吳獻豪 綜述, 李京波 審校

(1. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心內科,上海 200233; 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院心內科,上海 200050)

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·綜 述·

腎小球濾過率和冠心病的相關性

吳獻豪1,2綜述, 李京波1審校

(1. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心內科,上海 200233; 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院心內科,上海 200050)

腎小球濾過率是指單位時間內兩腎生成濾液的量,是評估腎小球功能的理想指標,對早期腎臟損害的反映更為敏感及準確。目前臨床上多采用Cockcroft-Gault公式及MDRD公式來估算腎小球濾過率水平。近年來,有多項研究發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率和冠心病的發(fā)病、冠脈病變程度、對冠心病患者的危險分層、冠心病的預后有著密切關聯(lián)?；谛哪I疾病研究的進展,甚至有學者提出把腎小球濾過率作為一個獨立的心血管疾病預測因子。了解腎小球濾過率對冠心病患者病變嚴重程度的反映,腎功能減退和心血管疾病相關作用的機制,對今后的醫(yī)療工作具有重要的指導意義和應用價值。本研究就腎小球濾過率和冠心病之間的關系做一綜述。

腎小球濾過率; 冠心病; 綜述

冠心病是目前世界范圍內危害最大的心臟病。以往有大量流行病學證明,冠心病的發(fā)生與血脂異常、吸煙、高血壓、肥胖、糖尿病、年齡、種族、性別等因素有關。近年來,流行病學則發(fā)現(xiàn)腎功能減退與冠心病發(fā)生關系密切。由于腎小球濾過率是反映腎臟功能的一個較理想指標,故有國內外學者提出估計的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration Rate, GFR)水平可能與冠心病有關,甚至可作為一個獨立的心血管疾病預測因子。本研究就腎小球濾過率和冠心病之間的關系做一綜述。

1 eGFR的概念

腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)是指單位時間內兩腎生成濾液的量,是評估腎小球功能的主要指標。GFR不能直接進行測定,只能通過對某種標記物的清除率來反映。GFR可通過菊粉清除率、內生肌酐清除率、血肌酐和尿素氮的方法來檢測。上述測定方法繁瑣,不宜大規(guī)模使用,尿素氮受蛋白質攝入影響較大,計算內生肌酐清除率時由于24h尿量留取不準確,也會導致結果誤差。臨床上常用血肌酐來反映GFR。血肌酐的水平會受到年齡、性別、肌肉質量、體育活動以及飲食等諸多因素的影響,血肌酐濃度并不是一個估計GFR的可靠指標。為尋找更為準確、方便、重復性好的GFR評估方法,國外學者先后開發(fā)了Cockcroft-Gault方程和MDRD方程。2000年,研究小組又將MDRD方程進行了簡化(稱為簡化MDRD方程)。目前,已證實該方程較Ccr或Cockcroft-Gault方程能更準確地評估GFR[1]。

2 eGFR計算方法

成人可以應用Cockcroft-Gault公式或MDRD研究公式。

Cockcroft-Gault公式: Ccr(ml·min-1)=[(140-年齡)×體質量×(0.85女性)]/(72×Scr)

簡化MDRD公式: GFR(ml·min-1/(1.73m2)-1=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)(Ccr為肌酐清除率；Scr為血清肌酐(mg·dl-1)；年齡以歲為單位；體質量以kg為單位)。

慢性腎臟疾病患者的肌肉總量和飲食蛋白質攝入量可能比健康人少。因此,在MDRD和Cockcroft-Gault研究人群觀察到的關系可能與健康人的關系不同,將從慢性腎疾病患者推導出的估計公式應用于健康人會導致誤差增加。其他反映腎臟功能的新指標如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C也有所報道,其準確性還有待于進一步研究。

3 eGFR和早期腎功能損害

有研究指出輕中度慢性腎臟疾病是心血管事件和全因死亡率的獨立危險因素。腎功能損害常常沒有被充分認識和治療。早期對腎功能損害的識別是很有意義的。在臨床中,血清肌酐濃度或eGFR是評估腎功能的主要工具。肌酐不僅僅從腎小球濾過,還會從腎小管細胞分泌,血清肌酐在發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害上的價值有限,肌酐清除率容易高估真實的GFR。eGFR對早期腎臟損害的反映更為敏感及準確。

4 eGFR與冠心病關系

4.1 eGFR與冠心病發(fā)病率的關系

有研究發(fā)現(xiàn)中重度慢性腎功能不全和動脈粥樣硬化有相關性。即使輕中度的腎功能損害和動脈粥樣硬化患者的心血管病發(fā)病率及死亡率亦存在強烈的相關性。Nunes等提出eGFR與急性冠脈綜合征發(fā)病率呈負相關(相關系數(shù)-0.26,P=0.006)。Danesh等在均衡了已知冠心病危險因子的影響后發(fā)現(xiàn): eGFR<60ml·min-1/(1.73m2)-1的人群患冠心病的幾率是其他個體的1.41倍(OR=1.33)。David等對23964名腎功能正?；蜉p度損傷的年輕男性進行了3.5年的隨訪,結果發(fā)現(xiàn)肌酐清除率的下降增加了冠心病的發(fā)病危險(HR=4.77,95%CI,3.22～7.06)。最近有國內研究發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率水平和ST段抬高型心肌梗死的發(fā)病相關,而與非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病無明確相關性[2]。

