夏玉健，馬建明，周 明，夏 偉

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇225000）

雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石療效分析

夏玉健，馬建明，周 明，夏 偉

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇225000）

目的 探討行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）（雙鏡聯(lián)合）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效。方法 選取2012年10月至2014年6月在該院接受膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療的患者92例作為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組（55例）和對照組（37例）。觀察組患者行雙鏡聯(lián)合手術(shù)；對照組患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。比較分析兩組患者胃腸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有痛苦少，安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽囊切除術(shù)； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 內(nèi)窺鏡逆行； 膽管造影術(shù)； 住院時(shí)間

隨著微創(chuàng)理念的提出，腹腔鏡及內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，臨床外科醫(yī)生手術(shù)技巧不斷提高，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例行微創(chuàng)治療除腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管取石術(shù)外[1]，目前臨床上使用較多的治療方案為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）（LC+EST，簡稱雙鏡聯(lián)合）[2-3]。本文回顧性分析本院2012年10月至2014年6月接受膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療的92例患者的臨床資料，評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行雙鏡聯(lián)合與行傳統(tǒng)開腹術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取 2012年10月至2014年6月在本院普外科接受膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療的92例患者作為研究對象。其中男38例，女54例；年齡46～75歲，中位年齡60歲。設(shè)92例患者中接受雙鏡聯(lián)合手術(shù)的患者（55例）為觀察組，接受傳統(tǒng)開腹的患者（37例）為對照組。兩組患者年齡、性別、膽總管結(jié)石數(shù)目、膽總管結(jié)石最大直徑、膽總管內(nèi)徑等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的診斷依據(jù)為患者臨床表現(xiàn)、查體結(jié)果、影像學(xué)診斷（腹部彩色多普勒超聲、腹部CT、磁共振胰膽管造影）及術(shù)后診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽總管結(jié)石直徑大于或等于20 mm，伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄，既往有上腹部手術(shù)史、失代償肝硬化病史。

表1 兩組患者術(shù)前臨床特征比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)對癥支持治療。對照組傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法：完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備在全身麻醉下行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管探查T管引流術(shù)，術(shù)后留置T管，正常術(shù)后4周行經(jīng)T管膽管造影，無異常予以拔除T管。觀察組雙鏡聯(lián)合手術(shù)方法：完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下先采用三孔或四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，再改變體位為左側(cè)臥位或俯臥位行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及EST取石，十二指腸鏡插入到達(dá)十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，造影導(dǎo)管確認(rèn)插入膽總管造影，了解膽道情況，切開Oddi括約肌，切開長度根據(jù)術(shù)中具體情況決定，取石結(jié)束后再次造影確認(rèn)無結(jié)石殘留，取石困難者可行機(jī)械碎石或氣囊擴(kuò)張，完成膽總管取石。術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流，禁食，復(fù)查血尿淀粉酶，待正常后予以進(jìn)食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、住院時(shí)間等比較 兩組患者的手術(shù)成功率均為100%。觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[（2.09±0.82）d]、術(shù)后住院時(shí)間[（9.38±1.72）d]、術(shù)后需要鎮(zhèn)痛患者占比[14.5%（8/ 55）]均明顯低于對照組[分別為（3.22±1.00）d、（13.70± 4.10）d、70.3%（26/37）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥3例（5.5%），其中2例為胰腺炎經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈；1例為膽總管穿孔，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，放置T管、營養(yǎng)管治療后痊愈。對照組患者發(fā)生并發(fā)癥8例（21.6%），其中1例拔管時(shí)發(fā)生膽瘺，經(jīng)CT引導(dǎo)下腹腔穿刺放置引流管引流及積極保守治療無效，再次行手術(shù)治療后順利出院；4例術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)血電解質(zhì)紊亂，經(jīng)保守治療得以糾正。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、住院時(shí)間等比較

