楊 蓉, 谷 麗, 崔賽男, 李呈媚, 何 凡

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院兒科,上海 200072)

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·臨床研究·

肺功能檢查與FeNO檢測(cè)在兒童支氣管哮喘規(guī)范化管理中的應(yīng)用

楊 蓉, 谷 麗, 崔賽男, 李呈媚, 何 凡

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院兒科,上海 200072)

目的 評(píng)估肺功能檢查與呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)檢測(cè)在兒童支氣管哮喘規(guī)范化管理中的作用。方法 選取同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院兒科哮喘門診中未經(jīng)規(guī)范化治療的哮喘患兒68例，按全球哮喘防治創(chuàng)意(global initiative for asthma, GINA)方案給予規(guī)范化管理及治療并于初始、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期檢測(cè)患兒肺功能及呼出氣FeNO水平。結(jié)果 輕度哮喘患兒僅表現(xiàn)為小氣道功能障礙,而中重度哮喘患兒同時(shí)存在大小氣道功能異常；初始與一年后比較,肺功能指標(biāo)第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、最高呼氣流速(peak expiratory flow, PEF)、用力呼氣50%肺活量的瞬間流速(50% forced expiratory flow, FEF50)、用力呼氣75%肺活量的瞬間流速(75% forced expiratory flow, FEF75)統(tǒng)計(jì)學(xué)存在顯著差異(P<0.01)。治療一年后,哮喘患兒FeNO水平逐漸降低,與初始比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。初始FeNO水平與肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)間不存在相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論 肺功能與FeNO兩項(xiàng)客觀指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于哮喘患兒的規(guī)范化管理中,將有助于提高哮喘患兒的疾病控制水平。

肺功能; 呼出氣一氧化氮; 支氣管哮喘; 兒童

支氣管哮喘是兒童最常見的慢性氣道炎癥性疾病,以可逆性的氣流受限、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性為主要特征,發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。近年來,隨著對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高,診治方案日臻完善,但支氣管哮喘的控制仍不盡人意[2]。醫(yī)院自2012年始開設(shè)哮喘門診,旨在將普通門診就診的哮喘患兒納入長(zhǎng)期規(guī)范化管理之中,以提高哮喘患兒的控制率。鑒于肺功能檢查及FeNO檢測(cè)技術(shù)已先后被引入GINA管理方案中。2年來,兒科嘗試在6歲以上哮喘患兒的管理中將上述兩項(xiàng)指標(biāo)用于哮喘診斷、病情評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)中,以期提高規(guī)范化管理后哮喘患兒的控制率。實(shí)踐證明收效顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選68例哮喘兒童,診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2008年修訂的兒童哮喘診療規(guī)范[4],且未經(jīng)正規(guī)治療。男38例,女30例。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí),68例哮喘患兒中輕度34例,年齡(8.65±1.67)歲,病程(4.5±1.5)年,合并過敏性鼻炎8例；中重度34例,年齡(9.03±1.71)歲,病程(4.9±1.3)年,合并過敏性鼻炎10例。兩組患兒年齡、病程、合并疾病方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),家長(zhǎng)均知情同意。

1.2 規(guī)范化管理

1.2.1 建立哮喘檔案 入選患兒在首診時(shí)由專科醫(yī)生建立個(gè)人哮喘檔案,了解相關(guān)病史資料以便于日后管理與聯(lián)系。

1.2.2 健康教育 向家長(zhǎng)和患兒定期進(jìn)行哮喘及相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育,強(qiáng)調(diào)疾病的慢性性,治療的長(zhǎng)期性,激素使用的重要性；指導(dǎo)吸入裝置的正確使用方法并定期檢查使用情況。

1.2.3 哮喘管理 嚴(yán)格遵循GINA方案進(jìn)行哮喘管理。初治病例予沙美特羅氟替卡松(舒利迭)吸入治療或加用孟魯斯特鈉(白三平)咀嚼片,根據(jù)病情控制情況調(diào)整治療方案,最終降級(jí)為單一制劑布地奈德(吉舒)200μg/d吸入治療,直至停藥。哮喘急性發(fā)作者急診就診；未按時(shí)復(fù)診者,通過電話聯(lián)系,督促其復(fù)診。所有患兒于初始、3、6、12個(gè)月,常規(guī)復(fù)查肺功能及FeNO水平。

