余江，肖峰

(中江縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 德陽(yáng) 618100)

甘露醇是一種臨床常用的高滲性脫水劑，具有強(qiáng)烈快速脫水、降低顱內(nèi)壓的作用。在我國(guó)完成的多中心卒中登記研究ChinaQUEST發(fā)現(xiàn)高達(dá)96%的腦出血患者被使用了甘露醇治療［1］。但是，由于甘露醇治療腦出血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，以及自身的副作用較多，目前國(guó)內(nèi)外腦出血指南對(duì)甘露醇治療腦出血的推薦級(jí)別不高，而且對(duì)其具體使用方法，例如使用劑量、療程、頻數(shù)等都無具體推薦意見［2－3］，因此甘露醇在臨床上的使用一般遵循個(gè)體化的原則。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，早期使用甘露醇可以增加早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率［4］。因此，本文采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，比較兩種劑量甘露醇治療方案對(duì)急性幕上腦出血的臨床療效和早期血腫擴(kuò)大的影響，其目的是為探索腦出血患者甘露醇的最佳治療方案提供臨床證據(jù)，現(xiàn)將其具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究共入選78例腦出血患者。其納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)頭顱CT證實(shí)的原發(fā)性幕上腦出血;②發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi);③出血體積在15－30 mL;④患者和家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①出血部位位于幕下(如小腦出血、腦干出血);②出血原因是由動(dòng)脈瘤、血管畸形、溶栓或抗凝藥物、或者凝血機(jī)制障礙引起;③血清肌酐高于133 μmol/L;④患者或家屬不同意。本研究的方案通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查并獲得批準(zhǔn)。符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)分配到全劑量(250 mL)甘露醇治療組和半劑量(125 mL)甘露醇治療組。

1.2 治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)治療，包括調(diào)控血壓、控制血糖等對(duì)癥治療，另外還給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染、預(yù)防深靜脈血栓、早期康復(fù)等治療。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，全劑量甘露醇治療組，予以快速靜滴濃度為20%的甘露醇，劑量為每次250 mL，每8 h一次，療程7 d;半劑量甘露醇治療組，予以125 mL的20%的甘露醇，每8 h一次，療程7 d。

1.3 臨床療效指標(biāo)

采用發(fā)病后3個(gè)月的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分［5］。0:完全無癥狀;1:盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活;2:輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但無明顯功能障礙;3中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走;4:中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助;5:重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人;6:死亡。其中mRS評(píng)分在0～2者定義為結(jié)局良好，3～6者定義為結(jié)局不良。

1.4 早期血腫擴(kuò)大的檢測(cè)

兩組患者均于發(fā)病24 h內(nèi)做腦CT檢查，并在入組后經(jīng)甘露醇治療1 d后復(fù)查腦CT，按多田氏公式計(jì)算血腫體積，即血腫體積=長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層數(shù)/2［6］。采用Brott等提出的標(biāo)準(zhǔn)，將第2次血腫體積與第1次比較，體積增大超過33%定義為早期血腫擴(kuò)大［7］。

1.5 其他臨床數(shù)據(jù)

收集兩組患者的人口學(xué)資料(年齡、性別)，血管危險(xiǎn)因素包括高血壓(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病、吸煙、房顫、飲酒等，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)［8］，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)［9］，出血部位等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

如表1所示，兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、治療前GCS、治療前NIHSS、發(fā)病時(shí)間，血腫部位分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，(均P ＞0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較

如表2所示，采用全劑量(250 mL)甘露醇治療組到3個(gè)月時(shí)結(jié)局良好患者有17例，占43.9%，而用半劑量(125 mL)劑量治療組有26例，占66.7%，這說明半劑量組的療效明顯好于全劑量組，兩者比較 χ2=26.54，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組基線資料比較