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種普外科比較常見的疾病[4]，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)為膽囊切除聯(lián)合膽管總管探查、膽總管切開取石T管引流術(shù)，該手術(shù)方法盡管效果確切，但也存在一定的缺點(diǎn)，對于高齡、基礎(chǔ)疾病較多的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，膽道的完整性受到破壞，可存在膽總管狹窄的誘因，術(shù)后T管留置時(shí)間較長需要帶管出院，易引起水電解質(zhì)紊亂，T管容易發(fā)生滑脫、周圍形成感染，有部分患者拔除T管后可發(fā)生膽漏、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)的成熟、安全性增加，已成為治療膽囊結(jié)石的首選手段。而十二指腸鏡膽總管取石術(shù)也逐漸成為膽總管結(jié)石的主要手段[5]。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，單一的腹腔鏡或內(nèi)鏡治療手段均難以達(dá)到治愈的目的，雙鏡聯(lián)合后可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，越來越多地應(yīng)用于臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[2-6]。

對于雙鏡聯(lián)合的順序，目前仍然存在爭議[7]。有學(xué)者建議，先行EST，再行LC，其優(yōu)點(diǎn)有對于高齡、基礎(chǔ)疾病較多的急性化膿性梗阻性膽管炎患者先行EST，解除膽道梗阻，能迅速減輕癥狀，給LC提供較完整的膽道樹圖像，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道變異，減少LC中膽道損傷的機(jī)會(huì)[8-9]；對于取石失敗者，可放棄EST而行開腹手術(shù)；即使EST手術(shù)成功，LC不成功，可中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除，避免行膽總管切開探查術(shù)及留置T管帶來的并發(fā)癥。但其不足之處在于，EST后再行LC可能會(huì)引起膽囊結(jié)石掉入膽總管形成結(jié)石殘留。作者選擇先行LC再同步行EST，此種順序的優(yōu)點(diǎn)為：（1）先行LC時(shí)可避免了在行LC過程中膽囊結(jié)石掉落入膽總管內(nèi)形成膽總管結(jié)石殘留，尤其對于膽囊管增粗，膽囊結(jié)石較小的患者；（2）術(shù)中同步進(jìn)行可以在同一麻醉下行2種手術(shù)一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以在一定程度上降低手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間。本研究中，在兩組患者術(shù)前臨床特征年齡、性別、膽總管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、膽總管結(jié)石最大直徑相比較無顯著差異的情況下，雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間方面比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有優(yōu)勢。由于雙鏡聯(lián)合手術(shù)中LC手術(shù)視野較好，減少了對胃腸道的牽拉，EST取石術(shù)通過人體自然通道，不進(jìn)入腹腔內(nèi)，因此，雙鏡聯(lián)合手術(shù)對胃腸道的影響較小，使得術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間。雙鏡聯(lián)合手術(shù)切口較傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口長度明顯變短，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛患者數(shù)量減少，同時(shí)未放置T管及腹腔引流管（膽囊炎癥較重者除外），減少T管固定線對皮膚牽拉引起的疼痛。

雖然雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有著以上較多的優(yōu)點(diǎn)，但畢竟屬于有創(chuàng)操作，雙鏡聯(lián)合手術(shù)后常引起血淀粉酶升高，但一般不引起臨床癥狀，經(jīng)鼻膽管引流及術(shù)后禁食、生長抑素應(yīng)用，很少引起急性胰腺炎，但仍有0.5%～2.0%可引起急性胰腺炎[10]。其主要因素與內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石過程中反復(fù)胰管插管及造影劑誤注入胰管有關(guān)[11]。本研究中有2例患者出現(xiàn)胰腺炎，考慮和內(nèi)鏡下操作引起十二指腸乳頭水腫有關(guān)，經(jīng)保守治療后順利出院。本研究中出現(xiàn)1例膽總管穿孔，主要因?yàn)榛颊吣懣偣芟露搜装Y較重，通過內(nèi)鏡擴(kuò)張時(shí)取出結(jié)石引起膽總管穿孔，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)造影劑在膽總管處有外滲，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療后痊愈出院。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有痛苦少，安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.030

B

1009-5519（2015）23-3605-03

2015-08-14）

夏玉?。?986-），男，江蘇揚(yáng)州人，碩士研究生，主要從事肝膽外科相關(guān)研究工作；E-mail：xia3665203@qq.com。

馬建明（E-mail：xia1111111@126.com）。