張敏，任琳，呂湛

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心，四川 南充 637000)

T波峰－末間期(Tp-Te間期)是指心電圖T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)之間的時(shí)間間期，是體表心電圖間接反映心室不同肌層跨壁離散變化的唯一指標(biāo)［1－2］。最新研究進(jìn)展顯示Tp-Te間期對(duì)預(yù)測惡性室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，現(xiàn)已將其列為預(yù)測惡性心律失常的有用指標(biāo)之一［3－4］，而對(duì)擴(kuò)張型心肌病Tp-Te間期與左心室重構(gòu)之間的相關(guān)性尚未深入研究，本次實(shí)驗(yàn)主要是探討擴(kuò)張型心肌病患者左心室重構(gòu)與Tp-Te間期的相關(guān)性，利用簡單的心電參數(shù)Tp-Te間期對(duì)患者發(fā)生左心室重構(gòu)的程度及可能不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇

2012年1月至2013年12月入住川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，根據(jù)心肌病診斷與治療建議［5］，確診為擴(kuò)張型心肌病的92例患者進(jìn)行分析，其中男性54例，女性 38 例，平均年齡(58.46 ±13.19)歲，平均住院天數(shù)(12.86 ±4.81)d。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)中根據(jù)國內(nèi)外眾多學(xué)者［6－8］的研究一致認(rèn)為，測量所有實(shí)驗(yàn)者入院時(shí)第1份心電圖Tp-Te間期，應(yīng)首選V2導(dǎo)聯(lián)作為最佳測量導(dǎo)聯(lián)，每份心電圖由兩名心電圖醫(yī)師在5倍放大鏡下用測量心電圖的分規(guī)分別測量。測量時(shí)找準(zhǔn)T波頂峰點(diǎn)和T波終末點(diǎn)(T波結(jié)束與基線相交點(diǎn))。Tpeak定于T波的峰點(diǎn)或負(fù)向T波的谷點(diǎn)，雙峰T波取最高峰;Tend則以TP段為等電位線，取T波終點(diǎn)與基線的交點(diǎn)，如果交點(diǎn)不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支(直立T波的下降支)的切線與等電位線的交點(diǎn)為準(zhǔn)，若有U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn);為保證測量的準(zhǔn)確性，要求連續(xù)測量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值作為V2導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期測量的標(biāo)準(zhǔn)值。測量后將數(shù)據(jù)輸入Excel表進(jìn)行匯總。

用左心室質(zhì)量指數(shù)及左心室舒張末期內(nèi)徑作為左心室重塑指標(biāo)，所有超聲心動(dòng)圖均采用美國ACUSON-128X910彩色超生儀，超聲心動(dòng)圖指標(biāo):左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)，單位均為mm。采用Devereux公式計(jì)算左室心肌重量 (LVM)，LVM=0.8 ×1.04(［LVD+IVS+LVPW)3-LVD3］+0.6，并進(jìn)一步求出左心室質(zhì)量指數(shù)，LVMI=LVM/體表面積(g/m2)。采集所有數(shù)據(jù)輸入Excel表進(jìn)行匯總。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)分布符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用(±s)表示，用直線相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)心病人V2導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期與左心室質(zhì)量指數(shù)相關(guān)性分析

結(jié)果顯示擴(kuò)心病患者左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)為(178.69 ±22.52)g/m2，擴(kuò)心病人 V2 導(dǎo)聯(lián) Tp-Te間期(0.114±0.019)ms與左心室質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.654，P ＜0.01)(圖1)。

圖1 擴(kuò)心病人V2導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期與LVMI相關(guān)性散點(diǎn)圖（r=0.654，P＜0.01）

2.2 擴(kuò)心病患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVD)與V2導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期相關(guān)性分析

結(jié)果顯示擴(kuò)心病患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVD)與V2導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期呈正相關(guān)(r=0.751，P ＜0.01)(圖2)。

圖2 擴(kuò)心病人V2導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期與LVD相關(guān)性散點(diǎn)圖（r=0.751，P＜0.01）

3 討論

擴(kuò)心病屬于原發(fā)性心肌病的一種，以左心室擴(kuò)張為特征，患者5～10年內(nèi)生存率較低(30% ～40%)，心力衰竭和心律失常嚴(yán)重影響擴(kuò)心病的預(yù)后［9］。心肌病理研究進(jìn)展顯示，擴(kuò)張型心肌病的特點(diǎn)主要是心腔擴(kuò)大而室壁厚度近乎正常，彌漫性心肌變性常累及整個(gè)心臟，其中左心室是主要病變部位。由于心肌變性，導(dǎo)致心肌細(xì)胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)甚至間質(zhì)均發(fā)生改變，細(xì)胞肥大、凋亡、纖維化等，同時(shí)激活大量細(xì)胞因子，使心腔發(fā)生形態(tài)學(xué)重構(gòu)及心肌的電重構(gòu)，這些必然降低整個(gè)心肌傳導(dǎo)性能，在心電生理上就表現(xiàn)為心肌細(xì)胞整體復(fù)極時(shí)間縮短，而心肌中層特殊的M細(xì)胞由于延遲整流鉀電流(IK)較心外膜和心內(nèi)膜細(xì)胞小，故復(fù)極時(shí)間縮短小于心外膜、心內(nèi)膜，在心電圖上表現(xiàn)為Tp-Te間期增大［10－11］。

