李芬霞，張衛(wèi)霞

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710038)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種特殊類型的糖尿病，通常是指在懷孕前未患有糖尿病，而在懷孕時首次診斷出糖尿病的患者，從相關(guān)的臨床統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果上看，妊娠糖尿病的發(fā)生率為1%～3%，并有研究報道妊娠期糖尿病患者血糖水平與新生兒體重之間存在一定的相關(guān)性［1］。而甲亢主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱等高代謝癥候群，合并神經(jīng)血管興奮性增強(qiáng)及不同程度的甲狀腺腫大和等特征［2］。此癥多發(fā)于女性，尤其是妊娠期女性，發(fā)病率高達(dá) 0.1% ～0.2%［3］，且與新生兒窒息、早產(chǎn)等發(fā)生存在明顯聯(lián)系［4］。兩種疾病都會影響到妊娠結(jié)局，且與新生兒健康狀況明顯相關(guān)，出生體重是用于對新生兒健康狀況、預(yù)測兒童生長發(fā)育及成年期疾病進(jìn)行評價的一個重要指標(biāo)，合理控制孕婦妊娠期糖尿病和甲亢的病情，對于減少巨大兒的發(fā)生，降低新生兒死亡率和提高新生兒健康水平具有重要意義。本研究擬探討妊娠期糖尿病和甲亢對新生兒出生體重的影響，為臨床醫(yī)生針對妊娠期疾病危急情況的識別提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取于2012年至2014年來我院進(jìn)行產(chǎn)科檢查并成功分娩的，孕期診斷有妊娠期糖尿病或妊娠期合并甲亢的孕婦為調(diào)查對象。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):孕24～28周及以后孕婦未被診斷為糖尿病者應(yīng)做OGTT，OGTT前三日正常飲食及活動，前1日晚餐后禁食至次日晨(不超過9點(diǎn))至少8 h，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1 h、服糖后2 h靜脈血檢測血糖，空腹及餐后1 h、2 h 血糖值分別為:5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。妊娠期合并甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn):具備以下3項診斷即可成立:①高代謝癥候和體征(表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率超過正常值的20%);②甲狀腺腫大;③血清游離三碘甲腺氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)增高、促甲狀腺素(TSH)減低［5］。

1.2 檢測方法

將所有納入對象分為妊娠期糖尿病組和妊娠期合并甲亢組，將同時具有兩種疾病的對象排除。研究對象入院后收集其一般資料，包括分娩年齡、分娩前BMI、分娩方式、分娩孕周、孕期最高收縮壓和舒張壓等，對所有對象抽取空腹肘前靜脈血5 mL，置于抗凝管內(nèi)，室溫放置2 h后以4 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，收集血清，分裝后于－20℃冷凍保存用以檢測血清中血糖含量及甲狀腺功能指標(biāo)。血糖水平檢測采用葡萄糖氧化酶法，F(xiàn)T3、FT4、TSH的檢測由武漢新啟迪生物科技有限公司提供。新生兒體重檢測前用消毒巾擦凈新生兒身體，將新生兒平放于電子嬰兒秤上，待新生兒平穩(wěn)地靜臥在秤上時閱讀體重數(shù)，測量精確到1 g，將所有新生兒按體重分成3組，體重小于2 500 g為低體重組，2 500～4 000 g為正常組，大于等于4 000 g為超重組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗，采用χ2檢驗比較計數(shù)資料，相關(guān)分析采用Spearman秩相關(guān)分析，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

此次研究共包括妊娠期糖尿病孕婦和妊娠期合并甲亢孕婦各60例，平均分娩年齡為(28±8.95)歲，平均孕周為33+3周，所有產(chǎn)婦中順產(chǎn)的有31例，剖宮產(chǎn)的有89例，共分娩男性胎兒44名，女性胎兒82名，其中有6對雙胞胎，分娩前平均BMI為21.87 ±0.19，孕期最高收縮壓平均值為(135 ±8.95)mmHg，孕期最高舒張壓的平均值為(87±9.42)mmHg，各組具體情況見表1?；加腥焉锲谔悄虿〉脑袐D在分娩孕周上要小于患有妊娠期合并甲亢的孕婦(30+5周 vs 36+1周，P ＜0.001)，但其分娩前BMI平均值為23.73，要明顯高于妊娠期合并甲亢孕婦的20.01，且存在統(tǒng)計學(xué)意義。但在其余變量上，如分娩方式、分娩孕周、胎兒性別、孕期最高舒張壓和收縮壓上雖有數(shù)值上的不同，但統(tǒng)計學(xué)上無明顯的差異性。