國內外研究發(fā)現(xiàn),心功能不全患者常伴有腎功能的改變[3]。隨著心腎疾病研究的進展,近期有臨床研究提出了心功能不全發(fā)病率與GFR呈顯著負相關[4]。心腎相互作用中重要的調控因子主要為一氧化氮/反應性樣自由基,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經系統(tǒng)[4]。

4.2 eGFR與冠脈病變程度的關系

相繼有研究發(fā)現(xiàn)eGFR與冠狀動脈病變嚴重程度存在一定負相關。近期一項研究表明,在控制了糖尿病的影響后,中重度腎功能減退發(fā)生三支冠脈病變的危險性是輕度或沒有腎功能減退的4.1倍(OR=4.1,95%CI3.0～5.5)。

4.3 eGFR對冠心病患者的危險分層

冠心病患者代表的是一組易發(fā)生心血管事件和死亡的高危人群,對其進行危險分層顯得尤為重要。有證據(jù)表明腎功能損害是心血管疾病,充血性心力衰竭和總死亡率的獨立危險因素。Sarnak等發(fā)現(xiàn)GFR的降低是預測心血管事件和總死亡率的獨立危險因素,即使在輕度腎功能損害的患者中上述結論依然成立。多項研究在臨床試驗的亞組分析中發(fā)現(xiàn)腎功能對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者有重要的預測價值。這些研究同時發(fā)現(xiàn)一些評價腎功能的指標如血清或血漿肌酐,以及通過Cockroft-Gault方程估計的腎小球濾過率能獨立預測ACS患者的危險分層。檢測腎功能可以作為在早期評估ACS患者的危險因素之一。在已確診冠心病的患者中,如果合并有慢性腎臟疾病,可強烈預測心血管事件。這種預測強度和其他已知的危險因素如糖尿病、高血壓是一樣的。2010年,我國專家已達成以下共識: 慢性腎臟病患者易出現(xiàn)心血管病的合并癥,是心血管病的高危因素[5]。

4.4 eGFR與冠心病預后的關系

心血管疾病常與慢性腎臟疾病相關,而慢性腎臟疾病相比于發(fā)展至終末期腎病(End-Stage Renal Disease)更多的是死于心血管疾病。日益增多的證據(jù)表明,腎功能下降是全因死亡率和不良心血管事件終點(包括心肌梗死、卒中和進展性心力衰竭)的獨立危險因素,并且這種危險性在已有一些心血管疾病表現(xiàn)(如左室收縮功能不全)和心血管疾病高危人群中更加明顯。腎功能減退的各期均與冠心病危險性增加相關,GFR與心血管事件及全因死亡率成劑量級反應關系。Wu[6]等研究表明,中晚期慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)患者左室射血分數(shù)明顯低于輕度CKD患者。近期的相關性研究發(fā)現(xiàn),GFR水平與左室舒張末內徑呈負相關,與左室射血分數(shù)呈正相關[7]。

該研究證明,腎功能異常(血清肌酐水平升高或GFR降低)是NSTE-ACS患者死亡的獨立預測因子。近期一項研究調查分析了115例心血管事件患者,依據(jù)GFR是否<60ml·min-1·(1.73m2)-1分為CKD(-)組及CKD(+)組,隨訪(746±238)d,結果CKD(+)組心血管死亡率顯著高于CKD(-)組,Kaplan-Meier分析也得出同樣結論[8]。腎功能和死亡率之間的強相關性可以用幾種協(xié)同機制來解釋。一種認為腎功能減退可以預示一般意義上的動脈粥樣硬化和血管損害。另一個解釋這個不良預后的原因是合并腎功能不全的ACS患者相比較腎功能正常的ACS患者,其可能接受充分的治療措施更少。Sadeghi等發(fā)現(xiàn)存在腎功能損害的患者從冠脈支架植入術中的獲益將減少,這也可以從另一個角度來反映eGFR對冠心病預后的影響。

但在不同的人群中,腎功能減退對心血管病的預測價值可能存在差異。在Framingham心臟研究中,女性輕度腎功能減退與死亡或心血管不良事件無顯著相關性,但在男性中輕度腎功能減退有更多的心血管事件趨向(HR=1.17,95%CI0.88～1.57),并且與年齡校正后的全因死亡率顯著相關(HR=1.42,95%CI1.12～1.79)。在大多數(shù)研究中如NHANES Ⅱ、British Regional Heart研究及Hoorn等研究中,腎功能減退仍是全因死亡率和心血管疾病病死率的獨立危險因素。一項>13000老年人隊列研究中顯示升高的心血管病發(fā)病率可能部分與慢性腎病患者沒有接受足夠的心血管疾病預防措施相關。