1.3 FeNO檢測(cè)與肺功能測(cè)定

1.3.1 FeNO檢測(cè) 在肺功能測(cè)定前進(jìn)行,采用瑞典Aerocrine公司NIOX MINO呼出氣一氧化氮檢測(cè)儀。FeNO水平測(cè)定根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ESR)推薦的FeNO標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定指南[3]進(jìn)行,測(cè)試結(jié)果以ppb(parts per billion)為單位表示。

1.3.2 肺功能測(cè)定及重要參數(shù) 在FeNO測(cè)定結(jié)束后進(jìn)行。采用比利時(shí)麥迪公司MediSoft型肺功能儀,由肺功能室專業(yè)人員按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè),所有兒童反復(fù)檢測(cè)3次,2次間誤差少于5%,取最佳值作為參數(shù)記錄,測(cè)定指標(biāo)一次同步測(cè)出。主要檢測(cè)指標(biāo)包括: FEV1、PEF、FEF50、FEF75。測(cè)得值均以實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比表示,以反映大氣道功能的FEV1、PEF低于80%,反映小氣道功能的FEF50、FEF75低于65%為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FeNO水平的變化

輕度及中重度哮喘患兒在規(guī)范化管理治療中,FeNO水平逐漸下降。至管理后一年,與初始水平比較,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.01),見表1。

2.2 肺功能指標(biāo)的變化

對(duì)肺功能指標(biāo)FEV1、PEF、FEF50、FEF75的監(jiān)測(cè)表明管理后一年,上述指標(biāo)較初始明顯升高,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。管理初始,輕度哮喘患兒僅表現(xiàn)為小氣道功能障礙(FEF50、FEF75低于65%),而中重度哮喘患兒同時(shí)存在大小氣道功能異常(FEV1、PEF低于80%；FEF50、FEF75低于65%)；管理治療后,輕度哮喘患兒大氣道功能得到進(jìn)一步改善,中重度哮喘患兒大氣道功能在治療后3月已恢復(fù)至正常水平。但兩組患兒小氣道功能均恢復(fù)較慢,直至治療后6個(gè)月始達(dá)到正常水平(≥65%),見表1。

表1 68例哮喘患兒規(guī)范化管理中FeNO水平與肺功能指標(biāo)

注:t值和P值為初始與一年時(shí)相比較

2.3 FeNO值與肺功能指標(biāo)相關(guān)性分析

管理治療初始,FeNO水平與肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)間(FEV1、PEF、FEF50、FEF75)均不存在相關(guān)性(P>0.05),見表2。

2.4 控制程度

經(jīng)一年規(guī)范化管理后,68例哮喘患兒中控制46例(68%),部分控制18例(26%),未控制4例(6%)。

表2 管理前FeNO水平與肺功能指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

近20年,GINA方案已在世界范圍內(nèi)廣泛推廣,但哮喘高發(fā)病率與低控制率的現(xiàn)狀仍然令人堪憂。在哮喘規(guī)范化管理與治療中,肺功能檢查結(jié)合FeNO水平檢測(cè)有助于制定哮喘最佳治療方案,從而有益于哮喘控制水平的提高。

肺功能測(cè)定作為判斷氣道阻塞的客觀指標(biāo),有助于確診哮喘,同時(shí)也是控制水平判定及治療方案選擇的重要依據(jù)[4]。本研究在肺功能的定期檢查中發(fā)現(xiàn): 哮喘患兒小氣道功能異常更為突出且治療過程中恢復(fù)緩慢,此激素長(zhǎng)期規(guī)范治療的客觀依據(jù)[5]。入選的未經(jīng)規(guī)范治療的68例患兒中,FEV1、PEF指標(biāo)所反映的大氣道功能異常僅見于中重度哮喘患兒,而反映小氣道功能的FEF50、FEF75指標(biāo)則在輕度及中重度哮喘患兒均現(xiàn)異常。在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)小氣道功能恢復(fù)較慢,治療后6個(gè)月始及正常,與國(guó)內(nèi)李金英[6-7]等研究結(jié)果一致。哮喘患兒規(guī)范化管理中不應(yīng)僅著眼于臨床癥狀的緩解,關(guān)注小氣道功能的異常及其改善情況并且作為調(diào)整治療方案的依據(jù)之一有助于哮喘控制水平的提高。