表1 不同組別孕婦一般資料比較

2.2 組別間出生體重的比較

妊娠期糖尿病孕婦60名共分娩出正常嬰兒64例，妊娠期合并甲亢孕婦60名共分娩正常嬰兒62例。所有嬰兒的平均出生體重為(3 293±802.34)g，妊娠期糖尿病組嬰兒平均出生體重為(3 674±666.35)g，顯著高于妊娠期合并甲亢組嬰兒的平均體重(2 912±747.62)g，按照體重大小進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，低體重組嬰兒共12例，超重組嬰兒共29例，正常組嬰兒數(shù)量最多，共 85例，占到全部的67.5%，妊娠期糖尿病組嬰兒超重組比例要高于妊娠期合并甲亢組，且各組間差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 組別間出生體重的比較

2.3 出生體重與各生理指標(biāo)的相關(guān)性

按孕婦的健康狀態(tài)進(jìn)行分層，探討不同生理指標(biāo)，如FBG、血清FT3、FT4和TSH與出生體重的相關(guān)性，結(jié)果見表3。

表3 出生體重與各生理指標(biāo)的相關(guān)性分析(±s)

表3 出生體重與各生理指標(biāo)的相關(guān)性分析(±s)

妊娠期糖尿病組FBG(mmol/L) 8.56 ±3.27 0.506 ＜0.001 FT3(pmol/L) 3.81 ±1.59 －0.083 0.527 FT4(pmol/L) 12.90 ±5.43 －0.026 0.846 TSH(mU/L) 2.08 ±2.15 0.226 0.082妊娠期合并甲亢組FBG(mmol/L) 5.34 ±3.35 0.146 0.015 FT3(pmol/L) 25.06 ±15.53 －0.161 0.220 FT4(pmol/L) 35.40 ±41.73 －0.121 0.358 TSH(mU/L) 0.40 ±0.13 0.301 0.031所有對象FBG(mmol/L) 6.95 ±3.67 0.329 ＜0.001 FT3(pmol/L) 14.44 ±15.32 －0.446 ＜0.001 FT4(pmol/L) 24.15 ±31.71 －0.211 0.020 TSH(mU/L)1.24 ±1.73 0.407 ＜0.001

結(jié)果顯示，針對所有研究對象，新生兒出生體重與FBG、血清FT3、FT4和TSH都存在明顯相關(guān)性，表現(xiàn)為孕婦空腹血糖、TSH越高，或孕婦血清中FT3、FT4越低，新生兒出生體重越大。根據(jù)孕婦疾病狀態(tài)進(jìn)行分層后，妊娠期糖尿病組只有FBG與新生兒體重存在明顯的正相關(guān)性，而在妊娠期合并甲亢孕婦組中，TSH也表現(xiàn)出與新生兒體重的具有統(tǒng)計學(xué)差異的負(fù)相關(guān)性特征。

3 討論

妊娠期糖代謝異常包括糖耐量異常和妊娠期糖尿病兩種，前者是指妊娠期糖耐量診斷單項異常，后者為24～28周及以后孕婦未被診斷為糖尿病時進(jìn)行OGTT，其服糖前、服糖后1 h、2 h任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)即為GDM。孕期的持續(xù)高血糖可經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)葡萄糖合成糖原增加，從而增加了巨大兒的發(fā)生率［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并糖尿病的孕婦巨大兒發(fā)生率為37%，孕婦產(chǎn)前血糖控制情況也會影響到新生兒的出生體重［7－8］。姜百靈等研究也發(fā)現(xiàn)在空腹血糖水平和新生兒出生體重兩方面，妊娠糖尿病組均高于健康對照組，在巨大兒發(fā)生率方面，妊娠糖尿病組也高于健康對照組［9］;梁葵香等分析137例GDM孕婦的胎兒成長與母體內(nèi)代謝的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)新生兒出生體重和巨大兒發(fā)病率與GDM孕婦的血糖水平有關(guān)［10］。本研究也發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的孕婦分娩超重組新生兒的比例要明顯高于妊娠期合并甲亢組，且空腹血糖與新生兒出生體重存在明顯的正相關(guān)性。

