孫國(guó)強(qiáng),李玉波,孫明莉

(1.吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院二部 心血管科，吉林 長(zhǎng)春 130031；2.長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 兒科，吉林 長(zhǎng)春 130031；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

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替羅非班不同應(yīng)用時(shí)機(jī)在STEMI行PCI手術(shù)患者中的應(yīng)用效果比較

孫國(guó)強(qiáng)1,李玉波2,孫明莉3

(1.吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院二部 心血管科，吉林 長(zhǎng)春 130031；2.長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 兒科，吉林 長(zhǎng)春 130031；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

目的 探討替羅非班不同應(yīng)用時(shí)機(jī)在急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法 連續(xù)收集92例入住吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院診斷為STEMI患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組與對(duì)照組，所有患者均行PCI手術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組患者在術(shù)前4h給予替羅非班治療，對(duì)照組患者在術(shù)中給予替羅非班治療。比較2組患者血管再通率、心肌酶、心功能及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 PCI后2組患者心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)均有明顯改善，觀察組TIMI血流分級(jí)均為Ⅲ級(jí)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組患者的血清抵抗素、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白均下降，明顯低于治療前(P<0.05)；且治療后觀察組血清抵抗素、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白下降更明顯，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后心功能指標(biāo)左心室流出道縮短分?jǐn)?shù) 、左心室面積變化分?jǐn)?shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者出現(xiàn)心絞痛、再梗死及心律失常的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 STEMI患者PCI術(shù)前、術(shù)中使用替羅非班均可以有效改善患者冠脈血流，但術(shù)前使用冠脈血流改善更明顯，且更好的降低了心肌損傷及術(shù)后不良事件的發(fā)生率。

替羅非班；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指臨床表現(xiàn)為典型胸痛，時(shí)間>20 min，心肌酶水平明顯升高，同時(shí)心電圖可見典型的ST段抬高[1]。臨床上經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是STEMI首選，且使用替羅非班可以明顯降低術(shù)后心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到人們的共識(shí)。但術(shù)前早期使用還是術(shù)中使用替羅非班仍存在爭(zhēng)議。在此背景下，本研究即探討替羅非班不同應(yīng)用時(shí)機(jī)在STEMI行PCI手術(shù)患者中應(yīng)用效果的對(duì)比，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2013年1月～2014年5月92例入住吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院診斷為STEMI的患者作為研究對(duì)象，患者均有不同程度煩躁，胸痛等的臨床表現(xiàn)，均行PCI手術(shù)治療。男性49例，女性43例，年齡18～73歲，平均(38.6±14.2)歲。采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為觀察組46例，男性26例，女性20例，年齡18～70歲，平均(38.5±14.6)歲；對(duì)照組46例，男性23例，女性23例，年齡18～73歲，平均(38.6±14.1)歲，2組基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患者出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，時(shí)間>20 min，服用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物不能緩解；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2 mV；③心肌酶譜及肌鈣蛋白增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PCI禁忌，嚴(yán)重肝腎功能不全，惡性腫瘤、過敏體質(zhì)等。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 納入本研究后所有患者均詳細(xì)記錄基本信息及相關(guān)病史，積極完善相關(guān)影像學(xué)及血液生化檢查，并根據(jù)患者的具體病情給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療。所有患者術(shù)前6 h均服用阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A J20080078)300mg，氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industri J20040006)300 mg，橈動(dòng)脈穿刺成功后動(dòng)脈注射低分子肝素(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429)5000 U，觀察組患者在術(shù)前4 h給予替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165)靜脈點(diǎn)滴，對(duì)照組患者在術(shù)中給予替羅非班靜脈點(diǎn)滴。起始推注劑量均為10 μg/kg，在3 min內(nèi)推注完，后以0.15 μg/(kg·min)的速率維持滴注，持續(xù)36 h。術(shù)后均給予阿司匹林腸溶片100 mg，1次/天，長(zhǎng)期口服；氯吡格雷75 mg，1次/天，至少維持12個(gè)月；低分子肝素5000 U皮下注射7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 參照參考文獻(xiàn)[3]對(duì)PCI后TIMI血流進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)：無灌流；Ⅰ級(jí)：微灌流；Ⅱ級(jí)：部分灌流；Ⅲ級(jí)：完全灌流。治療前后空腹抽取肘正中靜脈血2 mL，3000 r/min離心5 min。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)心肌酶譜(肌鈣蛋白T cTnT、肌酸激酶同工酶 CKMB、肌紅蛋白Mb)、血清抵抗素(RSTN)水平，試劑盒均購自武漢科爾實(shí)驗(yàn)技術(shù)有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

