鄭萬(wàn)平，成明傳，官 建

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科400052）

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在難愈性創(chuàng)傷中的應(yīng)用

鄭萬(wàn)平，成明傳，官 建

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科400052）

目的 研究封閉式負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)在難愈性創(chuàng)傷中的應(yīng)用效果。方法 選取2010～2013年在該院骨科應(yīng)用VSD治療的難愈性創(chuàng)傷患者22例作為觀察組；另選擇22例使用常規(guī)方法治療的難愈性創(chuàng)傷患者為對(duì)照組。比較分析兩組患者的創(chuàng)面清潔時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的創(chuàng)面清潔時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.26、3.81、6.58，P＜0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)病率（0）低于對(duì)照組（36.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.888 9，P＜0.05）。結(jié)論 VSD技術(shù)對(duì)大面積創(chuàng)傷、慢性感染等難愈性創(chuàng)傷療效顯著。

負(fù)壓傷口療法； 創(chuàng)傷和損傷； 感染； 傷口愈合

封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainag，VSD），又稱負(fù)壓封閉引流（negative pressure woundthreapy，NPWT），是一種采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)患者創(chuàng)面上特殊敷料進(jìn)行間歇或持續(xù)負(fù)壓吸引，對(duì)創(chuàng)面減壓引流的治療方法[1-5]。VSD多使用醫(yī)用泡沫（聚乙烯醇或聚氨酷材料）裁剪后置于創(chuàng)面作為敷料，并用半通透性的薄膜密閉創(chuàng)面，使用多側(cè)孔引流管連接引流瓶及負(fù)壓源進(jìn)行負(fù)壓引流。1992年Fleischman博士首創(chuàng)VSD技術(shù)，并用于臨床，取得良好效果，裘華德教授于1994年率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國(guó)。VSD在大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染等患者創(chuàng)口、創(chuàng)面進(jìn)行減壓引流的效果較傳統(tǒng)引流方法更為優(yōu)越[6-8]。使用VSD可以及時(shí)排除壞死組織、膿性積液及異物等有害物質(zhì)，同時(shí)達(dá)到減低壓力，消滅無(wú)效腔，抑制細(xì)菌繁殖，防止感染擴(kuò)散，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥組織吸收，促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織和細(xì)胞的清除，加速創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，從而使愈合時(shí)間縮短[9]。本科2010～2013年采用VSD法對(duì)22例難愈創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2010～2013年收治的難愈性創(chuàng)傷患者22例作為觀察組，其中男16例，女6例，年齡26～61歲，中位年齡46.8歲；大面積軟組織挫傷10例、軟組織感染8例、慢性骨髓炎4例。所有感染患者創(chuàng)面分泌物、膿液或骨髓分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性。另選擇同期難愈性創(chuàng)傷且未使用VSD法治療患者22例作為對(duì)照組，其中男17例，女5例，年齡28～63歲，中位年齡48.3歲；大面積軟組織挫傷12例，軟組織感染8例，慢性骨髓炎2例。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 全身治療 積極控制感染，根據(jù)創(chuàng)面大小、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用對(duì)應(yīng)的抗菌藥物。創(chuàng)傷急診患者積極補(bǔ)液，必要時(shí)輸入紅細(xì)胞，防止休克。

1.2.2 VSD治療 （1）清創(chuàng)術(shù)：對(duì)于創(chuàng)傷性患者，清洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的異物，徹底清除創(chuàng)面及創(chuàng)腔中的變性壞死組織。清創(chuàng)后使用等滲氯化鈉溶液、過(guò)氧化氫溶液、甲硝唑溶液反復(fù)清洗創(chuàng)面及創(chuàng)腔；對(duì)于軟組織感染、慢性骨髓炎患者應(yīng)切開(kāi)引流或開(kāi)窗減壓，徹底清除壞死組織。（2）放置VSD：選用VSD材料，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀裁剪成形，使其能充分與創(chuàng)面貼合。將泡沫材料放入創(chuàng)面，并在泡沫材料與創(chuàng)緣之間的連接處用絲線行間斷全層縫合，確保泡沫材料與創(chuàng)面完全貼合，方便后續(xù)封閉。在充分清潔創(chuàng)面周?chē)钠つw后，使用生物透性薄膜覆蓋，將創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚一同覆蓋封閉，并放置引流管。引流管連接負(fù)壓源，使負(fù)壓作用于整個(gè)被生物透性薄膜覆蓋的區(qū)域。負(fù)壓的大小根據(jù)創(chuàng)面引流液體的性質(zhì)、量及創(chuàng)面大小的不同分別設(shè)置，對(duì)于創(chuàng)口淺，創(chuàng)面不大，引流液體較稀或較少時(shí)，負(fù)壓可較小，反之，則需要增大負(fù)壓，從而達(dá)到充分引流的效果。在負(fù)壓引流的過(guò)程中，需要實(shí)時(shí)監(jiān)視創(chuàng)口處的密閉效果和引流管情況，防止堵塞或者封閉不嚴(yán)。一般引流7 d左右即可拆除VSD觀察創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面面積大或感染嚴(yán)重，需要再行封閉后負(fù)壓引流。若在此期間患者體溫持續(xù)升高，說(shuō)明感染可能加重或者引流出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即清潔創(chuàng)面或清創(chuàng)，更換敷料后再行VSD治療并同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)等，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇使用抗生素。（3）后期治療：在充分引流后，若創(chuàng)面清潔且有肉芽組織出現(xiàn)，即可行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植，反之則繼續(xù)行VSD治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察44例患者創(chuàng)面清潔時(shí)間（無(wú)膿液、滲出物及壞死液化組織）、創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥時(shí)間，并記錄兩組患者治療過(guò)程中感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，Р＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后一般情況比較 觀察組創(chuàng)面清潔時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組患者的換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大大減少了臨床醫(yī)生的工作強(qiáng)度。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后一般情況比較（±s表）

