許星瑤

失眠是最常見的疾病之一，也是臨床最常見的睡眠障礙，多與抑郁、焦慮、心理應激、對一些生活事件的不良情緒反應等心理因素或疾病相關(guān)。研究表明，或許七八成的失眠者屬于心因性失眠。心因性失眠是指的是排除來自食物、藥物、環(huán)境、生理、或情緒調(diào)整不良造成的一過性失眠等其他方面的因素，單純由明顯的個人心理因素引起的睡眠不良癥狀，出現(xiàn)的入睡困難，淺睡多夢，易醒甚至通宵無眠的狀況。如果失眠的癥狀未得到有效和及時的控制，抑郁和焦慮的發(fā)生率就會提高。因此，應該提高對失眠的重視度，讓患者能夠得到及時有效地治療。目前臨床上常用并且有效地失眠對治方法，主要是藥物治療和認知行為治療。

本文主要探討和介紹認知－行為療法在心因性失眠上的應用。

一、心因性失眠的原因分析

CBT最早核心的病因模式:在1986年Spielman提出的失眠的病因模式，他認為造成心因性失眠的因素可以分三個類別［7］:

Predisposing Factor(前置因子)，也就是失眠癥患者的心理和行為特點，或者說個人特質(zhì)。有人個性容易焦慮、煩惱，敏感，神經(jīng)質(zhì)。對自己近乎苛刻的完美主義，習慣控制和壓抑自己的情緒。這樣特質(zhì)的人失眠的概率就高，然而并不是說所有這樣特質(zhì)的人都會失眠。通常我們在詢問失眠的成因時，會了解是否有一些重大人生變故?或者是人際方面的沖突?或者是工作生活方面的壓力?等等，導致失眠的成因。這就是我們說的Precipitating Factor(促發(fā)因子)，造成失眠的具體事件。很多人都有沖突造成失眠的經(jīng)驗，可為什么沒有變成慢性失眠?可能有個人特質(zhì)的原因，心胸比較寬廣，事件過去就算了。但可能還有其他因素可以發(fā)生。——Perpetuating Factor(延續(xù)因子)，讓失眠延續(xù)下去變成慢性失眠的因子。

以個案為例。一位事業(yè)成功的女強人，近40歲，失眠時間長達6年，30歲出頭就開始擔任一家公司的CEO，工作節(jié)奏快壓力大，性格特質(zhì)上就是對自己近乎苛刻的追求完美，事必躬親，自我要求非常高。在工作壓力下失眠，開始服藥。后因公司營運進入正軌，工作壓力有所減緩。每天就看看報表，冬天泡溫泉，夏天爬山，飲食綠色健康。但失眠癥狀仍在。為什么呢?很多時候問失眠癥患者，睡前一兩個小時在想些什么，往往得到的回答并不是我們所認為的生活性事件的壓力。而是與睡眠本身息息相關(guān)的問題。“我今天晚上還睡不睡得著?”這就是一個最大的壓力。這時已經(jīng)不需要促發(fā)因子了，當生活里的壓力拿掉之后，剩下的壓力就是睡眠本身。甚至不止如此，她還開始把自己的藥袋拿出來，拿著藥就開始想，這藥要吃多久才是個頭，是否會影響肝腎功能、是否會影響女性生殖系統(tǒng)的激素水平等等。壓力源不止到這里，早上起來第一件事，就是想昨天睡眠質(zhì)量如何，昨天睡得太好又擔心今晚睡不著，若沒睡好，今天偏頭痛一定會發(fā)作。

所以Spielman提出，剛開始的時候，促發(fā)因子很重要。有個人特質(zhì)，有人高有人低，剛開始失眠很多是由于壓力性事件等促發(fā)因子。而越往后，促發(fā)因子氣的作用就越來越少，但隨著失眠戰(zhàn)線的拉長，失眠源改變了。睡眠本身變成了壓力的來源。患者抱有一些給睡眠帶來更大壓力的信念，比如睡不好，會造成身體的問題。開始對睡眠本身過度重視，變成一件一天當中的大事，那么睡眠就成為了壓力和負擔。

二、那么我們一般會采用的認知行為療法當中治療失眠的基本技術(shù)如下:

1.放松訓練:漸近放松這一類方法，主要是為了減輕病人的心身紊亂(如情緒焦慮導致的肌肉緊張)癥狀，降低病人的心理或心理生理喚醒水平。根據(jù)來訪者的具體需要，可以嘗試比如①深度呼吸放松訓練②音樂放松療法③漸進放松訓練④意向放松療法等等?？梢越虂碓L者簡單易學的放松訓練的方法，鼓勵來訪者在家自己堅持嘗試，對入睡困難都有很好的輔助作用。