本文主要討論擴(kuò)心病患者Tp-Te間期能否成為反映心室重構(gòu)嚴(yán)重程度的指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)中Tp-Te間期測量導(dǎo)聯(lián)的選擇基于在常規(guī)心電圖十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)中，Tp-Te間期的最大值主要分布在胸前導(dǎo)聯(lián)，以V2導(dǎo)聯(lián)Tp-Te間期值最大，故本次實(shí)驗(yàn)選擇V2導(dǎo)聯(lián)作為測量 Tp-Te間期的最佳導(dǎo)聯(lián)［6－8］。結(jié)果顯示:擴(kuò)心病患者Tp-Te間期與左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑呈顯著正相關(guān)(Person相關(guān)系數(shù)分別為r=0.654，P ＜0.01，和 r=0.751，P ＜0.01)，提示擴(kuò)心病人心電圖Tp-Te間期的改變與左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑的變化是一致的。擴(kuò)心病人由于心肌拉長變薄，心腔擴(kuò)大，引起整體心肌電活動(dòng)的改變，在體表心電圖上表現(xiàn)為Tp-Te間期延長，那么常規(guī)體表心電圖Tp-Te間期可間接反映擴(kuò)心病患者左心室重構(gòu)的嚴(yán)重程度。如前所述，由于心電圖Tp-Te間期的改變直接源于各心室肌層動(dòng)作電位的時(shí)程改變，并與心肌細(xì)胞內(nèi)離子轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)聯(lián)，即擴(kuò)心病人心腔發(fā)生形態(tài)學(xué)改變會(huì)導(dǎo)致心肌動(dòng)作電位的改變，在心電圖上主要表現(xiàn)為Tp-Te間期的變化。而Tp-Te間期代表了心室肌的相對(duì)不應(yīng)期，此期內(nèi)心室肌電的異步性明顯，發(fā)生惡性室性心律失常的易感性也會(huì)相應(yīng)增加［12，13］。因此，Tp-Te間期除可作為預(yù)測擴(kuò)心病患者心室重構(gòu)的臨床指標(biāo)外，亦可能對(duì)該類患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)作出預(yù)測，這對(duì)于我們臨床醫(yī)生更好地理解擴(kuò)心病患者心室重構(gòu)與嚴(yán)重惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性一定有幫助。

目前心電圖是針對(duì)心血管疾病常用的無創(chuàng)檢查手段，通過用心電圖Tp-Te間期的變化監(jiān)測左心室重構(gòu)，方法簡單、經(jīng)濟(jì)、有效，并能對(duì)患者發(fā)生惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，便于臨床醫(yī)生盡早進(jìn)行早期干預(yù)，改善預(yù)后，在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值。

［1］王紅宇.Tp-Te間期［J］.臨床心電學(xué)雜志，2013，22(3):175－177.

［2］Smetana P，Schmidt A，Zabel M，et al.Assessment of repolarization heterogeneity for prediction of mortality in cardiovascular disease:Peak to the end of the T wave interval and nondipolar repolarization components［J］.Electrocardiol，2011，44(3):301 －308.

［3］Xue J，Gao W，Chen Y，et al.Identify drug-induced T wave，morphology changes by a cell-to-electrocardiogram model and validation with clinical trial data［J］.J Electrocardiol，2009，42(6):534－542.

［4］Kilicaslan F，Tokatli A，Ozdag F，et al.Tp-e Interval，Tp-e/QT Ratio，and Tp-e/QTc ratio are prolonged in patients with moderate and severe obstructive sleep apnea［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2012，35(8):966 －972.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).心肌病診斷與治療建議［J］.中華心血管病雜志，2007，35(1):15 －16.

［6］馮應(yīng)君，李華義，陳鄖，等.Tp-Te間期測量導(dǎo)聯(lián)的選擇［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18(1):20 －23.

［7］程宏勇，張鉦，白鐸，等.室速發(fā)作與T波峰－末間期的關(guān)系［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(1):16 －18.

［8］雷小紅，湛承志，殷曙玲，等.正常人Tp-Te時(shí)間及其離散度的研究［J］.心電學(xué)雜志，2008，27(1):75 －78.

［9］Norikaza W，Youichi K，Kaoru T，et al.Transmural Dispersion of Repolarization and Ventricular Tachyarrhythmais［J］.Joumal of Eleclrocardiology，2004，37(3):191 －200.

［10］楊天驕，馬業(yè)新，肖建民，等.氯沙坦對(duì)犬在體急性缺血心肌跨室壁復(fù)極不均一性的影響［J］.臨床心血管病雜志，2002，18(1):1573－1575.

［11］李翠蘭，胡大一，劉秀蘭，等.心肌缺血預(yù)適應(yīng)引起的ATP敏感性鉀電流變化［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(4):269－272.

［12］Antzelevitch C，Sicouri S，Di diego JM，et al.Does T peak-tend provide an index of transmural dispersion of repolarization［J］.Heart Rhythm，2007，4(8):1114 －1116.

［13］夏云龍，楊延宗.T波形成的心電生理機(jī)制及其爭議［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(4):497 －500.