盧志坤，吳永強，何德謀

（茂名市高州中醫(yī)院普通外科，廣東525200）

膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療老年肝膽管結(jié)石效果比較

盧志坤，吳永強，何德謀

（茂名市高州中醫(yī)院普通外科，廣東525200）

目的 比較膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療老年肝膽管結(jié)石的效果。方法 選取2012年1月至2014年12月該院收治的老年肝膽管結(jié)石患者92例，隨機分為對照組和觀察組，各46例。對照組給予常規(guī)開腹手術(shù)，觀察組給予膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 （1）觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.963，P=0.024）。（3）觀察組術(shù)后總有效率[95.7%（44/46）]明顯高于對照組[78.3%（36/46）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.784，P=0.004）。結(jié)論

腹腔鏡； 內(nèi)窺鏡檢查，消化系統(tǒng)； 膽結(jié)石/外科學(xué)； 膽管疾病； 膽道鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月本院收治的老年肝膽管結(jié)石患者92例，術(shù)前所有患者均經(jīng)B超、CT或磁共振膽胰管成像檢查確診，排除既往合并急性化膿性膽管炎、合并膽道腫瘤及肝內(nèi)外膽管明顯狹窄等患者。其中男50例，女42例；年齡65～75歲，平均（70.2±2.1）歲；結(jié)石分布：左肝葉膽管結(jié)石40例，右肝葉膽管結(jié)石36例，合并膽總管結(jié)石16例。所有患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各46例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者行常規(guī)開腹手術(shù)，具體步驟：患者在全身麻醉下進行手術(shù)?；颊呷∑脚P位，在右上腹切口入腹后確定結(jié)石位置，切開膽管后，取石鉗取石，取凈后，膽道鏡進行探查以確認(rèn)結(jié)石有無殘留，并放置T管引流。觀察組患者行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，具體步驟：患者在全身麻醉下進行手術(shù)，采用常規(guī)四孔法建立CO2氣腹，建立鏡孔和操作孔。入腹后，腹腔鏡進行膽囊切除術(shù)，將膽總管前壁首先進行分離，充分暴露膽總管及肝總管，使用腹腔鏡剪開膽總管前壁1.0～2.5cm切口或視結(jié)石大小而定。將膽道鏡置入，取石鉗將結(jié)石取凈后，注入生理鹽水沖洗，以確認(rèn)結(jié)石有無殘留，放置T管引流并妥善固定，注入生理鹽水，經(jīng)T管注水證實膽總管縫合嚴(yán)密。

1.2.2 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及不良反應(yīng)的發(fā)生率并進行比較。（2）兩組患者臨床療效。評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效，術(shù)后右上腹疼痛、發(fā)熱等癥狀完全消失；②有效，術(shù)后偶有右上腹疼痛，無需特別治療；③無效，術(shù)后仍有右上腹疼痛、發(fā)熱等癥狀，需住院治療?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s表）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s表）

注：-表示無此項。

組別n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣恢復(fù)時間（h）住院時間（d）觀察組對照組46 46 t P --128.6±27.6 156.2±16.5 5.893 0.032 46.7±14.5 104.3±22.1 16.763 0.006 27.2±10.1 44.5±7.8 12.673 0.015 6.2±2.7 13.8±2.1 11.783 0.011

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.963，P=0.024）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.784，P=0.004）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

肝膽管結(jié)石會給老年患者帶來右上腹絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鞏膜不同程度黃染及梗阻性黃疸等臨床癥狀，若不進行及時有效的治療，會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、肝功能異常等[7]。肝膽管結(jié)石的治療原則主要有：取盡結(jié)石，引流通暢；預(yù)防復(fù)發(fā)，對未能一次性取盡結(jié)石患者，建立取石通道；保留Oddi括約肌的完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前治療方案主要有常規(guī)開腹膽總管切開取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、十二指腸鏡下取石術(shù)等。常規(guī)開腹手術(shù)切口大，切口創(chuàng)傷重，恢復(fù)慢，住院時間長，殘石率較高，術(shù)后會引起膽管壁損傷、膽道出血等并發(fā)癥[9]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點在于：（1）微創(chuàng)性，手術(shù)切口小；（2）術(shù)后恢復(fù)快，疼痛明顯減輕，胃腸功能恢復(fù)快，生活質(zhì)量提高；（3）住院時間短；（4）切口美觀，幾乎不留瘢痕。而膽道鏡可觀察肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石，或是否有殘余結(jié)石的存在，可對結(jié)石進行精準(zhǔn)定位，減少手術(shù)過程中對膽管壁及Oddi括約肌的損傷。腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合，可使得優(yōu)勢互補，為患者提供安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方式[10-11]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者在術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)情況較好，可能原因在于膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，縮短了術(shù)后傷口愈合時間，恢復(fù)時間較快。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在治療肝膽管結(jié)石方面優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)。

綜上所述，老年肝膽管結(jié)石患者實施膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，可明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of efficacies between choledochoscopy combined with laparoscopy and conventional laparotomy surgery in treatmentofelderlypatientswithhepatobiliarycalculi

LuZhikun，WuYongqiang，HeDemou
（DepartmentofGeneralSurgery，Gaozhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming，Guangdong 525200，China）

Objective To compare the efficacies between choledochoscopy combined with laparoscopy and conventional laparotomy surgery in the treatment of elderly patients with hepatobiliary calculi.Methods Totally 92 elderly patients with hepatobiliary calculi in our hospital from Jan.2012 to June 2014 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，46 cases in each group.The control group was given the conventional laparotomy surgery，while the observation group was given choledochoscopy combined with laparoscopy.The operation time，intraoperative bleeding amount，postoperative anal exhaust time，postoperative hospitalization days and postoperative complications were compared between the two groups. Results （1）The operation time，intraoperative bleeding amoun，postoperative anal exhaust time and hospitalization days in the observation group were significantly shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.（2）The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（χ2=8.963，P=0.024）.（3）The postoperative total effective rate in the observation group was 95.7%（44/46），which was significantly higher than 78.3%（36/46）in the control group，the difference was statisti cally significant（χ2=18.784，P=0.004）.Conclusion Choledochoscopy combined with laparoscopy in the treatment of elderly patients with hepatobiliary calculi can effectively enhance the clinical efficacy and reduce postoperative complications，which is worth widelyapplyinginclinic.

Laparoscopy； Endoscopy，digestivesystem； Cholelithiasis/surgery； Bileductdiseases； Choledochoscopy肝膽管結(jié)石作為難治性膽道疾病，是目前老年人的常見病和多發(fā)病之一。由于老年患者的自身特殊情況，如體質(zhì)及免疫功能衰退、抵抗力減弱等，會導(dǎo)致肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，嚴(yán)重威脅著老年患者的臨床治療效果[1-3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，采用腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合方法，在一定程度上達到治療肝膽管結(jié)石優(yōu)勢互補的目的[4-5]。本研究選取本院近年來收治的老年肝膽管結(jié)石患者92例，分別進行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療，對其臨床療效進行比較?，F(xiàn)報道如下。

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.009

A

1009-5519（2015）23-3552-02

2015-09-07）

盧志坤（1974-），男，廣東高州人，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科臨床工作；E-mail：luzhikun138@163.com。

老年肝膽管結(jié)石患者行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，可明顯提高臨床療效，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。