張 龍,張海濱,郭金成,張學坤,高國旺,張立新,張正海

冠心病患者血栓彈力圖影響因素的相關性分析

張 龍,張海濱,郭金成,張學坤,高國旺,張立新,張正海

目的探討行支架植入術的冠心病患者臨床指標與血栓彈力圖檢測結果的相關性。方法隨機抽取我院2013年4月—2014年4月行冠脈造影并植入支架的冠心病患者200例(試驗組),選取同期冠脈造影正常者179例作為對照組。試驗組患者經常規(guī)術前檢查、藥物治療和冠狀動脈介入治療,入院后行常規(guī)檢查及血栓彈力圖檢測。對各項指標與血栓彈力圖中花生四烯酸(AA)抑制率、二磷酸腺苷(ADP)抑制率作相關性分析。結果試驗組患者性別、年齡、血小板水平、高血壓病、超敏C反應蛋白、三酰甘油等指標與AA抑制率、ADP抑制率顯著相關(P<0.05)。結論冠心病患者接受雙聯抗血小板藥物治療后,性別、年齡、血小板水平、高血壓病、超敏C反應蛋白、三酰甘油等與AA抑制率、ADP抑制率顯著相關。

冠心病;超敏C反應蛋白;血栓彈力圖;AA抑制率,ADP抑制率

冠心病是嚴重危害人類健康的主要疾病,是西方國家首要致死原因。近年來,隨著經驗的積累、器械和技術的進步,以及經濟條件的逐步改善,接受介入治療(PCI)的冠心病患者逐年增加。其中,藥物洗脫支架(DES)已占冠脈支架植入的大多數,改變了冠心病患者的癥狀和預后。但是DES也面臨諸如支架內血栓(ST)等問題。在導致ST的幾項因素(操作、支架、藥物抵抗或患者易栓狀態(tài))中,抗血小板藥物是極其重要的一項因素[1]。在目前臨床實踐中,血栓彈力圖在冠心病患者的抗血小板治療、評估血小板活性和抗血小板效果,以及篩查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗,甚至分析介入術后的ST形成原因等方面發(fā)揮重要作用,對指導抗血小板藥物方案的確定和調整有重要指導價值[2]。血栓彈力圖檢測結果反映的是血栓和抗栓相關的特性,但患者其他臨床特征是否和血栓彈力圖結果之間存在內在聯系,目前尚無相關研究。因此,本研究擬初步探討冠心病患者PCI術前的一些主要臨床指標,并分析與血栓彈力圖檢測結果之間是否存在相關性,為評估DES術后心臟事件提供臨床依據。

1資料與方法

1.1 臨床資料 入選2013年4月—2014年4月在我院接受PCI治療并植入冠脈支架的冠心病患者200例(試驗組),并選擇同期冠脈造影正常的患者179例作為對照(對照組)。記錄兩組患者的臨床資料,包括年齡、性別、合并癥、血糖、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、超聲心動圖、心電圖和冠脈造影結果等。

冠心病的診斷依據相關診斷與治療指南[3,4]。排除標準:急性心肌梗死;冠狀動脈畸形、川崎病、多發(fā)性大動脈炎、感染性心內膜炎或心房顫動所致冠脈栓塞等其他非冠狀動脈粥樣硬化所致急性冠脈綜合征;嚴重心功能不全;急性感染性疾病;肺動脈血栓栓塞癥;肝腎等器官功能嚴重損害;重度貧血。

試驗組患者入院后按照冠心病診療常規(guī)給予藥物,包括阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷300 mg負荷量口服后繼以75 mg/d(賽諾菲公司,75 mg/片)。

1.2 檢測方法 兩組患者均于入院后第二天清晨空腹抽取靜脈血4 mL,EDTA抗凝管,2 h內以3 000 r/ min離心10 min,收集血清,-20℃冰箱保存,采用乳膠增強免疫比濁法,使用全自動生化分析儀(日本日立7600-020型)進行檢測。hs-CRP標準液和試劑盒由上海復星長征醫(yī)學科學有限公司提供。

兩組患者均于入院后行阿司匹林和氯吡格雷(負荷量+維持量)給藥后第二天檢測血栓彈力圖。靜脈血標本用枸櫞酸鈉抗凝管,充分混勻,2h內檢測。用水平在一定程度上可以作為冠心病病情評估的指標之一。對于冠心病患者的治療中應該重視對血Hcy、hs-CRP水平的調控,從而減少急性冠狀動脈事件的發(fā)生。

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(本文編輯王雅潔)

1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x± s)表示,兩組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數表示,組間比較采用非參數檢驗。首先使用雙變量相關法分析花生皿烯酸(AA)抑制率、二磷酸腺苷(ADP)抑制率與各項檢測值的關系,進而進行線性回歸分析影響AA抑制率、ADP抑制率的因素。計數資料以百分數表示,采用χ2檢驗。P<0.05表明差異具有統計學意義。所有數據錄入和統計分析均采用SPSS 21.0統計軟件。

2 結 果

2.1 試驗組與對照組基線資料(見表1) 兩組患者年齡無統計學意義,試驗組男性、吸煙、高血壓病、高脂血癥和2型糖尿病顯著高于對照組,試驗組的冠心病危險因素顯著多于對照組。兩組入院時白細胞計數(WBC)、血小板(PLT)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白(LDL-C)均無統計學意義。試驗組血紅蛋白(Hb)較對照組高,但均在正常參考值范圍內,可能與樣本量有關。

