張桂運, 顧斌賢, 陳左權(quán)

(1. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200065; 2. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院介入科,上海 200040; 3. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200072)

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·臨床研究·

Wingspan支架治療缺血性腦血管病的臨床研究

張桂運1, 顧斌賢2, 陳左權(quán)3

(1. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200065; 2. 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院介入科,上海 200040; 3. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200072)

目的 對應用Wingspan支架治療的前、后循環(huán)缺血性病變患者進行回顧性分析，探討該支架在前、后循環(huán)動脈硬化性血管狹窄及椎動脈夾層支架植入術中的安全性和有效性，從而為臨床介入醫(yī)生提供實用的建議，不斷提高臨床操作水平，降低技術相關的并發(fā)癥。方法 對18例經(jīng)臨床和腦血管造影證實為前、后循環(huán)動脈粥樣硬化或椎動脈夾層的患者支架植入的技術成功率、出血性事件、缺血性事件、臨床癥狀與支架內(nèi)再狹窄進行回顧性分析。結(jié)果 支架植入的技術成功率100%，無技術相關并發(fā)癥發(fā)生；術后6至12個月臨床或頭顱磁共振隨訪無再次缺血性事件發(fā)生；臨床癥狀消失者16例，癥狀改善者2例；術后24h內(nèi)并發(fā)腦出血1例；支架內(nèi)再狹窄者1例，但無臨床陽性癥狀。結(jié)論 對經(jīng)過嚴格選擇的臨床患者，Wingspan支架治療缺血性腦血管病是安全有效的，而其較強的支撐力，有利于減少后期支架內(nèi)再狹窄，促進夾層的解剖愈合及消除殘余狹窄，對預防腦卒中再發(fā)及夾層血管的修復具有積極意義。

支架； 治療； 腦血管??； 臨床研究

腦血管病具有高死亡率和高致殘率的特點，嚴重危害人類的健康和生存質(zhì)量。由于缺血性腦血管病占卒中的80%以上，對缺血性腦血管病進行干預是當前重要任務。本研究回顧性分析了Wingspan支架在前后循環(huán)缺血性腦血管病治療中的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例經(jīng)臨床和腦血管造影證實為前后循環(huán)缺血性腦血管病的患者，男性12例，女性6例，平均年齡56歲。其中6例為大腦中動脈M1段狹窄(男性5例，女性1例，平均狹窄率>85%)，1例為大腦中動脈M2段狹窄(男性，狹窄率為90%)；椎動脈V3段夾層2例(男女各1例，狹窄率70%)，椎動脈V1-V4段狹窄為9例(男性5例，女性4例，平均狹窄率為80%)。

1.2 材料

根據(jù)病變處血管管徑及病變長度選擇Boston公司相應規(guī)格的Wingspan支架和Gateway球囊，以說明書標稱壓力對病變處血管進行預擴張。造影滿意后再植入Wingspan支架。

1.3 術前藥物準備與支架植入

術前聯(lián)合應用腸溶阿斯匹靈300mg與氯吡格雷75mg抗血小板聚集治療3d，全麻下先應用Gateway球囊擴張病變處，采用單枚Wingspan支架植入病變處血管。

2 結(jié) 果

18例患者支架植入的技術成功率100%，術后平均殘余狹窄為(0～5)%(圖1～4)。椎動脈夾層患者血管造影證實夾層解剖愈合(100%)，殘余狹窄消失(圖5～8)。

圖1～2： 右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄 Figure 1 and 2 showed the stenosis in M1 segment of the right middle cerebral artery圖3： 支架植入后即刻結(jié)果Figure 3 showed the outcome after stent deployment immediately圖4： 半年后造影復查，狹窄完全消失Figure 4 showed the stenosis was eliminated after 6 months

圖5： 左側(cè)椎動脈V3段夾層Figure 5 showed the dissection in V3 segment圖6： 支架植入后，夾層消失Figure 6 showed the dissection was eliminated after stent deployment圖7～8： 半年后造影復查，狹窄完全消失Figure 7 and 8 showed the stenosis was completely eliminated after 6 months

圖1、2、3分別為右側(cè)大腦中動脈MI段狹窄支架植入前后造影圖像，圖4為6個月后復查造影結(jié)果，狹窄完全消失；圖5、6分別為左側(cè)椎動脈V3段夾層支架植入前后造影圖像，圖7、8為6個月后造影復查結(jié)果，狹窄完全消失。