妊娠合并甲亢屬于高危妊娠，甲亢對妊娠的影響主要是因為甲狀腺激素分泌過多，抑制腺垂體分泌促性腺激素，從而影響了三羧酸循環(huán)中氧化磷酸化的過程，使能量不能以ATP的形式儲存而耗盡，可致流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎盤早剝，甚至死胎，并使妊娠期高血壓的發(fā)病率、產(chǎn)時宮縮乏力的發(fā)生率和圍產(chǎn)期胎兒死亡率增高，由于胎盤屏障作用，妊娠期僅少量T3或T4能透過胎盤，故新生兒發(fā)生甲亢的危險性較低。但妊娠期合并甲亢的孕婦可引起新生兒原發(fā)性永久性甲低、垂體性甲低和暫時性甲低，可能因為過量的甲狀腺激素經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒下丘腦－垂體－甲狀腺軸受到抑制或成熟障礙而引發(fā)［11］，一項探討妊娠期甲亢治療情況對新生兒的影響的調(diào)查中指出，未經(jīng)甲亢治療的孕婦其嬰兒出生后甲狀腺疾病發(fā)病率、早產(chǎn)兒發(fā)生率以及小于胎齡兒發(fā)生率均明顯高于經(jīng)甲亢治療組［12］;喬龍巴圖也指出妊娠期甲亢未治療組相比于治療組早產(chǎn)兒發(fā)生率、小于胎齡兒發(fā)生率明顯升高，新生兒出生體重減低［13］;張淑清等［14］也發(fā)現(xiàn)妊娠期甲亢的系統(tǒng)治療組發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重的嬰兒比例要明顯高于非系統(tǒng)治療組。本研究支持了上述觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上得以延伸，探討了妊娠期合并甲亢患者血清中甲狀腺功能指標(biāo)與新生兒出生體重的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TSH與出生體重存在明顯的負(fù)相關(guān)性。

甲狀腺激素可對糖代謝的多個環(huán)節(jié)起作用，促進(jìn)葡萄糖合成和分解。甲妊娠合并甲亢時，可導(dǎo)致妊娠期高血壓、早產(chǎn)和新生兒體重異常的發(fā)生率增加［15］。Roubsanthisuk 等［16］研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者糖耐量異常率達(dá) 39.6%［16］，連小蘭等［15］研究發(fā)現(xiàn)孕期甲亢組與孕前甲亢史組婦女比較，妊娠糖代謝異常率沒有差異，但均高于同期妊娠分娩非甲亢組，其原因可能為甲亢對糖代謝的影響不隨甲功糾正而同時恢復(fù)［15］。本研究未討論妊娠期糖尿病與甲亢的關(guān)系，但發(fā)現(xiàn)不同生化指標(biāo)在這兩種疾病中與新生兒出生體重的關(guān)系不同，提示不能單一的靠妊娠期孕婦的某些生化指標(biāo)診斷疾病，需結(jié)合妊娠期孕婦的代謝特點(diǎn)及病史進(jìn)行系統(tǒng)的評價。

本次研究未涉及到妊娠期糖尿病并甲亢患者，主要是因為此種病例臨床上比較少見。有報道研究妊娠期甲亢的病人與妊娠期糖尿病的聯(lián)系，稱患有妊娠期甲亢的病人有5.8%最后可發(fā)展為妊娠期糖尿病，甲亢合并妊娠期糖尿病剖腹產(chǎn)發(fā)生率明顯低于甲減合并妊娠期糖尿病，但兩者在早產(chǎn)兒發(fā)生率、產(chǎn)后出血和高血壓發(fā)生率上未表現(xiàn)出明顯差異［17］。但至今有關(guān)妊娠期糖尿病合并甲亢對新生兒出生體重的影響的研究甚少，這或許我們下一步研究的方向。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者較妊娠期合并甲亢患者發(fā)生巨大兒的概率更大，新生兒出生體重與空腹血糖存在明顯的正相關(guān)性，孕婦不同的健康狀況會影響血清中甲狀腺指標(biāo)與新生兒體重的相關(guān)性。

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