表2 比較兩組的臨床療效［n(%)］

2.3 兩組患者早期血腫擴(kuò)大比例比較

采用全劑量(250 mL)甘露醇治療組，有7例發(fā)生早期血腫擴(kuò)大，其比率占17.9%(7/39)，而用半劑量(125 mL)甘露醇治療組，有3例出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，占 7.7%(3/39)，兩組比較 χ2=36.87，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用半劑量治療對(duì)早期血腫擴(kuò)大顯著好于全劑量。

3 討論

腦出血是我國(guó)常見的腦血管疾病，大約占全部腦血管病的30%［10］。腦出血后由于急性血腫形成和繼發(fā)的腦水腫往往導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高形成顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝直接致死。減輕腦水腫、控制顱內(nèi)高壓是急性腦出血早期處理的關(guān)鍵。甘露醇由于具有良好的脫水降顱內(nèi)壓效果，因此甘露醇是臨床最常用的脫水藥物。由于高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏，甘露醇的使用大多遵循個(gè)體化的原則。一般地，對(duì)于幕上腦出血來說，若是小于15 mL的小量血腫，可以不必使用脫水劑，而大于30 mL的大量血腫，則需要外科手術(shù)治療，而中等量的腦出血是甘露醇等脫水劑使用的主要人群。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，納入一組中等量的急性幕上腦出血，分別采用250 mL和125 mL的甘露醇，每8 h一次，連續(xù)7 d靜脈快速給藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)125 mL的半劑量組較250 mL的全劑量組3個(gè)月后的結(jié)局良好的比例明顯高，這說明采用125 mL半劑量甘露醇比250 mL全劑量有更多的臨床獲益。其原因可能與超早期大劑量甘露醇的使用會(huì)增多早期血腫擴(kuò)大有關(guān)。在本研究中，我們通過甘露醇治療前與治療后24 h的動(dòng)態(tài)頭顱CT的對(duì)比觀察早期血腫擴(kuò)大，結(jié)果發(fā)現(xiàn)125 mL的小劑量組的早期血腫擴(kuò)大的比例7.7%要明顯要低于250 mL的大劑量組的17.9%。這一方面說明早期使用甘露醇有增加早期血腫擴(kuò)大的比率的風(fēng)險(xiǎn)，而甘露醇劑量越大，早期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越大，由于血腫擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致原來腦出血的癥狀加重，從而影響其臨床預(yù)后。

關(guān)于甘露醇引起早期血腫擴(kuò)大，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與石義亭等發(fā)現(xiàn)的甘露醇可以增加早期血腫擴(kuò)大的比率的結(jié)論相符合，但是，在石義亭等的研究中使用甘露醇組早期血腫擴(kuò)大的比率高達(dá)30%，顯著高于本研究的兩個(gè)組的早期血腫擴(kuò)大的比率［4］。這可能與后者選取的患者是更早期的患者(發(fā)病6 h內(nèi))有關(guān)，而我們選取的患者是發(fā)病24 h內(nèi)，平均發(fā)病時(shí)間是18 h左右。因?yàn)樵缙诘挠^察性研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫的擴(kuò)大主要是發(fā)生在6 h以內(nèi)，這主要是與早期破裂的血管尚未完全閉合，內(nèi)源性凝血機(jī)制尚未完全啟動(dòng)有關(guān)。因此，我們認(rèn)為在超早期尤其是發(fā)病6 h使用甘露醇治療需要慎重。關(guān)于甘露醇導(dǎo)致早期血腫擴(kuò)大的確切機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān):①甘露醇使血腫以外的腦組織脫水，導(dǎo)致血腫與腦組織間的壓力梯度增大［11］;②甘露醇通過破裂及滲透性增強(qiáng)的血管滲漏至血腫周圍，通過滲透作用，使血腫進(jìn)一步增大［12］。

綜上所述，對(duì)于15～30 mL中等量的幕上腦出血，采用125 mL甘露醇靜脈快速滴注的臨床療效可能要好于250 mL的大劑量，且低劑量治療對(duì)早期血腫擴(kuò)大的影響比大劑量要小。但由于本研究的樣本量較小，臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本深入研究將有利于其推廣。

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