陳韻宇,賴國勇,王 武

高齡不穩(wěn)定型心絞痛患者竇性心律震蕩現(xiàn)象及臨床意義

陳韻宇,賴國勇,王 武

搞要:目的探討高齡不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者竇性心律震蕩現(xiàn)象(HRT)及其臨床意義。方法選擇82例年齡大于75歲的UA伴室性早搏患者(UA組),64例年齡大于75歲經檢查無器質性心臟病、24 h動態(tài)心電圖有室性早搏者(對照組),比較兩組HRT現(xiàn)象的2個常用指標震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)的異常情況,并比較不同的UA患者心血管事件發(fā)生情況。結果與對照組比較,UA組TO、TS有明顯差異;隨訪6個月后,UA患者中TO、TS均異常者心血管事件發(fā)生率最高。結論高齡UA患者存在明顯的HRT異常,其異常程度與患者的危險程度密切相關。

不穩(wěn)定型心絞痛;竇性心律震蕩;心血管事件

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是急性冠狀動脈綜合征(ACS)中的常見類型,特別在高齡人群中發(fā)病率、病死率高,表現(xiàn)形式多種多樣,合并癥和伴隨癥狀較多。因此及時進行危險程度評估并依此擬定最佳治療方案非常重要。1999年Schmidt等[1]發(fā)現(xiàn)在室性期前收縮后竇性心律先加速后減速,出現(xiàn)典型的雙相漲落式的變化,稱為竇性心律震蕩現(xiàn)象(HRT),與惡性心臟事件密切相關。本研究對高齡UA伴室性早搏患者進行HRT的觀察,旨在探討HRT對高齡UA患者的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2012年5月在我院住院的年齡大于75歲的UA伴室性早搏患者為UA組。UA的診斷符合2007年中國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與指南[2]。入選標準:有心絞痛表現(xiàn);有明確的心電圖表現(xiàn)和/或冠狀動脈造影檢查示冠脈病變;肌鈣蛋白I<0.1 pg/mL。選擇同期年齡大于75歲經檢查無器質性心臟病、24 h動態(tài)心電圖有室性早搏者為對照組。排除標準:房顫、起搏心律等非竇性心律、Ⅱ度或高度房室傳導阻滯、嚴重肝腎疾病、糖尿病、24 h動態(tài)心電圖記錄效果差、記錄數(shù)據不足、無室性早搏等患者。所有患者入院24 h內均行24 h動態(tài)心電圖檢查,并收集臨床相關資料。

1.2 HRT的判斷指標 震蕩初始(turbulence onset, TO)和震蕩斜率(turbulence slope,TS)[3],患者檢查前夜及當日禁飲咖啡、茶、酒,禁止吸煙,避免運動及緒波動。選擇圖形質量好、無偽差且早搏后代償間歇完全的室性早搏進行計算。TO=[(RR1+RR2-)(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2),其中RR1、RR2代表室早后的前2個竇性心律RR間期值,RR-1、RR-2代表室早前的最后2個竇性心律RR間期值。TO的中性值定義為0[4],TO值>0時,表明室性早搏后初始階段竇性心律減速,屬異常,定為陽性;TO值<0時,表明室性早搏后初始階段竇性心律加速,屬正常,定為陰性。TS是定量分析室性早搏后是否存在竇性心律減速的參數(shù),測量室早后的前20個竇性心律的RR間期值,以RR間期的序號為橫坐標,以RR間期值為縱坐標,繪制RR間期值的分布圖,再用任意連續(xù)5個竇性心律的RR值作出回歸線,其中正向的最大斜率為TS值。TS的中性值被定義為2.5 mm/RR間期,當TS>2.5 mm/RR間期時,表明竇性心律存在減速現(xiàn)象,屬正常,定為陰性;當TS≤2.5 mm/RR間期時,表明竇性心律不存在減速現(xiàn)象,屬異常,定為陽性。

