陳鏝如，梅 立

（四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610072）

宮腔鏡手術與傳統(tǒng)清宮術治療稽留流產(chǎn)療效對比分析

陳鏝如，梅 立

（四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610072）

目的 對比分析宮腔鏡手術與傳統(tǒng)清宮術治療稽留流產(chǎn)的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2014年12月于該院婦產(chǎn)科住院治療的221例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料，將其分為傳統(tǒng)清宮術組（115例）和宮腔鏡組（106例）。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、陰道流血量、月經(jīng)恢復時間、復查宮腔殘留情況、月經(jīng)量改變情況。結果 宮腔鏡組的住院時間、陰道流血時間、月經(jīng)恢復時間均短于清宮術組，陰道流血量、月經(jīng)量減少量均少于清宮術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。清宮術組有5例宮腔殘留，3例閉經(jīng)，而宮腔鏡組無宮腔殘留及閉經(jīng)出現(xiàn)。結論 宮腔鏡手術治療稽留流產(chǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術，值得臨床推廣。

流產(chǎn)，稽留； 出血； 宮腔鏡檢查； 清宮術

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的流產(chǎn)，處理起來有一定困難。傳統(tǒng)清宮術操作簡單、易于實施，因此稽留流產(chǎn)現(xiàn)仍較多采用傳統(tǒng)清宮術。米非司酮配伍米索前列醇是臨床常規(guī)的藥物流產(chǎn)方式，其越來越多地被應用于稽留流產(chǎn)清宮前的預處理[1-2]。宮腔鏡手術作為成熟的微創(chuàng)技術已廣泛應用于婦科領域，宮腔鏡直視下的定位清宮也越來越受到婦科醫(yī)生的關注。本研究回顧性分析在本院婦產(chǎn)科住院治療的221例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料，對比分析宮腔鏡手術和傳統(tǒng)清宮術治療稽留流產(chǎn)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年12月在該院婦產(chǎn)科住院治療的稽留流產(chǎn)患者221例，根據(jù)手術方式的不同分為宮腔鏡組（106例）和清宮術組（115例）。其中宮腔鏡組初產(chǎn)婦73例，經(jīng)產(chǎn)婦33例；清宮術組初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，入院前有陰道流血癥狀41例。所有患者術前彩色多普勒超聲檢查均提示為宮內(nèi)孕，胚胎停育診斷為稽留流產(chǎn)；術前檢查均無凝血功能及肝腎功能異常。所有患者均簽署相關藥物流產(chǎn)及手術同意書后。排除標準：（1）合并內(nèi)科、外科疾病及婦科炎癥性疾病患者；（2）禁忌服用米非司酮和米索前列醇患者。兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、孕囊大小、月經(jīng)周期、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均予以米非司酮75 mg/d，每天1次，服用2 d，服藥前后需禁食、禁飲2 h，于第3天清晨服用米索前列醇600 μg，后等待實施相關手術。所有手術均采用靜脈復合全身麻醉。（1）宮腔鏡手術：采用生理鹽水進行膨宮，膨宮壓力為100～120 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者取膀胱截石位于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，予以擴宮棒擴張宮頸管至10號，置入宮腔鏡，了解宮內(nèi)稽留流產(chǎn)組織的具體部位、組織大小、是否有機化、是否與宮腔粘連等，并根據(jù)具體情況進行直視下或定位刮宮或直視下電切；術畢再次宮腔鏡檢查，了解宮腔內(nèi)是否殘留，宮腔形態(tài)是否異常，若存在異常同時進行相關手術治療。（2）傳統(tǒng)清宮術：患者取截石位于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，若有組織嵌頓于宮頸口予以鉗夾清除；若宮頸口未擴張，予以擴宮棒擴張宮頸管至7號，予以人流負壓吸引器全面吸刮宮腔。術后2 d進行彩色多普勒超聲復查，了解是否有宮內(nèi)殘留。所有患者所清除組織均送病理學檢查，術后均予以常規(guī)抗炎、促宮縮等對癥治療。所有患者均于下次月經(jīng)來潮后門診復查。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰道流血時間、月經(jīng)恢復時間、陰道流血量（術后陰道流血量與平素月經(jīng)量比較）、復查時宮腔殘留情況、月經(jīng)量改變情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者送檢標本病理檢查結果均證實為妊娠組織。宮腔鏡組的住院時間、陰道流血時間、月經(jīng)恢復時間均短于清宮術組，陰道流血量、月經(jīng)減少量均少于清宮術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的術中出血量、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。清宮術組有5例宮腔殘留，3例閉經(jīng)，而宮腔鏡組無宮腔殘留及閉經(jīng)出現(xiàn)。清宮術組5例宮腔殘留患者均行了再次清宮術，術后再次復查無宮腔殘留；清宮術組3例閉經(jīng)患者經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在了部分宮腔粘連，予以實施分粘手術和激素治療。宮腔鏡組同時診斷出宮腔粘連2例，子宮憩室1例、內(nèi)膜息肉2例、子宮不全縱隔2例，均于宮腔鏡下進行了相應的手術處理。見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較（±s表）

