徐曉燕 翟小琳 郭淑利

影響兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后的因素分析

徐曉燕 翟小琳 郭淑利

目的對影響兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后的因素進行研究分析。方法對78例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒臨床資料進行研究分析, 對其生存率、危險率變化進行分析, 并對各因素相關(guān)性進行檢驗。結(jié)果COX回歸多因素分析結(jié)果顯示：潑尼松誘導(dǎo)敏感度、外周血白細(xì)胞數(shù)、誘導(dǎo)35 d骨髓原始、治療依從性、治療期間是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)等均為影響兒童預(yù)后的獨立因素；患兒經(jīng)積極治療后, 誘導(dǎo)緩解率為83.3%。結(jié)論初診時對可能影響兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后的因素進行治療及控制, 治療期間提高患兒依從性、實現(xiàn)個體化治療對于改善預(yù)后, 延長患兒生存率有著重要意義。

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病；預(yù)后；因素

急性淋巴細(xì)胞白血病是嚴(yán)重威脅小兒健康的血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 目前臨床尚未明確其發(fā)病機制, 多認(rèn)為與遺傳、環(huán)境污染、獲得性基因突變等有著較大關(guān)聯(lián)。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展, 患兒治愈率較高, 在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)達(dá)到90%以上, 然而國內(nèi)治療水平仍然較低, 同時患兒治療后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)等現(xiàn)象, 預(yù)后較差［1］。有報道顯示影響急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后的因素復(fù)雜且多樣, 因此對影響預(yù)后的因素進行明確并采取有效的措施有著重要的臨床意義。本次研究通過對接受治療及隨訪的78例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒臨床資料進行分析研究, 并對影響疾病預(yù)后的因素進行總結(jié)分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月～2010年1月收治的78例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒, 男46例, 女32例, 年齡<16歲,平均年齡(6.35±3.02)歲, 所有患兒均接受血液學(xué)、臨床觀察及病理學(xué)等檢查確診, 均為初診患兒, 診斷明確前未接受任何相關(guān)治療, 排除其他組織起源惡性腫瘤, 患兒均接受為期5年的隨訪。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會推薦的小兒急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議對患兒進行臨床診斷、疾病分型及治療。

1.3 治療方法 患兒均接受 VDLP 誘導(dǎo)治療, CAM方案鞏固, 聯(lián)合使用大劑量四氫葉酸鈣、氨甲喋呤及三聯(lián)鞘注預(yù)防髓外白血病的發(fā)生, 高危患兒加用CODP 方案, 化療強度根據(jù)患兒病情狀況及危險程度選擇。對患兒病歷資料進行搜集,觀察其姓名、性別、年齡、初診血象、第35天及1年體重變化、淋巴結(jié)腫大狀況、染色體核型、骨髓免疫分型等, 治療后均接受電話隨訪, 評價患兒健康狀況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 誘導(dǎo)緩解：誘導(dǎo)化療35 d后癥狀完全緩解；復(fù)發(fā)：完全緩解后檢查脊髓外、腦脊液發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤現(xiàn)象, 骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞+原始細(xì)胞>20%；持續(xù)完全緩解：達(dá)到誘導(dǎo)緩解水平, 4年內(nèi)患者未復(fù)發(fā)［2］。治療依從性差：未能夠按照既定計劃完成化療治療, 減少或延遲化療療程。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。COX回歸模型分析多因素危險因素, 篩選出預(yù)后因素, 單因素采用 Kaplan-Meier進行分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COX 回歸分析賦值和單因素結(jié)果見表1。

2.2 COX回歸多因素分析結(jié)果顯示：潑尼松誘導(dǎo)敏感度、外周血白細(xì)胞數(shù)、誘導(dǎo) 35 d 骨髓原始、治療依從性、治療期間復(fù)發(fā)等均可對患兒預(yù)后效果產(chǎn)生較大影響, 具體見表2。

