duì)照組 30 7.16±2.32 2.88±2.74 0.004 2.66±0.75 1.76±0.54 0.006

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分比較 結(jié)果見(jiàn)表3。兩組治療后評(píng)分較治療前均有所提高（P＜0.01），提示兩組均有較好的臨床效果。治療組治療后評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示針刀松解及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練治療的臨床療效更好。

表3 兩組JOA評(píng)分比較（±s）

表3 兩組JOA評(píng)分比較（±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 P值治療組 30 23.16±7.68 64.28±5.56*0.003對(duì)照組 30 24.42±8.34 51.74±6.38 0.007

3 討論

髕下脂肪墊是介于膝關(guān)節(jié)囊的纖維層與滑膜層之間的脂肪組織，由于其解剖位置和生理功能的特殊性，易產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥病變而引起膝前痛及膝關(guān)節(jié)功能受限。本病臨床多見(jiàn)，但較難治愈，尤其是對(duì)病程長(zhǎng)、病變重（變性增厚）的患者，效果較差。本研究團(tuán)隊(duì)曾采用針刀松解的方法[1]治療本病，取得了較好的療效，通過(guò)觀察，針刀松解法可以快速、直接松解髕下脂肪墊，縮小脂肪墊的體積，降低局部軟組織張力，能較快地解決患者的疼痛和活動(dòng)受限問(wèn)題，但仍存在復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效欠佳的問(wèn)題。而本研究旨在針刀微創(chuàng)松解治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)和本體感覺(jué)訓(xùn)練，可以改善膝關(guān)節(jié)的功能，提高患者的日常生活能力，從而提高遠(yuǎn)期療效。

本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“膝痛”、“骨痹”等范疇，病機(jī)為肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，復(fù)外感風(fēng)寒濕邪，致膝關(guān)節(jié)經(jīng)脈瘀阻，氣滯血瘀，“不通則痛”。“膝為筋之府”，膝關(guān)節(jié)的病變會(huì)改變經(jīng)筋“束骨而利關(guān)節(jié)”的作用[8]，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外應(yīng)力平衡失調(diào)，從而產(chǎn)生疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。針刀醫(yī)學(xué)是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，借鑒西醫(yī)外科手術(shù)原理，以針的方式刺入人體，在人體內(nèi)又能發(fā)揮刀的治療作用，可將髕下脂肪墊進(jìn)行剝離松解，縮小脂肪墊的體積，加速局部血液循環(huán)和新陳代謝，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，為膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了有利條件。而通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、韌帶等軟組織的康復(fù)訓(xùn)練治療，可以糾正膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，增強(qiáng)其穩(wěn)定性。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以有效提高本體感覺(jué)[9]，來(lái)協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能，從而在本病的康復(fù)治療中起到積極的作用。

本體感覺(jué)的準(zhǔn)確性是影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個(gè)重要因素。肌肉有著重要的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能來(lái)控制感覺(jué)活動(dòng)，疼痛可以引起肌梭內(nèi)本體感受器數(shù)目的減少及感覺(jué)敏感性的減退，出現(xiàn)本體感覺(jué)誤差[10]，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能。所以在髕下脂肪墊勞損的康復(fù)治療中需要適當(dāng)加入本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練以加強(qiáng)膝周組織的本體感覺(jué)代償，強(qiáng)化神經(jīng)肌肉控制能力，同時(shí)通過(guò)調(diào)整神經(jīng)的異常興奮性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者各自治療前后VAS評(píng)分、壓痛評(píng)分和JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分值比較均具有顯著性差異（P<0.01），說(shuō)明兩組均具有較好的治療效果。但治療組治療后VAS評(píng)分和壓痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），JOA膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明在針刀松解并康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合本體感覺(jué)訓(xùn)練可提高臨床療效。探討其作用機(jī)理，可能是：（1）通過(guò)針刀松解、剝離、減壓，可加速血液循環(huán)，使炎性物質(zhì)隨代謝消失，疼痛隨之解除；（2）通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練來(lái)增加股四頭肌的力量及增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，預(yù)防肌肉萎縮，恢復(fù)了關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡；（3）在以上基礎(chǔ)上進(jìn)行本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的代償能力，改善了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)M織控制及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，增強(qiáng)了患者的步行能力，從而提高了遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，在針刀松解及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練可有效緩解患者的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而提高遠(yuǎn)期療效。

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A clinical study of injury to the infrapatellar fat pad by acupotome and proprioception training

TIAN You-liang，LI Jun，LI Yue，et al.
（Department of Rehabilitation Medicine，the 306th Hospital of PLA，Beijing，100101，China）

Objective To study the effect of proprioception training on injury to the infrapatellar fat pad.Methods 60 patients were randomly divided into experimental group using acupotome，rehabilitation and proprioception training，and control group with acupotome and rehabilitation training.Visual analogue scale（VAS）,the scales for pain with finger press and JOA were evaluated before and after treatment between two groups.The clinical effects were researched and analyzed.Results There was significant difference between experimental group and control group（P<0.05）．The comparison of the scales for VAS,the scales for pain with finger press and JOA before and after treatment in two groups had significant differences（P<0.01）. Conclusion The acupotome，rehabilitation and proprioception training is an effective approach，while it also promote recovery of function of patients with injury to the infrapatellar fat pad significantly.

acupotome；rehabilitation training；proprioception；infrapatellar fat pad

R684

B

1005-7234（2015）05-0401-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.003

2015-02-09；

2015-04-09

田有糧（1968-），男，黑龍江籍，副主任醫(yī)師

研究方向：軟組織疼痛的物理康復(fù)

李軍

電 話(huà)：13718991881

電子郵箱：TYL49968@sina.com