表1 兩組患者治療后一般情況比較（±s表）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 創(chuàng)面清潔時(shí)間（d）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）換藥次數(shù)（次）觀察組對(duì)照組22 22 t P --5.3±1.6 15.5±2.2 11.26＜0.05 21.7±5.6 36.1±11.2 3.81＜0.05 2.3±0.8 10.6±4.1 6.58＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；對(duì)照組8例（36.36%）出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.888 9，P＜0.05）。

3 討 論

VSD是采用醫(yī)用泡沫對(duì)傷口進(jìn)行完整的封閉性覆蓋，再使用負(fù)壓抽吸，使創(chuàng)面產(chǎn)生的液體、滲出等均能迅速抽離創(chuàng)面、不易聚集堵塞引流管、保持創(chuàng)面干燥；創(chuàng)面的持續(xù)負(fù)壓，生物膜覆蓋使細(xì)菌難以進(jìn)入創(chuàng)面，從而使創(chuàng)面與外界隔絕，減少并發(fā)感染的概率；使用負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)吸引使創(chuàng)面滲出物及時(shí)被清除而能讓創(chuàng)面保持干凈清潔；持續(xù)的負(fù)壓吸引還能促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)[10]，并能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度[11]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，處于負(fù)壓環(huán)境中的創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增加[12]。病理組織學(xué)檢查證實(shí)，VSD的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見(jiàn)到收縮性纖維合成增強(qiáng)[12]。VSD技術(shù)主要應(yīng)用在大面積軟組織缺損、骨外露、體表化膿性感染潰瘍、急慢性骨髓炎及關(guān)節(jié)感染需手術(shù)引流者、骨筋膜室綜合征、開(kāi)放性骨折合并感染者等[13]，但是創(chuàng)面活動(dòng)性出血患者應(yīng)用VSD將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，在使用負(fù)壓吸引前必須徹底止血。

VSD技術(shù)與傳統(tǒng)方法相比有很大優(yōu)勢(shì)。首先，能大幅度的縮短患者的治療時(shí)間，在減少患者痛苦的同時(shí)大大減輕了醫(yī)生及護(hù)士的工作量。其次，VSD技術(shù)能有效地預(yù)防和避免交叉感染。由于VSD需要封閉創(chuàng)口，使創(chuàng)口在一定程度上與外界隔絕，從而成為封閉的空間。這個(gè)封閉的空間僅僅通過(guò)負(fù)壓引流管與外界聯(lián)通。負(fù)壓吸引可及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零聚積”。第三，充分引流滲出物及壞死組織較大量使用抗生素更有利于感染的控制，同時(shí)也避免了炎性物質(zhì)吸收而引起的高熱。第四，改善局部血循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。第五，VSD在負(fù)壓狀態(tài)下能夠有效地避免無(wú)效腔形成及縮小創(chuàng)面，在引出滲液的同時(shí)使創(chuàng)面或創(chuàng)腔各壁內(nèi)陷并緊密貼合，避免了膿液聚集及無(wú)效腔的形成，對(duì)于淺表創(chuàng)面，可以起到減小組織間距離、縮小創(chuàng)面、減小植皮面積等功效。盡管VSD有上述優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)也相當(dāng)明顯。目前，VSD材料價(jià)格過(guò)高是阻礙該技術(shù)推廣最重要的因素，在經(jīng)濟(jì)較為落后地區(qū)，VSD技術(shù)僅有少部分患者能夠使用，若未來(lái)材料價(jià)格下降，VSD便能夠在基層及落后地區(qū)推廣；持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)，創(chuàng)面所在的肢體不能隨便移動(dòng)，容易給患者帶來(lái)不適。若創(chuàng)面是在下肢，VSD時(shí)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的固定妨礙了下肢適當(dāng)功能鍛煉，容易形成組織粘連、肌肉萎縮，甚至導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[14]。

在應(yīng)用VSD時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。（1）要盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物（如線結(jié)等）。（2）在無(wú)菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)必使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時(shí)可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面。（3）引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管至泡沫材料邊緣的距離不宜超過(guò)2 mm，如果所用泡沫較大則應(yīng)置入兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪去除多余引流管。（4）創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密。（5）急診手術(shù)損傷面積較大，徹底止血，負(fù)壓不可太大，否則可以導(dǎo)致血液、血漿丟失較多，出現(xiàn)低蛋白血癥，影響傷口愈合。（6）有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫材料明顯收縮變硬，必須注意的是負(fù)壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴(yán)密，必要時(shí)加以彌補(bǔ)，否則創(chuàng)面處于封閉而無(wú)負(fù)壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。（7）創(chuàng)面一旦清潔，即可進(jìn)行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重，可能在第1次負(fù)壓封閉7 d后再進(jìn)行第2次負(fù)壓封閉。

本研究結(jié)果顯示，VSD技術(shù)對(duì)難愈創(chuàng)傷患者的應(yīng)用效果顯著，能加快創(chuàng)傷愈合，減輕并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。作者經(jīng)過(guò)3年來(lái)的工作實(shí)踐證明，VSD在治療皮膚缺損、感染、骨髓炎、膿腫等難愈性創(chuàng)傷方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，VSD技術(shù)的應(yīng)用能減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.032

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1009-5519（2015）23-3609-03

2015-09-01）

鄭萬(wàn)平（1963-），男，重慶江津人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床骨科工作；E-mail：zheng_wp_38@163.com。