術后出血的1例患者為大腦中動脈M2段重度狹窄，支架術中順利，術后24h出現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐，復查頭顱CT示腦內(nèi)血腫，中線結(jié)構(gòu)移位，患者意識障礙逐漸加重，遂在全麻下接受開顱血腫清除術，術后恢復良好，無明顯神經(jīng)功能障礙出血原因考慮灌注壓突破。術后臨床癥狀消失的16例患者在術前均有偏身麻木或單側(cè)肢體無力癥狀。癥狀改善的2例患者在術前僅表現(xiàn)為頭暈。出現(xiàn)內(nèi)膜增生伴支架內(nèi)再狹窄的1例為患者為大腦中動脈M1段重度狹窄(狹窄率為90%)，術后即刻殘余狹窄25%。6例椎動脈夾層患者術后即刻平均殘余狹窄率8%，6個月后復查腦血管造影示殘余狹窄消失，管腔內(nèi)膜解剖愈合。

3 討 論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中的重要原因(80%左右)，此類患者再發(fā)卒中的風險非常高，尤其是顱內(nèi)動脈重度狹窄(70～99)%者，即便內(nèi)科規(guī)范化藥物治療，1年卒中復發(fā)風險仍高達20%以上。近年來，隨著血管內(nèi)治療手段的不斷進步，支架治療技術成功率越來越高，臨床研究也證實了其有效性和安全性，但目前尚缺乏更高級別的大規(guī)模多中心臨床證據(jù)。

本組病例資料分析結(jié)果顯示與目前報道研究結(jié)果基本一致[1-2]，Wingspan支架在治療顱內(nèi)外及前后循環(huán)血管動脈粥樣硬化性狹窄和夾層病變是安全的可行的，其療效是肯定的[3]，是目前被批準用于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性動脈狹窄唯一的自彭式支架。盡管SAMMPRIS試驗得出了血管成形術遜于藥物強化治療的結(jié)果[4]。但是該實驗的設計和手術醫(yī)生技術水平的連續(xù)性及圍手術期管理方式等均受到行業(yè)內(nèi)專家的廣泛質(zhì)疑，但筆者認為，患者能否從支架植入術中獲益取決于導致梗塞的病變部位。一般可將中動脈狹窄導致的腦梗死歸結(jié)于以下三種情況: 1. 主干狹窄引起的血流動力性供血不足，進而引起中動脈供血區(qū)的梗死；2. 動脈粥樣硬化斑塊形成過程中堵塞中動脈重要穿支血管，比如豆紋動脈，但未造成明顯的血流動力學障礙；3. 前述二者因素共同參與其中。因此，結(jié)合腦血管造影及灌注CT對中動脈狹窄患者術前評估尤為重要。對第一種和第三種情況，患者可以從支架植入術中獲益。而第二種情況是不適合支架植入術。病變部位與癥狀是否存在明確的定位關系，以及支架植入后即刻殘余狹窄的程度也會影響患者術后的結(jié)果。筆者認為，在大腦中動脈系統(tǒng)，術后即刻殘余狹窄程度越高，預示著再狹窄的可能性越大。另外，Wingspan支架不同于其他支架的一個特點是徑向支撐力比較強，加上開環(huán)設計的自膨式特性，使得支架釋放后對病變處產(chǎn)生溫和持久的擴張[5]。這可能也是該組病例中腦血管造影復查結(jié)果好于術后即刻結(jié)果的原因。