表1 COX 回歸分析賦值和單因素結(jié)果

表2 COX 回歸多因素分析

2.3 經(jīng)積極治療后, 78例患兒中誘導(dǎo)緩解期死亡7例, 誘導(dǎo)緩解65例, 誘導(dǎo)緩解率為83.3%。

3 討論

兒童淋巴細(xì)胞白血病為臨床較為常見的惡性腫瘤, 以往臨床病死率較高, 近年來隨著醫(yī)療技術(shù)及水平不斷提高, 生物治療、化療、放療等多種治療手段在臨床逐漸推廣使用,治愈率明顯提高, 患者預(yù)后得到明顯改善。孫黎明［3］調(diào)查研究顯示, 仍有20%患兒由于治療無效而死亡, 因此探討影響患兒預(yù)后的因素并給予相應(yīng)的處理措施有著重要的臨床意義。臨床已經(jīng)證實的影響預(yù)后因素有遺傳學(xué)因素、治療方法、實驗室檢查指標(biāo)等, 然而實際影響因素并不止這些, 同時各因素之間可相互作用, 對預(yù)后產(chǎn)生較大影響。

自20世紀(jì)80年代后, 發(fā)達(dá)國家兒童急性淋巴細(xì)胞白血病有效率(患兒生存時間>10年)已經(jīng)達(dá)到80%以上,而國內(nèi)水平較高的醫(yī)院也在75%左右, 然而相關(guān)報道顯示20%～25%兒童會由于化療失敗而復(fù)發(fā), 導(dǎo)致患兒死亡；而死亡患兒中75%以上是由于治療毒性及復(fù)發(fā)引起［4］。本次研究中, 作者選取患兒資料、數(shù)據(jù)均齊全, 同時診斷均>5年?；純航邮芟嗤闹委煼桨? 經(jīng)COX回歸多因素生存分析對影響預(yù)后的獨立危險因素進行分析, 得出5項長期生存獨立危險因素, 與國外研究者Dama等研究結(jié)果存在一定差異, Dama在對1967～2004年患兒預(yù)后影響因素進行分析時發(fā)現(xiàn),僅外周血白細(xì)胞數(shù)>50×109/L可對兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后產(chǎn)生較大影響, 而年齡、潑尼松治療反應(yīng)等對預(yù)后的影響尚不能判定。本次研究在對患兒長期生存影響因素進行分析時發(fā)現(xiàn), 相較國外患兒, 國內(nèi)患兒治療依從性較低, 其中經(jīng)濟困難是較為重要因素, 因此在患兒治療中, 除醫(yī)療因素外, 相關(guān)機構(gòu)要盡量完善慈善資助及醫(yī)療保障機制, 促進治療依從性的提高, 延長患兒生存時間。有學(xué)者研究顯示肝臟肋下大小(≥5 cm)亦可對患兒長期生存產(chǎn)生一定的影響, 本次研究顯示二者之間沒有相關(guān)性。潑尼松能夠與其受體結(jié)合,對惡性細(xì)胞凋亡產(chǎn)生促進作用, 因此早期治療中潑尼松敏感患者多復(fù)發(fā)率較低, 生存率高。

本次研究采用COX回歸模型分析發(fā)現(xiàn), 白細(xì)胞計數(shù)≥50×109/ L、潑尼松誘導(dǎo)不敏感、誘導(dǎo)35 d 骨髓檢驗濃度≥5%、治療依從性較差、治療期間復(fù)發(fā)等可導(dǎo)致預(yù)后較差,因此在初診時, 醫(yī)護人員要明確可能影響預(yù)后的因素并給予相應(yīng)的處理措施, 加強對患兒及其家屬的教育, 同時通過多種途徑減輕患兒家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān), 從而提高治療依從性, 促進預(yù)后的改善。

［1］張東光.核型正常的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)基因檢測及臨床意義.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(24):4072.

［2］胡文婷.低危組兒童急性淋巴細(xì)胞白血病遠(yuǎn)期隨訪分析.中華血液學(xué)雜志, 2013, 34(10):834.

［3］孫黎明.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的療效、長期生存與危險因素的關(guān)系.實用兒科臨床雜志, 2012, 27(15):1181.

［4］劉景珍.兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的預(yù)后及相關(guān)影響因素分析.中國婦幼保健, 2014, 29(1):70.

［收搞日期：2014-06-04］

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.038

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院血液內(nèi)科