FeNO檢測(cè)作為反映嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥的無創(chuàng)性指標(biāo)[8],雖然對(duì)于哮喘診斷的價(jià)值有限,但可作為治療方案調(diào)整的客觀依據(jù)[9-10]。本研究在對(duì)68例哮喘患兒FeNO水平的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn): 初始與管理治療后一年比較,哮喘患兒的FeNO水平降低,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.01),說明哮喘的規(guī)范化管理與治療有助于降低患兒的氣道炎癥,FeNO水平的動(dòng)態(tài)檢測(cè)在哮喘的管理中確有其應(yīng)用價(jià)值；而借助FeNO水平客觀指導(dǎo)激素的吸入,可能有利于哮喘更好的管理和控制,與楊男等[11-12]研究結(jié)果一致。

肺功能檢查與FeNO水平檢測(cè)兩者之間是否存在相關(guān)性,既往研究結(jié)果不盡相同。有研究認(rèn)為FeNO水平與肺功能檢查具有相關(guān)性[13],而多數(shù)研究認(rèn)為兩者不具有相關(guān)性。本研究對(duì)68例哮喘患兒初始肺功能指標(biāo)與FeNO水平進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)兩者不存在相關(guān)性,提示肺功能檢查與FeNO檢測(cè)作為兩項(xiàng)獨(dú)立的客觀指標(biāo)無替代性,兩者聯(lián)合應(yīng)用于哮喘患兒的規(guī)范化管理中有助于提高疾病的控制率。

本研究經(jīng)過一年的規(guī)范化管理,68例哮喘患兒的疾病控制率為94%,收效明顯?？紤]原因: (1) 嚴(yán)格管理,嚴(yán)格依據(jù)指南規(guī)范用藥。(2) 將肺功能檢查及FeNO水平檢測(cè)作為評(píng)估患兒哮喘控制程度及調(diào)整用藥的客觀指標(biāo),避免了僅據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物治療反應(yīng)減停藥可能帶來的偏差。(3) 本研究病例68位,屬小樣本,但仍為兒童哮喘的一次臨床研究嘗試。希今后通過多中心合作,積累樣本量,進(jìn)一步尋求對(duì)兒童哮喘的有效管理和治療,提高控制率。

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Application of lung function and FeNO in standardized management of asthmatic children

YANGRong,GULi,CUISai-nan,LICheng-mei,HEFan

(Dept. of Pediatrics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the application of lung function and fractional exhaled nitric oxide (FeNO) in standardized management of asthmatic children. Methods Sixty-eight asthmatic children in our department without standard treatment were enrolled. Patients received standardized management and treatment with GINA(Global initiative for Asthma)protocol for one year, the lung function was tested and the FeNO level was measured before treatment and 3, 6, 12 months after treatment. Results Dysfunction of minor airways was founded in children with mild asthma, while dysfunction of minor and major airways was founded in moderate to severe asthmatic children. Compared to baseline parameters, the lung functional parameters one year after treatment, including forced expiratory volume in one second (FEV1), peak expiratory flow (PEF), 50% forced expiratory flow (FEF50),75% forced expiratory flow (FEF75)were significantly improved(P<0.01). After one year of treatment, the FeNO levels are gradually reduced(P<0.01). Before treatment, there was no significant correlation between the lung functional indexes and the FeNO levels(P>0.05). Conclusion Application of lung function and FeNO in standardized management may improve the control rate of asthmatic children.

lung function; fractional exhaled nitric oxide; bronchial asthma; children

10.16118/j.1008-0392.2015.03.018

2015-02-05

楊 蓉(1971—),女,主治醫(yī)師,碩士研究生.E-mail: leexuechun1@126.com

谷 麗.E-mail: guli_1219@163.com

R 725.6

A

1008-0392(2015)03-0083-04