2.2 兩組hs-CRP和血栓彈力圖檢測(見表2) 兩組hs-CRP呈非正態(tài)分布,經對數轉化后進行t檢驗兩組有統計學意義;兩組間AA抑制率和ADP抑制率均有統計學意義。試驗組AA抑制率和ADP抑制率均高于對照組的原因除了樣本量的因素外,可能還因部分對照組患者于冠脈造影術后停用阿司匹林和/或氯吡格雷,其后再抽血檢測血栓彈力圖之故。

表1 兩組觀察對象基線資料

表2 兩組血栓彈力圖檢測結果(±s)

表2 兩組血栓彈力圖檢測結果(±s)

組別nAA抑制率(%)ADP抑制率(%)試驗組20087.73±20.7559.66±20.61對照組17966.14±38.9152.68±30.75 P 0.0000.002

2.3 血栓彈力圖和臨床指標的相關性分析 雙變量相關分析顯示,AA抑制率、ADP抑制率均與hs-CRP、血小板水平、低密度脂蛋白、三酰甘油顯著相關。詳見表3。線性回歸模型的建立:將是否有冠脈病變、高血壓病、糖尿病、吸煙、性別、年齡、左室舒張末徑、左室射血分數、WBC、血紅蛋白、PLT、hs-CRP、TG、LDL-C等指標用逐步法帶入線性回歸模型,最終,性別、年齡、PLT、高血壓、hs-CRP、TG進入回歸模型,說明性別、年齡、PLT、高血壓、CRP、TG顯著相關(P< 0.05)。

表3 血栓彈力圖和臨床指標的相關性分析

3 討 論

在臨床實踐中,除了患者自身的藥理基因組學獨特性、血小板或凝血因子、抗血小板藥物等因素影響AA抑制率、ADP抑制率的檢測結果之外,因患者的凝血功能或狀態(tài)還受到體內諸多因素的調控,因此有必要探討這些因素與血栓彈力圖結果之間是否存在相關性。本研究結果顯示,冠心病患者接受雙聯抗血小板藥物治療后AA抑制率、ADP抑制率與性別、年齡、PLT、hs-CRP、TG、高血壓顯著相關。

盡管冠心病患者PCI術后常規(guī)應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板以預防ST,但仍有一部分患者會發(fā)生ST或缺血等相關事件。這些患者可能對阿司匹林和/或氯吡格雷的反應不良?？寡“逯委煂β冗粮窭追磻涣己?或)氯吡格雷抵抗的患者沒有得到充分保護,并且再次發(fā)生血栓事件的危險增大。由于TEG能動態(tài)評估血小板與凝血級聯反應相互作用,以及白細胞、紅細胞等細胞成分對血漿因子活動的影響,從而全面分析血液凝固及溶解的全過程,目前在冠心病抗栓治療、評估血小板活性和抗血小板效果,以及篩查阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗,甚至分析介入術后ST形成原因等方面發(fā)揮著不可替代的作用[5]。

本研究顯示,在試驗組,高齡、男性患者的AA和ADP抑制率趨于更高,存在顯著相關性。這與Fong等[6]在患者和動物模型上的研究結果一致。但也有研究結果相反,黎金慶等[7]研究表明,年齡、性別與AA抑制率、ADP抑制率無顯著相關性,與本研究結果不一致。導致結果相互矛盾的原因尚不清楚,有待進一步探討。

hs-CRP是肝臟合成的一種急性期反應蛋白,是應激狀態(tài)時肝臟在TNF-α、IL-1、IL-6等因子作用下合成的表明機體處于炎癥狀態(tài)下的一種蛋白質。hs-CRP與動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程直接相關,它可誘導單核細胞表達細胞因子,激活凝血系統和補體系統,導致機體凝血、纖溶機制失衡,增加心血管事件的危險[8]。hs-CRP可用于冠心病的危險分層和預后分析。對于hs-CRP與AA抑制率、ADP抑制率之間的相關性,目前尚無一致的研究結論。Bernlochner等研究表明,hs-CRP和WBC水平升高與血小板的高凝集性相關,且對氯吡格雷的治療反應低,提示hs-CRP和WBC水平升高的患者,體內炎癥活性較高,通過一系列炎癥因子的調控并最終導致高凝狀態(tài),進而降低對抗血小板藥物的反應[9]。本研究結果表明,hs-CRP水平與AA、ADP抑制率存在顯著相關性,這與上述研究結果一致。

本研究顯示,TG水平、高血壓與AA、ADP抑制率存在顯著相關性,目前尚無相關研究得出類似結論,其相關機制有待深入研究。但Seo等研究顯示,高血壓、TG升高的患者血清hs-CRP水平較高,兩者存在顯著正相關[10]。因此,高血壓、TG升高對血栓彈力圖結果的影響可能也與炎癥因子和/或炎癥通路有關。

本研究初步揭示冠心病患者接受雙聯抗血小板藥物治療后AA抑制率、ADP抑制率與性別、年齡、PLT、hs-CRP、TG、高血壓顯著相關。但是,因樣本量較小,其在真實世界的相關性尚有待擴大樣本量的研究證實。另外,本研究未能進一步深入探討上述因素影響血栓彈力圖結果的具體機制。

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(收稿日期:2014-10-10)

(本文編輯王雅潔)

R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.029

:1672-1349(2015)03-0348-03

2014-11-10)

首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院(北京101100),E-mail: 13811531858@163.com