1.3 隨訪 詳細記錄患者住院期間的疾病相關情況,采用門診定期復診、電話隨訪相結合的方式,記錄住院期間及出院后6個月內心血管事件(急性心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死及藥物難以控制的頑固性心絞痛等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示,比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 UA組82例,男53例,女29例,年齡79.4歲±8.6歲;對照組64例,男42例,女22例,年齡78.2歲±6.5歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 UA組與對照組的TO值、TS值測定結果 單純TO值陽性率兩組比較,UA組陽性率較對照組高(P<0.05);單純TS值陽性、TO、TS均陽性率兩組比較,UA組陽性率較對照組明顯升高(P<0.01);TO、TS均陰性兩組比較,對照組陰性率較UA組明顯升高(P<0.01)。詳見表1。

表1 UA組及對照組TO值、TS值結果例(%)

2.3 心血管事件發(fā)生情況 82例UA患者隨訪時間為6個月,發(fā)生心血管事件為1 8例,發(fā)生率為21.95%,其中TO、TS均陽性組心血管事件的發(fā)生率較TO、TS均陰性組或TO或TS陽性組高(P<0.05、P<0.01)。詳見表2。

表2 UA患者心血管事件發(fā)生分布

3 討 論

HRT現(xiàn)象通常出現(xiàn)在自主神經調節(jié)功能較好的正常人和低危的缺血心臟病患者,其發(fā)生機制主要與壓力反射和竇房結動脈牽拉有關[5]。HRT現(xiàn)象減弱或消失提示心臟存在交感神經過度興奮、副交感神經減弱,則預示著惡性心律失常、心臟性猝死的危險性增加[6]。HRT常用的量化指標是TO與TS,TO中性值為0,TS中性值為2.5 mm/RR間期,TO升高和TS降低均提示HRT現(xiàn)象減弱,二者同時出現(xiàn)異常預測價值更大[3,7]。

高齡UA患者由于心肌缺血、重構及纖維化,心肌感受器末端變形、受損,壓力感受器敏感性降低,導致迷走神經的傳出功能降低,交感神經和迷走神經功能失衡,使HRT減弱或消失。本研究顯示與對照組比對,UA組TO值、TS值的陽性率明顯高于對照組,說明高齡UA患者存在明顯的HRT異常。而在UA組患者中TO、TS均陽性組心血管事件發(fā)生率明顯高于TO陽性或TS陽性組、TO、TS均陰性組,說明HRT現(xiàn)象與高齡UA患者的危險程度密切相關,其中TO、TS均陽性者影響更大,提示HRT對評價高齡UA患者的預后有一定臨床意義。

HRT是一項獨立于其他傳統(tǒng)預測指標(如LVEF、心率變異性等)的高危預測指標,不受心功能、β受體阻斷劑、室性早搏多少等因素的影響[3,7],對HRT的檢測有利于臨床對高齡UA患者的病情評估、判斷預后及指導治療,以降低患者心臟事件的風險,提高患者的生存質量。

[1] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162):1390-1396.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[3] 郭繼鴻.竇性心律震蕩現(xiàn)象[J].臨床心電學雜志,2003,2(1):49-51.

[4] Bauer A,Schmidt G.Heart rate turbulence[J].J Electrocardiol, 2003,36(Suppl):89-93.

[5] Miwa Y,Ikeda T,Sakaki K,et al.Heart rate turbulence as a predictor of cardiac mortality and arrhythmic events in patients with dilated cardiomyopathy:A prospective study[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2009,20(7):788-795.

[6] 趙繼義,趙進軍,黃永鵬.心率震蕩現(xiàn)象及其研究現(xiàn)狀[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2004,18(5):321-327.

[7] Barthl P,Schneider R,Bauer A,et al.Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J].Circulation,2003,108(10):1221-1226.

R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.033

:1672-1349(2015)03-0359-02

2014-01-09)

(本文編輯王雅潔)

廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學第十附屬醫(yī)院(廣西欽州535000)