Wingspan支架的應用也有一定的學習曲線[6]。本組病例未發(fā)生缺血事件(包括血栓形成和栓塞)的原因可能歸功于術前對狹窄病變的性質(zhì)判定、狹窄遠近端分支血管以及狹窄部位穿支血管的充分研究。術中球囊規(guī)格的正確選擇、擴張壓力的掌控也起到一定作用[7]。另外目前對于急性腦梗塞的早期支架植入術還是比較審慎的，盡量避免在梗死發(fā)生后不穩(wěn)定期給予干預，比如腦梗死1周內(nèi)，腦組織處于水腫期，血腦屏障破壞，容易造成灌注壓突破。一般主張急性梗死發(fā)生后4周進行支架植入術時機比較恰當，安全系數(shù)相對較高。術者也可以參考美國食品藥品管理局(FDA)器械與放射健康中心主任Jeffrey Shuren博士的建議: 一般認為可以接受Wingspan支架治療的4項標準是: 盡管接受了積極藥物治療，仍發(fā)生≥2次卒中；最近1次卒中距計劃使用Wingspan系統(tǒng)治療的時間超過7d；狹窄程度介于(70～99)%(由于與復發(fā)性卒中相關的顱內(nèi)動脈粥樣硬化)；前一次卒中后恢復良好，采用Wingspan系統(tǒng)治療前的改良Rankin評分≤3分。建議術者在確保安全的前提下謹慎開展Wingspan支架的擴展應用，嚴格把握治療適應癥。另外，圍手術期的雙聯(lián)抗血小板聚集治療及術后血壓監(jiān)測尤為重要，對血壓較高及側(cè)支循環(huán)較差的患者，必須嚴格控制血壓或適當鎮(zhèn)靜，防止灌注壓突破引起致命性出血發(fā)生。

臨床上腦血管造影經(jīng)?？梢婋p側(cè)椎動脈發(fā)育不對稱(一側(cè)管徑較細小，另一側(cè)管徑正常或略增粗)或后天因素造成椎動脈顱內(nèi)或顱外段狹窄。通常將管徑細小的一側(cè)椎動脈稱之為非優(yōu)勢側(cè)椎動脈。當非優(yōu)勢側(cè)椎動脈近端存在狹窄時，由于管徑通常小于4mm，臨床可選用的支架種類相對偏少，此時Wingspan支架也是一個較好的選擇。

以往認為Wingspan支架僅適用于顱內(nèi)動脈硬化性狹窄病變，而本組資料顯示W(wǎng)ingspan支架用于治療椎動脈夾層也是安全可靠的，甚至對活動度較大的顱頸交界處椎動脈夾層也是可行的。而Wingspan較強的徑向支撐力對亞急性期椎動脈夾層可以提供緩和而持久的支撐力，有利于夾層的解剖愈合及消除殘余狹窄，改善腦部供血。但是，由于設計上的不足，Wingspan支架的錐形導入頭端在直徑2mm的血管容易在回撤輸送系統(tǒng)時發(fā)生刮擦支架，導致其移位或分支血管離斷的嚴重并發(fā)癥，在這種直徑偏小的或遠端血管迂曲明顯的病例中應當格外謹慎，必要時可以考慮去掉頭端錐形頭。另外，在非優(yōu)勢側(cè)椎動脈起始部植入Wingspan支架時，由于病變部位血管隨著脈搏的搏動活動度較大，在支架釋放時存在一定的困難，容易造成支架移位，此時建議應用阿波羅支架作為備選，兩者遠期臨床結(jié)果差異尚需進一步臨床跟蹤隨訪。

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Wingspan stents for treatment of ischemic cerebrovasculardisease: a clinical study

ZHANGGui-yun1,GUBin-xian2，CHENZuo-quan3

(1. Dept. of Neurosurgery, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China;2. Dept. of Interventional Radiology, Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200040, China;3. Dept. of Neurosurgery, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of Wingspan stents in treatment of ischemic cerebrovascular diseases. Methods Eighteen patients who were diagnosed as arteriostenosis caused by atherosclerosis or dissection were retrospectively reviewed. The success rate of the procedure, hemorrhagic episode, ischemic episode, clinical symptom and in-stent stenosis were analyzed. Results The rate of procedure success was 100.0%. There were no secondary ischemic episodes. The clinical symptoms were eliminated in 16 patients and relieved in 2. One case had cerebral hemorrhage in 24h after stent implantation and another case had in-stent stenosis. Conclusion Wingspan stents are safe and effective for treatment of ischemic cerebrovascular disease with a low rate of in-stent stenosis.

stent; cerebrovascular disease; treatment; clinical study

10.16118/j.1008-0392.2015.03.009

2014-08-14

張桂運(1976—)，男，主治醫(yī)師，博士.E-mail: zgy1126@sina.com

陳左權(quán).E-mail: chenzq-tongji@163.com

R 743.31

A

1008-0392(2015)03-0039-04