王方，曹紅軍，蔣凌雁，趙芳

(1.攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院老年特需科;2.攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理部，四川 攀枝花 617023;3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 南充 637000;4.甘洛縣人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 涼山州 616850)

擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲目的是防止在手術(shù)中因嘔吐而發(fā)生誤吸和窒息。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為患兒術(shù)前需禁食8 h，禁飲4 h;然而大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間下，很多患兒出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水、低血糖等不良反應(yīng)［1－3］。因此，早在1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiology，ASA)在修訂術(shù)前禁食禁飲指南中就建議縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間［4］。

2011年美國小兒學(xué)會(huì)(American academy of pediatrics，AAP)首次提出擇期手術(shù)患兒麻醉前禁飲2 h，新生兒禁牛奶4 h，嬰兒需禁固體食物6 h，兒童則延長(zhǎng)至8 h［5］。然而，縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間在我們國內(nèi)醫(yī)院的實(shí)際臨床應(yīng)用范圍卻很有限。為了進(jìn)一步明確縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)患兒術(shù)前狀況影響的臨床效果，本研究擬近年來國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)患兒術(shù)前并發(fā)癥影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型:選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究，是否使用隱藏及盲法不限;②研究對(duì)象:需全麻進(jìn)行擇期手術(shù)的患兒，且均無胃腸道疾病、糖尿病、呼吸道疾病病史等;③干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組(新方案的禁食禁飲時(shí)間):食母乳者術(shù)前3 h禁食，食配方乳者術(shù)前4 h禁食，普食者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲;對(duì)照組(傳統(tǒng)的禁食禁飲時(shí)間):術(shù)前8～12 h開始禁食，4～6 h禁飲;④評(píng)價(jià)指標(biāo):口渴、饑餓、煩躁、哭鬧的發(fā)生率;⑤語言類型:只納入中文研究。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象、干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究;②缺少對(duì)照組的研究;③實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，重要資料交代不清或信息太少無法利用的文獻(xiàn);④原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)本研究無法轉(zhuǎn)化和使用者的文獻(xiàn);⑤排除綜述、會(huì)議投稿等研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以“擇期手術(shù)”、“術(shù)前準(zhǔn)備”、“禁食禁飲”、“患兒”關(guān)鍵詞組合作為關(guān)鍵詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1994－2015)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP，1994 －2015)和萬方數(shù)據(jù)庫(WF，1994 －2015)所有已發(fā)表的文獻(xiàn)研究;得到文摘格式的檢索結(jié)果后，通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要作初步篩選，對(duì)可能相關(guān)的研究再做全文檢索。末次檢索時(shí)間2015年4月10日。同時(shí)核查納入研究的參考文獻(xiàn)，以尋找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)。

1.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良后的Jadad等［6］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。改良后的Jadad量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括:①是否采用隨機(jī)方法;②是否有分配隱藏;③是否采用盲法;④是否描述退出情況。對(duì)隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法使用恰當(dāng)?shù)牟㈥U述具體方法的，評(píng)分2分;僅提及而沒有描述具體方法的，評(píng)分1分;使用不恰當(dāng)或沒使用的，評(píng)分0分。具體描述退出病例數(shù)及理由的，評(píng)分1分;未描述的，評(píng)分0分。修改后的Jadad量表總分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量研究，結(jié)果不可靠;4～7分為高質(zhì)量研究，結(jié)果明確可靠。

