王 炳, 樊 建, 袁 鋒

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科,上海 200065)

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·臨床研究·

掌側(cè)入路保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床研究

王 炳, 樊 建, 袁 鋒

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科,上海 200065)

目的 探討掌側(cè)入路并保留旋前方肌的鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法 從2011年3月至2013年3月,我科對(duì)收治的34例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者進(jìn)行掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)中予以保留旋前方肌。34例患者中,男性15例,女性19例；年齡24～76歲,平均57歲。按照AO/OTA分型: A3型4例,B1型3例,B2型11例,B3型10例,C1型6例。結(jié)果 術(shù)后所有患者獲得12～15個(gè)月的隨訪,平均13個(gè)月,末次隨訪時(shí),骨折均愈合。無(wú)術(shù)后感染、內(nèi)固定失敗及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效: 優(yōu)21例,良11例,可2例,優(yōu)良率94.11%。結(jié)論 掌側(cè)入路保留旋前方肌的鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥,其療效滿意。

旋前方??； 橈骨遠(yuǎn)端骨折； 掌側(cè)入路； 鎖定鋼板； 內(nèi)固定術(shù)

橈骨遠(yuǎn)端骨折占急診骨折患者數(shù)量的1/6,其發(fā)病年齡呈雙峰型,青少年患者8～13歲，多由高能量暴力引起,年長(zhǎng)者>60歲，則多為平地跌倒低能量損傷所致。傳統(tǒng)的手法復(fù)位加石膏外固定適用于少量短縮或少量背側(cè)移位的A型骨折。隨著人們對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折愈后的要求不斷提高，以及內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)于AO/OTA分型A3以上的不穩(wěn)定骨折,切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的療效已受到廣泛認(rèn)可[1-2],而采用掌側(cè)Henry入路,治療橈骨遠(yuǎn)端骨折也被眾多醫(yī)師所接受。標(biāo)準(zhǔn)的掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)會(huì)切開(kāi)旋前方肌,但術(shù)中難于修復(fù)旋前方肌,并且將導(dǎo)致術(shù)后出血等并發(fā)癥[3-4]。2011年3月至2013年3月,在侯之啟等學(xué)者啟發(fā)下,嘗試保留旋前方肌的手術(shù)方式。治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折34例,術(shù)后取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共34例,男性15例,女19例；年齡24～76歲,平均57歲。其中摔傷21例,交通事故傷7例,高處墜落傷2例,工傷4例,均為閉合新鮮骨折,按AO/OTA分型,A3型4例,B1型3例,B2型11例,B3型10例,C1型6例。本組34例均均不伴血管神經(jīng)損傷及其他部位損傷,其中3例合并有糖尿病,術(shù)前已經(jīng)內(nèi)分泌科治療并控制血糖。34例患者術(shù)前均行手法復(fù)位失敗或者難以維持復(fù)位,而后改行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇傷受傷后2～5d。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,上臂上氣囊止血帶。采用掌側(cè)入路,切口長(zhǎng)約6cm,逐層切開(kāi)皮膚,皮下和深筋膜,保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)。在橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌腱間作銳性分離,將橈側(cè)屈腕肌、正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌牽向尺側(cè),顯露旋前方肌,于肌肉遠(yuǎn)端下方骨膜稍分離后向近側(cè)牽開(kāi)肌肉,即可顯露骨折處,清除骨折血腫,牽引復(fù)位后予以克氏針暫時(shí)固定,如有明顯骨缺損者予以植入自體骨或同種異體骨。然后用骨膜剝離器在旋前方肌與骨膜之間,予以鈍性分離,建立隧道,之后選取合適長(zhǎng)度的掌側(cè)鎖定鋼板(locking compression plate, LCP)插入該隧道,置于橈骨掌側(cè),鋼板不超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”,切開(kāi)1cm旋前方肌并以血管鉗撥開(kāi)以顯露滑動(dòng)孔后予以臨時(shí)固定,骨折遠(yuǎn)端選擇4枚以上合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定,且只穿透掌側(cè)皮質(zhì),不穿出背側(cè)骨皮質(zhì),近端根據(jù)骨折具體情況至少予以3枚螺釘固定,然后再次透視見(jiàn)骨折復(fù)位及固定良好后拔出克氏針,逐層縫合切口,見(jiàn)圖1～3。

圖1 已將掌側(cè)鎖定鋼板插入旋前方肌下方Fig.1 A volar locking: plate has been inserted under the pronator quadrates

圖2 于掌側(cè)鎖定鋼板滑動(dòng)孔置釘Fig.2 Inserting screw into sliding hole of the plate

圖3 掌側(cè)鎖定鋼板已置釘,術(shù)中旋前方肌予以保留Fig.3 Screws have been inserted into the volar plate with pronator quadrates reserved

