里翠霜，皮 紅，黃 進(jìn)，羅曉英

（重鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400081）

改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中的應(yīng)用

里翠霜，皮 紅，黃 進(jìn)，羅曉英

（重鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400081）

目的 探討改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2011年5月至2014年3月該院接受改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者30例作為觀察組，選取24例同期無剖宮產(chǎn)術(shù)史常規(guī)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的子宮肌瘤患者作為對照組，比較兩組患者的手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組30例患者手術(shù)均成功，無腸管、膀胱、輸尿管損傷并發(fā)癥發(fā)生，無盆腔感染及血腫。經(jīng)B超復(fù)查，子宮情況可。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者應(yīng)用改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)效果好、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得推廣、應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式。

子宮腫瘤；平滑肌瘤；剖宮產(chǎn)術(shù)；手術(shù)后期間

女性生殖系統(tǒng)可發(fā)生多種腫瘤，臨床上最常見的多發(fā)良性腫瘤是女性的子宮肌瘤，其發(fā)病率很高，可達(dá)55%～65%[1]。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，很多新技術(shù)應(yīng)用于臨床，微創(chuàng)手術(shù)就是其中的一種。子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)可以減少患者的痛苦，同時(shí)剔除肌瘤時(shí)保留了子宮的正常功能，因此被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，且目前臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)方法為陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者由于經(jīng)歷第一次手術(shù)，容易術(shù)后形成粘連，再次打開陰道前穹隆時(shí)容易因粘連而產(chǎn)生一定難度，同時(shí)要注意避免損傷膀胱，這些都是術(shù)中應(yīng)注意的問題。本研究采用子宮肌瘤剔除改良術(shù)對30例患者進(jìn)行手術(shù)取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2011年5月至2014年3月該院接受改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者30例作為觀察組，選取24例同期無剖宮產(chǎn)術(shù)史常規(guī)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的子宮肌瘤患者作為對照組。54例患者年齡28～55歲，平均38.2歲。觀察組與對照組患者體質(zhì)量、年齡、子宮肌瘤大小及數(shù)目等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前依靠診斷性刮宮及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排除子宮、宮頸內(nèi)膜惡性變合并子宮內(nèi)膜異位、盆腔病理粘連、闊韌帶肌瘤者。超聲顯示為漿膜下肌瘤或壁間肌瘤，數(shù)目不超過3個(gè)，子宮活動(dòng)度好、單個(gè)肌瘤直徑小于10 cm、無粘連。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組患者采用陰式子宮肌瘤剔除改良術(shù)；對照組采用常規(guī)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。常規(guī)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)參考柳曉春等[2]手術(shù)操作方式。改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)操作方式如下：（1）術(shù)前常規(guī)鋪巾、皮膚消毒，具體準(zhǔn)備可以參照常規(guī)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)；（2）手術(shù)麻醉方式：采用全身吸入麻醉或硬膜外連續(xù)麻醉；（3）手術(shù)操作步驟：患者取膀胱截石位，常規(guī)用絡(luò)合碘消毒宮頸皮膚、外陰及陰道，根據(jù)B超所顯示的肌瘤顯影位置選擇陰道穹隆切口位置及大小。手術(shù)刀輕微分離宮頸間隙、膀胱時(shí)采用水分離及銳性分離，在穹隆黏膜下打水墊時(shí)要采用腎上腺素和生理鹽水稀釋液，向?qū)m頸間隙、膀胱注水，注水量30～50 mL，其目的是使間隙清楚可見，便于術(shù)中進(jìn)行分離；繼續(xù)切開陰道穹隆后黏膜，沿著宮頸深入水平方向依次用手術(shù)剪剪開，盡量分離清楚膀胱、宮頸間隙，盡量采用銳性分離法。若后側(cè)壁或后壁也有肌瘤，則需同時(shí)做一個(gè)后穹隆切口。手術(shù)刀切開反折腹膜，小心探查，進(jìn)入腹腔后，首先探明陰道切口附近子宮肌瘤大小、位置及數(shù)目多少。10#縫線縫拉子宮，沿水平面逐針向上縫合，一直到暴露出離切口最近的肌瘤。盡量用縫線多點(diǎn)縫子宮，以免出現(xiàn)子宮縫線部位撕裂開。切開子宮肌壁至瘤體周圍組織。若子宮肌瘤直徑較大，不能完整經(jīng)陰道暴露后切除，可將大肌瘤在剝離時(shí)，小心楔形切開，分小塊取出。剔除較大子宮肌瘤后，多可在直視下探查子宮前后壁，直到明確無殘余子宮肌瘤后，可用0#或2#可吸收縫線進(jìn)行創(chuàng)面連續(xù)縫合，根據(jù)切口大小及深度，決定需要縫合1層或是2層，縫合切口后，注意檢查雙附件，明確查明沒有活動(dòng)性出血后，可以放置引流管1根，0#或2#可吸收線連續(xù)縫合陰道切口和腹膜黏膜，陰道內(nèi)放置聚維酮碘紗布，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量（采用稱重法及容積法計(jì)算）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體溫恢復(fù)到正常時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.2.3 隨訪 術(shù)后跟蹤隨訪1～15個(gè)月，平均10.2個(gè)月，隨訪內(nèi)容主要包括門診隨訪后超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 觀察組30例患者手術(shù)均成功，無腸管、膀胱、輸尿管損傷并發(fā)癥發(fā)生，無盆腔感染及血腫。經(jīng)B超復(fù)查，子宮情況可。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（h）體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組對照組30 24 73.5±14.6 72.3±17.7 345.3±76.8 323.4±59.5 18.4±3.2 20.3±4.6 1.9±0.4 2.1±0.2 7.0±0.5 6.9±0.7