隨訪1月采用美國(guó)惠普2500型彩超儀行心臟超聲檢查，記錄比較左心室流出道縮短分?jǐn)?shù)(LVOT) 、左心室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，隨訪3月比較2組患者心臟不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PCI前后TIMI血流分級(jí)比較 2組患者PCI前后TIMI血流分級(jí)比較結(jié)果顯示：PCI前2組患者TIMI血流分級(jí)比較差異不明顯；PCI后2組患者TIMI血流分級(jí)均有明顯改善，觀察組TIMI血流分級(jí)均為Ⅲ級(jí)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PCI前后TIMI血流分級(jí)比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組患者RSTN及心肌酶譜分析 2組患者RSTN及心肌酶譜分析結(jié)果顯示：治療前2組患者血清RSTN、cTnT、CKMB、Mb水平比較差異不明顯；治療后2組患者的RSTN、cTnT、CKMB、Mb均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后觀察組RSTN、cTnT、CKMB、Mb下降較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者RSTN及心肌酶譜分析

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組患者治療后心功能比較 2組患者治療后心功能比較結(jié)果顯示：2組患者治療后心功能指標(biāo)LVOT、FAC、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者治療后心功能比較±s，%)

2.4 2組患者治療后不良事件發(fā)生情況比較 2組患者治療后不良事件發(fā)生情況比較結(jié)果顯示，觀察組患者出現(xiàn)心絞痛、再梗死及心律失常的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而死亡，腦出血、上消化道出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者治療后不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

臨床上STEMI的發(fā)病速度比較快、并發(fā)癥發(fā)生多、預(yù)后比較差，嚴(yán)重危害著患者的生命，是損害人類健康的主要疾病之一[4]。研究表明[5]，STEMI患者行PCI治療可以迅速開通梗死的相關(guān)動(dòng)脈，再通率比較高，再梗死率比較降低，出血的并發(fā)癥少，且可以明顯降低患者的病死率，挽救患者的生命。但PCI手術(shù)由于球囊、支架等影響可以激活血小板，進(jìn)而發(fā)生粘附、聚集，最終增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，通過阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合影響血小板聚集過程[6]。但術(shù)前早期使用還是術(shù)中使用替羅非班仍存在爭(zhēng)議。

本研究分析替羅非班不同應(yīng)用時(shí)機(jī)在STEMI行PCI手術(shù)患者中應(yīng)用效果，對(duì)PCI后TIMI血流分級(jí)比較發(fā)現(xiàn)，PCI后早期應(yīng)用替羅非班患者TIMI血流均為Ⅲ級(jí)(100.0%)，而術(shù)中應(yīng)用患者為91.3%。陳立偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前替羅非班治療組PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)血流發(fā)生率為98.3%(58/59)，明顯高于術(shù)中替羅非班治療組的60.5%(26/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為在PCI手術(shù)過程中由于球囊擴(kuò)張等影響，容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致血栓形成。替羅非班可以有效阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，術(shù)前早期使用替羅非班可以及早進(jìn)行血小板聚集的抑制；同時(shí)聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷治療，可以更有效改善術(shù)前靶血管血流及心肌灌注。