1.4 數(shù)據(jù)提取

通過認(rèn)真閱讀納入研究，根據(jù)課題制定數(shù)據(jù)提取表，從納入研究中提取以下信息:研究作者及時(shí)間，研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組例數(shù)、禁食禁飲時(shí)間、出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、哭鬧的發(fā)生率等。由兩名研究人員分別獨(dú)立地對(duì)納入文獻(xiàn)提取和錄入信息;并對(duì)提取的資料交互進(jìn)行核對(duì)。當(dāng)遇到意見分歧時(shí)，通過討論達(dá)成一致后再錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan5.0進(jìn)行Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析;檢驗(yàn)水平設(shè)定為a=0.1，以P=0.1為是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分界點(diǎn);若P＞0.1，表明各研究之間無臨床異質(zhì)性;若P＜0.1，表明各研究間存在臨床異質(zhì)性。異質(zhì)性大小采用I2進(jìn)行定量分析，當(dāng)I2＜25%時(shí)，認(rèn)為是低度異質(zhì)性;當(dāng)25% ＜I2＜50%時(shí)，為中度異質(zhì)性;當(dāng)I2＞50%時(shí)認(rèn)為存在高度異質(zhì)性。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究之間無臨床異質(zhì)性，就采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若各研究間存在臨床異質(zhì)性，但有必要計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，就采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)，各效應(yīng)量均以95%CI表示，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Meta分析結(jié)果在森林圖中列出。敏感性分析采用排除小樣本研究后進(jìn)行Meta分析，對(duì)比排除前后meta分析結(jié)果差異情況。發(fā)表偏倚分析采用漏斗圖來評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索到文獻(xiàn)136篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除121篇，篩選出15篇文獻(xiàn)，獲取全文后進(jìn)一步全文閱讀和評(píng)估，最終納入研究8篇研究文獻(xiàn)。其文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入8篇文獻(xiàn)，共涉及2 128例患兒;其中縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的患兒有1 096例，采用傳統(tǒng)禁食禁飲時(shí)間的患兒有1 032例。所有納入研究均描述了研究患兒的性別、年齡、疾病、術(shù)前禁食禁飲時(shí)間方案、麻醉方式以及評(píng)價(jià)指標(biāo)等，各試驗(yàn)組間的基線情況均具可比性。各納入研究的基本特征，見表1。

2.3 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

嚴(yán)格依照J(rèn)adad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)納入研究。本研究納入的8篇文獻(xiàn)都為臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，除劉惠蓉2006［8］的研究外納入文獻(xiàn)都提及了分組方法，但所有納入研究都未報(bào)告盲法的實(shí)施情況、退出描述。所有納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如表2所示。

2.4 Meta分析

2.4.1 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前口渴發(fā)生率的影響 納入的8個(gè)研究中有5個(gè)研究［7－9，13－14］(共包括 1 459 例患兒，其中縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的患兒有757例，采用傳統(tǒng)禁食禁飲時(shí)間的患兒有702例)使用口渴發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo);提取這些數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.35)。因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;結(jié)果顯示，縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前口渴發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量 RR 和 95%CI為 0.22(0.18，0.26);其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=15.46，P ＜0.000 01)，提示縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間能降低患兒術(shù)前口渴的發(fā)生率。結(jié)果見圖2。

2.4.2 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前饑餓發(fā)生率的影響 有 7 個(gè)研究［7－10，12－14］報(bào)告了縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前饑餓發(fā)生率，一共包括1 922例患兒，其中縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的患兒有993例，采用傳統(tǒng)禁食禁飲時(shí)間的患兒有929例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.18);異質(zhì)性定量分析I2=33%，提示存在中度異質(zhì)性;因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前饑餓發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量 RR和95%CI為0.17(0.12，0.23);其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=10.46，P＜0.000 01)，提示縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間能降低患兒術(shù)前饑餓的發(fā)生率。結(jié)果如圖3所示。

2.4.3 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前煩躁發(fā)生率的影響 如圖4所示，納入的8個(gè)研究中有6個(gè)研究［7－12］使用了煩躁發(fā)生率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，共包括1 264例患兒，其中縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的患兒有647例，采用傳統(tǒng)禁食禁飲時(shí)間的患兒有617例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.14);異質(zhì)性定量分析I2=40%，提示存在中度異質(zhì)性;因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前煩躁發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量 RR 和 95%CI為 0.14(0.07，0.28);其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.54，P ＜0.01)，提示縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間能降低患兒術(shù)前煩躁的發(fā)生率。

2.4.4 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前哭鬧發(fā)生率的影響 圖5所示，有3個(gè)研究［10，12，14］報(bào)告了患兒哭鬧的發(fā)生率，共包括 1 019例，其中縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的患兒有528例，采用傳統(tǒng)禁食禁飲時(shí)間的患兒有491例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.74);因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前哭鬧發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量RR和95%CI為0.23(0.17，0.32);其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.06，P ＜0.01)，提示縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間能降低患兒術(shù)前哭鬧的發(fā)生率。