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后一般不予以抗生素治療,不另予以外固定制動(dòng),在切口疼痛能耐受的情況下行早期功能鍛煉,術(shù)后第1天即行手指屈、伸、分指、攏指、握拳等功能鍛煉,以利靜脈回流、腫脹消退。術(shù)后2～4d即行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)鍛煉,持重則需延至6周左右(根據(jù)X線片所示愈合程度決定),并逐步開(kāi)始力量性功能鍛煉。術(shù)后2d～1周拍X線片復(fù)查骨折復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定情況。于術(shù)后第6周、第12周、第24周及之后每隔12周時(shí)進(jìn)行復(fù)診及攝片,指導(dǎo)患者功能鍛煉并檢查患者腕關(guān)節(jié)功能。

1.4 觀察項(xiàng)目及療效評(píng)價(jià)方法

2 結(jié) 果

術(shù)后X線片顯示: 橈骨掌傾角(11.52°±1.42°)；尺偏角為(20.75°±1.89°)；關(guān)節(jié)面分離、移位、壓縮塌陷術(shù)后均<1mm；骨折塊旋轉(zhuǎn)均予以復(fù)位矯正；橈腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)或者背側(cè)半脫位者全部予以矯正。所有患者術(shù)后均獲得12～15個(gè)月的隨訪,平均13個(gè)月,均獲得骨性愈合,均未見(jiàn)橈骨短縮,鋼板固定良好,螺釘無(wú)松動(dòng)。術(shù)后傷口無(wú)感染,無(wú)肌腱、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)及與健側(cè)比較: 患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)較健側(cè)均減少,但患、健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)的比值仍均大于0.9,患側(cè)與健側(cè)的活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。按照Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其療效: 優(yōu)21例,良11例,可2例,優(yōu)良率為94.11%,見(jiàn)圖4、5。

表1 術(shù)后患、健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及比較

圖4 患者橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前及術(shù)后正側(cè)位X線片F(xiàn)ig.4 Preoperative and postoperative X-Rays of distal radius fracture

圖5 患者左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后雙側(cè)腕關(guān)節(jié)功能情況Fig.5 Function of the suffering and healthy wrists postoperatively

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中損傷較嚴(yán)重的一種類型。其特點(diǎn)是: 橈骨遠(yuǎn)端背(掌)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面移位大于2mm；掌傾角向背側(cè)傾斜超過(guò)20～25度；橈骨短縮大于5mm；前后移位大于1cm；復(fù)位后不穩(wěn)定,易發(fā)生再移位。患者往往出現(xiàn)外形畸形糾正不滿意,腕關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間長(zhǎng),功能恢復(fù)差。另外,美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Orthopedic Surgeons)發(fā)布的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南》建議對(duì)無(wú)法良好復(fù)位的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行手術(shù)治療。而治療目的則圍繞著恢復(fù)其原有解剖關(guān)系、維持手術(shù)復(fù)位及早期功能鍛煉展開(kāi),而為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,需對(duì)手術(shù)全面計(jì)劃。

3.1 手術(shù)入路的選擇及特點(diǎn)

對(duì)于其手術(shù)入路的選擇,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為其手術(shù)入路的選擇由骨折遠(yuǎn)端移位的方向所決定[5],其一般有掌側(cè)和背側(cè)兩種手術(shù)入路方式。然后,背側(cè)入路往往由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨皮質(zhì)在應(yīng)力下發(fā)生粉碎、壓縮,復(fù)位標(biāo)志不清,而且由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面不平坦有多處突起不易于鋼板貼服,增加鋼板塑形難度,往往需要切除Lister結(jié)節(jié)。其次,背側(cè)入路需破壞橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)伸肌腱的腱鞘,術(shù)后易導(dǎo)致肌腱粘連；而且,肌腱在鋼板上滑動(dòng)容易刺激肌腱[6],從而引起肌腱磨損、斷裂；并且背側(cè)入路切口本身較易損傷橈淺神經(jīng)。相對(duì)而言,同部分專家一樣,更青睞掌側(cè)入路[7]。其原因如下: 首先,選擇于橈動(dòng)脈與橈側(cè)屈腕肌腱之間的軟組織間隙分離并進(jìn)入其深層,避開(kāi)了掌側(cè)入路較易損傷的正中神經(jīng)的同時(shí),又無(wú)需切開(kāi)橈側(cè)屈腕肌腱的腱鞘,從而有效降低了術(shù)后肌腱黏連發(fā)生的可能性；而且在實(shí)際操作中,發(fā)現(xiàn)掌側(cè)入路相對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折,尤其是涉及月骨窩的骨折易于顯露及復(fù)位。其次,橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)骨床比較平坦,經(jīng)掌側(cè)入路更容易將鋼板放置于橈骨的掌側(cè)面,術(shù)中易操作,可以做到解剖復(fù)位,更符合張力側(cè)固定的原則。再次,掌側(cè)入路還可以對(duì)腫脹的腕管進(jìn)行一定程度的減壓,有效緩解了患肢術(shù)后腫脹及因此引起的疼痛不適。