本研究分析2組患者RSTN及心肌酶譜分析發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者的RSTN、cTnT、CKMB、Mb均下降，且觀察組RSTN、cTnT、CKMB、Mb下降更明顯。cTnT是僅存在于心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，當(dāng)出現(xiàn)可逆性心肌缺血，心肌細(xì)胞尚未壞死，但細(xì)胞膜受到損傷，胞漿中的cTnT可短暫釋放入血；當(dāng)發(fā)生不可逆性心肌缺血，心肌細(xì)胞壞死，細(xì)肌絲降解，可導(dǎo)致結(jié)合池cTnT釋放入血[8]。CKMB是肌酸激酶CK的同工酶之一，主要存在于心肌中，其高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有一定關(guān)系，高峰出現(xiàn)早者預(yù)后較好[9]。Mb是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，心肌中含量特別豐富，心肌細(xì)胞壞死，Mb稀放入血液中[10]。早期應(yīng)用替羅非班有效降低了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，避免了微血栓脫落引起的心肌灌注不足，促進(jìn)了心肌細(xì)胞功能的恢復(fù)。RSTN是一種由脂肪細(xì)胞分泌的激素，通過炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化參與了急性冠脈綜合癥發(fā)生、發(fā)展過程[11-12]。通過RSTN可以反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。由于PCI引起內(nèi)皮損傷及不穩(wěn)定斑塊破裂，早期應(yīng)用不僅可以有效抑制血小板聚集，且對(duì)改善血管內(nèi)皮功能有積極作用，可以有效逆轉(zhuǎn)PCI術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷[13]，進(jìn)而有效降低血清RSTN水平。

2組患者治療后心功能指標(biāo)LVOT、FAC、LVEF比較無差異。Mishra等[14]進(jìn)行類似研究發(fā)現(xiàn)，PCI后7d時(shí)術(shù)中組與早期組的LVEF分別為(50.75±5.60)%、(50.94±4.79)%；30d時(shí)分別為(52.31±5.43)%、(52.95±4.41)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此無論早期及術(shù)中使用替羅非班對(duì)心功能改善無差異。本研究進(jìn)一步隨訪2組治療后不良事件發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出現(xiàn)心絞痛、再梗死及心律失常的比例明顯低于對(duì)照組；而死亡，腦出血、上消化道出血比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Friedland等[15]分析替羅非班在PCI手術(shù)中的應(yīng)用時(shí)機(jī)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用患者術(shù)后30d心絞痛頻繁發(fā)作發(fā)生率為1.7%，而術(shù)中應(yīng)用發(fā)生率為5.4%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢娦g(shù)前使用替羅非班有效降低了PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生率。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前組死亡率為1.7%，術(shù)中組死亡率為3.6%，雖然比較無差異，但死亡率有明顯改善。

綜上所述，本研究顯示，STEMI患者PCI術(shù)前、術(shù)中使用替羅非班均可以有效改善患者冠脈血流，但術(shù)前使用冠脈血流改善更明顯，且更好的降低了心肌損傷及術(shù)后不良事件的發(fā)生率。

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(編校：吳茜)

Effect of tirofiban on efficacy of emergency PCI in treatment of patient with ST-segment elevation myocardial infarction

SUN Guo-qiang1,LI Yu-bo2,SUN Ming-li3

(1.Department of Cardiovasology, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130031, China; 2.Department of Pediatrics,Changchun Medical College, Changchun 130031, China; 3.Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Jilin University, Jilin 130031, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of tirofiban on efficacy of emergency percutaneous coronary intervention(PCI)in treatment of patients with STEMI at different time to provide the reference evidence for clinical application.Methods92 patients with acute STEMl were collected and divided into two groups, observation group: tirofiban was given 4 hours before coronary arteriography; control group: tirofiban was given immediately after coronary arteriography.All patients underwent emergency PCI within 12 hours after onset of disease.The coronary TIMI flow was graded before and after PCI, major adverse cardiac events and bleeding complication were observed.ResultsThe TIMI flow after PCI were obviously improved, which were Ⅲ level in observation group.The RSTN, cTnT, CKMB, Mb after PCI were lower than that before PCI.The difference was statistically significant (P< 0.05).The RSTN, cTnT, CKMB, Mb in observation group were lower than that in control group.The difference was statistically significant (P<0.05).There were no differences in LVOT, FAC, LVEF between the two group.The angina pectoris, infarction, and the proportion of arrhythmia after PCI were lower than that before PCI.The difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionEarly tirofiban administration can improve the coronary TIMI flow and myocardial perfusion in patients with STEMI undergoing emergency PCI better reduce the incidence of myocardial injury and postoperative aduerse events.

tirofiban; acute ST-segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention

吉林省老年學(xué)學(xué)會(huì)資助課題(3D5126193428)

孫國(guó)強(qiáng)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：臨床心血管疾病，E-mail：sgq1559576@163.com。

R541.4

A

1005-1678(2015)01-0113-03