表1 兩組患者一般資料比較（±s表）

注：-表示無此項。

組別n 年齡（歲）停經(jīng)時間（d）孕囊大?。╟m）月經(jīng)周期（d）妊娠次數(shù)（次）分娩次數(shù)（次）宮腔鏡組清宮術組106 115 χ2 P --28.61±5.34 29.03±5.03 0.62 0.537 59.85±7.02 61.19±7.43 -1.397 0.165 2.65±0.70 2.59±0.73 0.647 0.519 29.91±2.84 30.61±3.47 -1.532 0.129 2.82±1.42 2.78±1.47 0.101 0.919 0.74±0.76 0.72±0.73 0.195 0.846

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間等指標比較（±s表）

表2 兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間等指標比較（±s表）

注：-表示無此項。

組別n 術中出血量（mL）手術時間（min）住院時間（d）陰道流血時間（d）月經(jīng)恢復時間（d）宮腔鏡組清宮術組106 115 t P --39.86±18.99 42.91±21.17 -0.811 0.419 16.23±4.00 14.96±4.28 1.954 0.053 5.28±0.74 5.70±0.95 -3.075 0.000 6.56±0.84 7.09±1.14 -4.291 0.000 30.33±3.87 32.13±8.01 -2.118 0.037

表3 兩組患者陰道流血量、宮腔殘留及月經(jīng)量改變情況比較[n（%）]

3 討 論

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的流產(chǎn)，其發(fā)生原因多樣，常見原因有遺傳基因缺陷致胚胎發(fā)育異常，母體存在內(nèi)分泌異常、病毒感染或存在子宮畸形及病變等因素[3-5]。因稽留流產(chǎn)妊娠組織易發(fā)生機化，并與宮腔緊密粘連，致使部分患者難以一次性清宮徹底，需反復清宮。因清宮術操作多為盲視，存在漏刮、清宮不全可能，同時多次清宮和盲目清宮易損傷子宮內(nèi)膜，造成月經(jīng)減少，宮腔粘連、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕，再次妊娠發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的概率升高，嚴重影響了患者的身心健康，易導致醫(yī)患矛盾[6-7]。米非司酮配伍米索前列醇是臨床常規(guī)的藥物流產(chǎn)方式，目前也越來越多地應用于稽留流產(chǎn)清宮前的預處理。盡管通過藥物輔助治療，一次性清宮完全率有所提升，但是因為部分胚胎死亡時間長，機化粘連嚴重，即使輔助藥物后清宮仍有殘留可能。本研究所有患者術前均予以米非司酮配伍米索前列醇藥物口服，但清宮術組仍有5例（4.3%）宮腔殘留，雖再次清宮成功，但對患者的身心仍造成了一定程度的損傷。多次清宮后患者的月經(jīng)量減少，閉經(jīng)的發(fā)生率增高。本研究清宮術組中有19例月經(jīng)量較平時減少，甚至有3例發(fā)生閉經(jīng)。清宮術組3例閉經(jīng)患者后經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在部分宮腔粘連，實施分粘手術并予以激素治療。

宮腔鏡手術作為成熟的微創(chuàng)技術已廣泛應用于婦科領域，目前宮腔鏡檢查已被公認為是評價宮腔內(nèi)病變的“金標準”[8-10]。宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)情況，可較準確的判斷宮腔內(nèi)病灶存在的范圍、部位；可以對宮腔形態(tài)、結構異常及病變進行初步診斷，同時也可進行直視下治療。稽留流產(chǎn)應用宮腔鏡可以明確妊娠部位、大小，是否機化及機化程度，是否與宮腔粘連，宮腔形態(tài)及結構是否異常?？芍币曄禄蚨ㄎ还螌m，避免盲視操作，避免漏刮和對非妊娠部位不必要的反復搔刮。術畢再次宮腔鏡檢查避免了宮腔殘留的可能，提高了手術的成功率，減少因殘留再次或多次清宮，從而減少對子宮內(nèi)膜的損傷，避免或減少了相應的并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中宮腔鏡組無宮腔殘留及閉經(jīng)出現(xiàn)。同時通過宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)不全縱隔、內(nèi)膜息肉等引起稽留流產(chǎn)的可能的子宮性因素，通過宮腔鏡下切除達到治療的目的，避免和減少了再次因子宮性因素而發(fā)生稽留流產(chǎn)的可能[11]。

本研究中宮腔鏡組同時診斷出宮腔粘連1例，子宮憩室2例、內(nèi)膜息肉2例、子宮不全縱隔2例，均于宮腔鏡下進行了相應的手術處理。本研究中兩組的術中出血、手術時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但宮腔鏡組的住院時間、陰道流血時間、月經(jīng)恢復時間、陰道流血量、月經(jīng)減少均少于清宮術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示宮腔鏡手術治療稽留流產(chǎn)術優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術，與參考文獻[12-13]的研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)患者中初產(chǎn)婦所占比例較高，為63.8%，這部分患者因尚未生育，對順利妊娠高度期待，應避免多次反復的宮腔操作，需要選擇對子宮內(nèi)膜損傷最小的方式來終止妊娠。對于稽留流產(chǎn)患者治療宜選用宮腔鏡手術治療，未生育或有再次生育要求的稽留流產(chǎn)患者更應該選用宮腔鏡治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.027

B

1009-5519（2015）23-3599-03

2015-07-28）

陳鏝如（1979-），女，四川成都人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科計劃生育和生殖內(nèi)分泌工作；E-mail：penny790715@sina.com。