在選擇掌側(cè)入路的同時(shí),選用鎖定鋼板。其原因主要在于: 非鎖定鋼板依賴于鋼板對(duì)骨皮質(zhì)的加壓及雙皮質(zhì)螺釘提供固定效果[8],對(duì)于骨質(zhì)疏松或粉碎嚴(yán)重的患者,易導(dǎo)致退釘造成復(fù)位丟失,且雙皮質(zhì)固定需自攻螺釘由背側(cè)皮質(zhì)穿出,螺釘突破背側(cè)骨皮質(zhì)后對(duì)背側(cè)伸肌腱刺激或磨損[9]。而鎖定鋼板特點(diǎn)在于將加壓系統(tǒng)與釘板系統(tǒng)融為一體,既能轉(zhuǎn)移螺釘與鋼板之間的力矩,使得縱向的應(yīng)力可以通過(guò)螺釘頸部沿鋼板傳導(dǎo)至骨折兩端,提供內(nèi)支架作用,提供了牢固的軟骨下支撐,又有助于保護(hù)骨膜的血運(yùn),避免鋼板下骨壞死[10]。目前各廠商的鎖定鋼板均為解剖型設(shè)計(jì),易于恢復(fù)橈骨生理的莖突高度及掌傾尺偏角。鎖定鋼板可以不要求雙皮質(zhì)固定,則不突破背側(cè)骨皮質(zhì),避免對(duì)背側(cè)肌腱的刺激和傷害。

3.2 術(shù)中保留旋前方肌的意義

旋前方肌是前臂前群最深層的一塊四邊形肌肉。該肌由深頭和淺頭組成,偶見(jiàn)背側(cè)頭,肌肉的橈側(cè)以腱膜的形式與骨膜相移行,但肌腹深面直接起自橈骨骨面和骨間膜,主要起自較為寬闊的尺骨下1/5的前面及內(nèi)側(cè)面、止于橈骨下1/5的前面、內(nèi)側(cè)面。標(biāo)準(zhǔn)的掌側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)會(huì)切開(kāi)旋前方肌[11-12],但是術(shù)中若切斷旋前方肌,由于前臂處于旋后位以及肌肉需覆蓋在鋼板上,將使肌肉斷端距離增大,將很難有效恢復(fù)其原有解剖形態(tài)[13]。而且McConkey等學(xué)者認(rèn)為旋前方肌對(duì)于旋前功能較為重要,其報(bào)道采用利多卡因麻痹旋前方肌后,其旋前力量降低21%。在術(shù)中探索予以保留旋前方肌。術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)邊緣距關(guān)節(jié)面大約10mm,而且其遠(yuǎn)側(cè)邊緣大多有破裂,這恰好保證了骨折端和鋼板遠(yuǎn)側(cè)釘孔順利置釘,而旋前方肌覆蓋下的釘孔可以用血管鉗的分離顯露從而置釘。不切斷旋前方肌能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹程度[14]及節(jié)省了原本需用于修復(fù)旋前方肌的手術(shù)時(shí)間。再次,該肌能夠覆蓋于鋼板表層,有效的阻止了屈肌健、正中神經(jīng)受鋼板螺釘?shù)哪Σ?以避免因掌側(cè)入路引起的較多見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[15]。最重要的是,保留旋前方肌在最大程度上保留了患者正常的軟組織,保護(hù)了前臂的旋轉(zhuǎn)功能,有利于腕關(guān)節(jié)在術(shù)后能夠盡早的進(jìn)行功能鍛煉以得到早期的功能恢復(fù)。

綜上所述,認(rèn)為掌側(cè)入路保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折在臨床上不僅是有效的治療方式,而且操作便捷,保證手術(shù)效果的同時(shí)盡可能的保留了患者原有的正常軟組織,這符合目前微創(chuàng)的治療理念,更有效避免了該手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這也更有利于患者,使其能夠盡早投入正常生活和工作。

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Internal fixation via volar approach with pronator quadratus reserve for unstable distal radius fractures

WANGBing,FANJian,YUANFeng

(Dept.of Orthopedics, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To evaluate the efficacy of internal fixation via volar approach with pronator quadratus (PQ) reserve in treatment of unstable distal radius fractures. Methods Thirty four patients with unstable distal radius fractures were treated by open reduction and internal fixation via volar approach with PQ reserved from March 2011 to March 2013. Among these patients, there were 4 cases of A3, 3 of B1, 11 of B2, 10 of B3 and 6 of C1 according to AO/OTA classification. The series included 15 males and 19 females with an average age of 57 years old (24-76). Results All patients were followed up for 12 to 15 months with an average of 13 months, and all fractures were healed at the last follow-up. No postoperative infection, failure of fixation and nonunion were found. According to the Gartland and Werley wrist functional assessment, excellent results were obtained in 21 patients and good in 11 with an excellent and good rate of 94.1%. Conclusion Internal fixation via volar approach and with pronator quadratus reserve can provide a satisfactory clinical efficacy in treating unstable distal radius fracture with reduced operative wound and complication rate.

pronator quadratus; distal radius fractures; volar approach; locking plate; internal fixation

10.16118/j.1008-0392.2015.03.019

2014-09-12

王 炳(1980—),男,主治醫(yī)師，在職研究生.E-mail: wang_bing_1980@126.com

袁 鋒.E-mail: yuanfengtj@outlook.com

R 681.7

A

1008-0392(2015)03-0087-05