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 隨訪率為92.6%（50/54）。隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后恢復(fù)可，子宮大小正常，活動(dòng)可、無明顯壓痛，B超檢查顯示無殘留子宮肌瘤影像。

3 討 論

育齡婦女在臨床上常見多發(fā)良性腫瘤，良性腫瘤類型最常見的是子宮肌瘤，微創(chuàng)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)是目前首選的手術(shù)方式。微創(chuàng)在總體上來說能夠減少對患者的傷害、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、即時(shí)療效確切明顯，同時(shí)還能保留子宮功能和生育能力。因此，在臨床上已經(jīng)成為了臨床醫(yī)生和患者首選的子宮肌瘤手術(shù)切除方法。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)屬于傳統(tǒng)手術(shù)方式，隨著婦產(chǎn)科醫(yī)生對微創(chuàng)手術(shù)的操作越來越熟練，近年來陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤手術(shù)中應(yīng)用廣泛，已經(jīng)超過腹腔鏡及腹式子宮肌瘤剔除術(shù)[3-5]。

有研究報(bào)道，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)[6-9]：手術(shù)過程時(shí)間較短、對胃腸道影響小、術(shù)后患者疼痛少、術(shù)中出血量較小、術(shù)后恢復(fù)速度快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、患者體表不留瘢痕、住院時(shí)間較短等。剖宮產(chǎn)患者術(shù)后常常會(huì)存在宮頸局部與膀胱粘連，這是因?yàn)榈谝淮问中g(shù)縫合后的瘢痕所致，這種瘢痕粘連有些非常緊密，造成宮頸間隙與膀胱不疏松，很難分清明顯界限，因此在分離子宮膀胱反折腹膜時(shí)，容易損傷到膀胱。這個(gè)問題也成為陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的世界性難題。國內(nèi)有學(xué)者改進(jìn)了這種傳統(tǒng)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)式，改進(jìn)后的術(shù)式在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者中逐漸得到廣泛應(yīng)用[10-12]。本次研究表明，陰式子宮肌瘤剔除改良術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者能成功經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)，無其他意外損傷輸尿管、膀胱或腸管的并發(fā)癥出現(xiàn)，無盆腔感染和血腫，經(jīng)B超復(fù)查，子宮情況可。同時(shí)對照組與觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者應(yīng)用改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)效果好、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得推廣、應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式。且對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌瘤患者的生育能力不影響，又維持了子宮的正常功能，對子宮盆底解剖結(jié)構(gòu)保持良好，對激素水平軸影響最小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

[1]李孟慧，冷金花，史精華，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（9）：669-673.

[2]柳曉春，謝慶煌，陳龍，等.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（9）：565-566.

[3]朱耀魁，王曉玉，謝杏關(guān)，等.子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)式變化及相關(guān)因素探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（7）：500-503.

[4]張一瓊，張萍.3種子宮肌瘤剔除手術(shù)方式的臨床觀察與應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（8）：1492-1493.

[5]Davies A，Hart R，Magos AL.The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy：a prospective study[J].Fertil Steril，1999，71（5）：961-964.

[6]郭美玲，武興杰，何力，等.兩種微創(chuàng)方法治療子宮肌瘤的費(fèi)用-效果分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（9）：925-926.

[7]閆莉，蘇紅，榮風(fēng)年，等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：704-706.

[8]張流，趙仁峰.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)三種處理方式的效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（9）：1154-1156.

[9]張潔，黃立，陳妍華，等.陰式子宮肌瘤剔除術(shù)45例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（10）：659-661.

[10]岳宜琦，王玉玲.采用兩種不同手術(shù)方式治療子宮肌瘤對盆底功能的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（5）：163-165.

[11]韓燕，秦風(fēng).腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)52例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：33-34.

[12]湯芳梅，張小茜，王玉芳，等.腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤臨床療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（6）：1317-1319.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.030

B

1009-5519（2015）15-2324-03

2015-04-13）

里翠霜（1975-），女，黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：350772950@qq.com。