2.4.5 敏感性分析 在納入的8個(gè)研究中，彭湘粵2011［9］報(bào)道的病例數(shù)太少，共32例;因此，排除該研究后進(jìn)行meta分析，其術(shù)前口渴發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量 RR 和 95%CI為 0.22(0.18，0.27);術(shù)前饑餓發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量RR和95%CI為0.18(0.12，0.25);術(shù)前煩躁發(fā)生率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量RR 和 95%CI為 0.11(0.05，0.24);與前述結(jié)果具有一致性，這說明本評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定。

2.4.6 發(fā)表偏倚分析 當(dāng)meta分析的納入研究在10個(gè)及以上時(shí)才采用漏斗圖來分析可能的發(fā)表偏倚;否則不予分析。本meta分析納入研究數(shù)量少，僅8個(gè)，故未采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前口渴發(fā)生率影響的meta分析

圖3 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前饑餓發(fā)生率影響的meta分析

圖4 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前煩躁發(fā)生率影響的meta分析

圖5 縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前苦惱發(fā)生率影響的meta分析

3 討論

目前，臨床外科手術(shù)前規(guī)定，擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲4 h作為預(yù)防術(shù)中返流誤吸的重要措施已沿用數(shù)十年［16］。但近年來的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)［1－3］，大部分擇期手患兒術(shù)前出現(xiàn)了口渴、饑餓、煩躁、哭鬧的不良反應(yīng);患兒的口渴、饑餓可使交感神經(jīng)興奮，使患兒產(chǎn)生緊張、焦慮情緒;患兒哭鬧則會(huì)吞入大量空氣到胃里，胃內(nèi)壓增高，使麻醉后返流和誤吸的概率增加。而且，由于小兒代謝旺盛，體液?jiǎn)适л^快，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲還會(huì)增加患兒發(fā)生脫水、低血糖的危險(xiǎn)，更甚者使手術(shù)延期。因此，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲是否適合擇期手術(shù)患兒已遭到了越來越多的質(zhì)疑。為了既不增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，又能使患兒在術(shù)前處于良好的身體狀態(tài)下接受手術(shù)治療，我們需要尋找合理的禁食禁飲時(shí)間;本研究采用Meta分析方法對(duì)縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)患兒術(shù)前狀況影響的進(jìn)行分析，為探索新的禁食禁飲方案提供依據(jù)。

本研究最終納入了8個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，除劉惠蓉等［8］2006年的研究外所有納入文獻(xiàn)都提及了分組方法，但都是僅提及“隨機(jī)分配”字樣而未描述采用的隨機(jī)方法;且所有納入研究都沒有報(bào)告盲法的實(shí)施情況;只有兩篇文獻(xiàn)［13－14］報(bào)告了分配隱藏方法;而且，所有納入文獻(xiàn)均沒對(duì)失訪和退出做意向性分析。因此，本研究中所有納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量低，且在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性較大，其可信度低。此外，由于納入研究的饑餓、煩躁的樣本間存在中度異質(zhì)性，可能會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性。

本研究meta分析結(jié)果顯示縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間對(duì)患兒術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、哭鬧機(jī)率的合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量RR和95%CI分別為0.22(0.18，0.26)、0.17(0.12，0.23)、0.14(0.07，0.28)、0.23(0.17，0.32)，P ＜0.01;且，敏感性分析結(jié)果顯示與前述結(jié)果具有一致性，這說明本評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定。

當(dāng)前研究結(jié)果顯示，縮短擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間能降低患兒術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、哭鬧的情況，建議臨床推廣使用。但是，由于本研究納入研究對(duì)象包括了嬰兒和兒童，其禁食禁飲時(shí)間沒有完全一致;納入的擇期手術(shù)范圍有限;納入的RCT研究較少、文獻(xiàn)質(zhì)量不高;且只納入了中文研究文獻(xiàn)。故上述結(jié)論尚需要進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

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