2.刺激限制治療:這種方法要訓練失眠者把睡眠和臥室、床等環(huán)境的鏈接重建。多數(shù)失眠者在長期經(jīng)歷對睡眠的挫折感后，對臥床醞釀睡意和床、房間的擺設(shè)等都形成了一個很消極的暗示，想睡未果，常感無奈、挫敗。因此我們要為失眠者制定一個計劃，讓他們在睡眠環(huán)境里不做與睡眠無關(guān)的活動。在具體程序為:①只有當困倦時才上床;②如果躺下十幾二十分鐘無法入眠或感到清醒，那就離開房間，有睡意時再回到臥室的床上;③每天晚上可以經(jīng)常重復①、②過程;④不管昨晚睡眠質(zhì)量和時長如何，早晨都要有規(guī)律、按時的起床;⑤睡眠醞釀階段不做在床上看電視、刷手機等讓腦子興奮、干擾入睡的活動;⑥白天的小睡時間不宜太長;⑦只有在睡眠時才使用床和臥室。

3.睡眠限制治療:許多失眠者對睡眠有誤解，認為自己睡眠醞釀階段所需要的時間更長，所以他們往往會更早的上床，花很長時間努力醞釀睡眠。然而與他們的期望相反的是，他們的睡眠醞釀階段心亂雜念紛飛，感到焦慮，不易入睡，睡著后質(zhì)量也不好，易醒，出現(xiàn)片段性睡眠。這種睡眠習慣是造成長期嚴重失眠的一個重要原因。因此睡眠限制治療，就是在這里根據(jù)失眠者的不同情況，為他制定一個適合他的睡眠和覺醒程序?？s短他的躺床時間，給予輕度的睡眠剝奪，以提高睡眠效率。從理論上來說，躺床時間應該比睡眠時間多5%左右，因此如果來訪者匯報自己的睡眠時間為5小時，那么他只需要提前20分鐘左右上床開始睡眠醞釀。如此這般，他的睡眠效率就會提高。平均睡眠時間應取周睡眠量的平均數(shù)，然后再在每周的計劃中進行調(diào)整。

4.睡眠健康教育:主要給失眠者科普關(guān)于生活方式和環(huán)境因素對睡眠的影響，比如飲食、運動、作息習慣等。主要包括:① 盡力避免攝入含有咖啡因成分和尼古丁類飲食;②如果可以做到盡力戒除煙酒最佳，因為煙酒會導致精神興奮從而導致睡眠質(zhì)量低下;③盡量與入睡前不要處于飽腹狀態(tài)，減少腸胃負擔;④保證日常鍛煉，但不于入睡前運動，以免神經(jīng)亢奮影響睡眠;⑤縮短日間小憩時間以及減少在床上做與睡眠無關(guān)的事情;⑥與睡前一小時開窗通風透氣，保證臥房環(huán)境安靜舒適。

5.認知治療:和來訪者一起探討對睡眠的不合理信念，以及適應不良的情緒和行為。例如，病人經(jīng)常在上床后表現(xiàn)極大的憂慮，試圖控制入睡時間，總擔心失眠會對自己帶來一些潛在的危害。比如:①不合理的對睡眠的期望，要求自己一整夜熟睡8小時;②對失眠癥狀的夸大評估和對失眠后果的夸張預期;④每晚試圖靠意志控制睡眠，認為自己應該有效率的在躺下十分鐘內(nèi)睡著，不然就屬于入睡困難;⑤缺乏睡眠感，來訪者對睡眠的錯誤體驗。例如PSG記錄病人已經(jīng)進入NREMⅡ期淺睡眠狀態(tài)，而很多病人反映他們?nèi)栽谇逍褷顟B(tài)。明明睡著了，或者至少在淺眠期，然而來訪者本身認為自己全程清醒，沒有睡著。

認知行為治療是對特定的不合理的睡眠認知的矯正，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過認知重構(gòu)技術(shù)，如再歸因訓練、假設(shè)檢驗、再評價、注意轉(zhuǎn)移等技術(shù)，重新形成他們的更具適應性的態(tài)度。不合理信念和態(tài)度是導致經(jīng)常性失眠、情緒痛苦、對睡眠恐懼的重要中間環(huán)節(jié)。CBT和藥物治療相比，在短期和長期治療中都很有效果并且具有較少的副作用。因此常被作為治療心因性失眠的首選方法。從某些程度上說，心因性失眠患者的主要問題不是在于失眠本身，而是在于對失眠的恐懼，在睡眠醞釀階段的深深焦慮，因此我們治療的關(guān)鍵并非針對其失眠癥狀進行改善，而是應該和來訪者談談心因性失眠背后的真相從而改善他們對失眠的擔憂和畏懼。(作者單位:福建師范大學教育學院)

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