5 腎功能減退和心血管疾病相關作用的機制

許多前瞻性研究指出即使輕度或中度腎功能減退也是心血管疾病死亡率的獨立預測因子。多項研究認為在腎功能減退和心血管疾病相關中起作用的機制包括: 高血壓、血脂異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活、內皮功能異常和非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)、氧化應激和炎癥[9]。

高血壓本身即是慢性腎臟病患者心血管疾病的強烈預測因子,并且常常在腎臟衰竭患者中出現(xiàn)。鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活和交感神經系統(tǒng)激活被認為是腎病患者中血壓升高的重要機制。高血壓患者多伴有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活,后者可導致腎血管收縮,腎臟自我調節(jié)受損[10]。

血脂異常與慢性腎病相關,并促進在腎功能衰竭中的炎癥反應。高密度脂蛋白是非常重要的抗氧化劑,也可以保護內皮免受促炎因子的作用。心臟終點和預防評估研究(HOPE)、高血壓最佳治療研究(HOT)和心臟健康研究(CHS)研究均發(fā)現(xiàn)GFR降低患者多伴有血甘油三酯升高和HDL-C降低。也有研究者認為在腎臟衰竭和心血管疾病的相關中,糖尿病、肥胖和高血壓及腎功能減退自身導致的腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、氧化應激、非對稱性二甲基精氨酸升高、低度炎癥伴隨的循環(huán)細胞因子升高及血脂異常,可能擁有共同的病理生理機制。因此,在分析相關性中的校正分析有可能不恰當?shù)慕档土薳GFR水平與心血管疾病的相關性。與慢性腎臟病相關的血脂異常往往更增加了心血管病的危險,更需嚴格降脂。有研究表明他汀治療除了可適當?shù)慕档偷鞍啄?也可少量的降低腎功能的丟失,特別是在慢性腎病中。

Hoorn研究已經指出輕度腎功能減退患者中的內皮功能異常可以逐漸促成高心血管死亡率。內皮功能異常是被認為導致動脈粥樣硬化的最初機制,有研究發(fā)現(xiàn)腎臟疾病中大、小動脈內皮功能異常都有發(fā)生,微小血管內皮功能損傷可能導致腎臟疾病進展,腎臟疾病又加重內皮功能異常,形成惡性循環(huán),加速動脈粥樣硬化形成。事實上,一些研究已經表明可能更能從循證心血管的治療中獲益,改善預后將不可避免的將慢性腎病作為可以修正的心血管疾病危險因素,用腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑在糖尿病或非糖尿病患者中進行強化降壓治療可以改善長期腎臟終點。

綜上所述,eGFR下降所反映的腎功能損害與冠心病之間密切相關的事實已引起人們的普遍關注。eGFR不論是和冠心病的發(fā)病、血管病變嚴重程度和冠心病預后的相關性,還是對冠心病患者早期的危險分層都具有重要價值。而且eGFR計算方便易行,便于臨床普遍開展,因而具有重要的指導意義和應用價值。當然eGFR也存在一些自身的限制。由于eGFR不是一個直接檢驗指標,而是通過計算得出的結果,所以計算方程本身可能存在的誤差將會對與eGFR相關的結論產生一定影響。另外eGFR對于健康人群將來發(fā)生冠心病的預測價值等方面的研究報道較少。這些問題有待于今后有更大規(guī)模的臨床研究來解答。

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Relationship between glomerular filtration rate and coronary heart disease: a literature review

WUXian-hao1,2,LIJing-bo1

(1. Dept. of Cardiology, Sixth People’s Hospital, Jiaotong University, Shanghai 200233, China; 2. Dept. of Cardiology, Tongren Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200050, China)

Glomerular filtration rate (GFR) refers to the filtrate volume generated by kidneys per unit time. It is an ideal index to evaluate glomerular function. It is more sensitive and accurate to reflect early renal damage. At present Cockcroft-Gault formula and MDRD formula are widely used to estimate glomerular filtration rate clinically. In recent years, a number of studies have revealed that glomerular filtration rate is closely related the incidence of coronary heart disease, the degree of coronary artery involvement, risk stratification and prognosis in patients with coronary heart disease. Based on the recent research progress, some scholars suggest glomerular filtration rate as an independent risk factor for cardiovascular disease. Understanding the glomerular filtration rate as an indicator reflecting the severity of coronary artery disease and the mechanism of interaction between cardiovascular disease and renal function impairment will be of value to guide the clinical practice in the future. This paper reviews the relationship between glomerular filtration rate and coronary heart disease.

glomerular filtration rate; coronary heart disease; summarize

10.16118/j.1008-0392.2015.03.030

2014-11-08

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會課題基金(2014LP027A)

吳獻豪(1978—),男,主治醫(yī)師,碩士研究生.E-mail: 13817347920@163.com

R 541.4

A

1008-0392(2015)03-0136-04