雍桂珍，蘭長(zhǎng)駿，甘宇業(yè)

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川 南充 637000)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)是目前矯治近視最安全有效的手術(shù)方式，已在臨床中廣泛應(yīng)用，一些患者會(huì)不同程度出現(xiàn)眼睛干澀感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等干眼癥狀［1－3］。臨床上常規(guī)用一種人工淚液預(yù)防治療干眼，但少數(shù)患者盡管用二種人工淚液治療后干眼癥狀仍明顯，影響生活質(zhì)量，我們對(duì)這些患者給予三種人工淚液緩解患者的不適癥狀，觀察其療效現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):LASIK手術(shù)患者術(shù)后7 d時(shí)干眼明顯，已經(jīng)二種人工淚液治療后仍較煩躁，影響生活質(zhì)量者;SPEED問(wèn)卷評(píng)分≥10分有重度癥狀;愿意參加研究和進(jìn)行干眼的治療及評(píng)價(jià)為入選患者。收集2012年10月至2014年10月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科準(zhǔn)分子激光中心手術(shù)的900例患者1 800眼，其中40例80眼(4.4%)符合標(biāo)準(zhǔn)，男性16例，女性24例，年齡22～40歲，平均年齡(25.0±4.1)歲。屈光度(－2.75～ －9.50)DS，散光(0～－3.50)DC。入選患者皆簽署知情同意書(shū)。入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組各40眼進(jìn)行治療觀察。兩組間比較患者年齡、屈光度、瓣厚度、瓣寬度及基質(zhì)切屑深度等影響干眼的因素?zé)o差異，皆P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 SPEED問(wèn)卷［4］包括是否有眼部干澀感、異物感、燒灼感、疼痛或不適感等4組癥狀，按癥狀發(fā)生的頻率分為4級(jí):0分:無(wú)癥狀;1分:偶爾發(fā)生;2分:經(jīng)常發(fā)生;3分:持續(xù)存在。嚴(yán)重度分為5級(jí):0級(jí):不存在問(wèn)題;1級(jí):輕微不舒服，可以忍受;2級(jí):不舒服，但不影響日常生活;3級(jí)較煩躁，影響生活質(zhì)量;4級(jí):難以忍受，不能完成日常工作?？偡?4分。

1.2.2 分組及治療 兩組患者常規(guī)用10 g/L羧甲基纖維素鈉(瀟萊威，carboxymethylcellulose sodium eye drops，Allergan)中午﹑晚上睡覺(jué)前各點(diǎn)一次后戴眼罩;若不睡午覺(jué)中午點(diǎn)后閉眼10 min以上;第2周也同時(shí)用氟米龍眼液按3次/d;并加點(diǎn)妥布霉素眼液4次/d;對(duì)照組:按照常規(guī)白天聚乙二醇(思然，systane ultra，Alcon)滴眼液 6 次/d，點(diǎn)后閉眼數(shù)分鐘。治療組:思然滴眼液3次/d，點(diǎn)后閉眼數(shù)分鐘?？ú费塾媚z(立寶舒，carbomer eye gel，Bausch＆Lomb)3次/d，點(diǎn)后眨眼數(shù)次。白天兩種藥物交替使用;治療1周后，有效判斷標(biāo)準(zhǔn):治療后主訴癥狀嚴(yán)重度降低1個(gè)以上等級(jí)者為有效者。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)用AMADEUS II微型角膜刀和鷹視藍(lán)調(diào)酷眼(ALLEGRETTO WAVE Eye-Q)準(zhǔn)分子激光機(jī)行近視患者LASIK手術(shù)，光學(xué)區(qū)直徑6 ～6.5 mm，修邊區(qū)8.5 ～9.0 mm，板層角膜瓣蒂厚度110 μm。所有患者的手術(shù)皆由操作熟練的1名醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析用SPSS17.0，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)及χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用重復(fù)測(cè)量方差分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種人工淚液與兩種人工淚液治療后SPEED總評(píng)分的比較

其結(jié)果見(jiàn)表1，三種人工淚液為治療組，兩種人工淚液為對(duì)照組，治療3 d，7 d治療組SPEED總評(píng)分較對(duì)照組更低，重復(fù)測(cè)量方差分析總的 F=51.58，P ＜0.000。

表1 三種人工淚液與兩種人工淚液治療后SPEED總評(píng)分的比較(± s)

表1 三種人工淚液與兩種人工淚液治療后SPEED總評(píng)分的比較(± s)

治療開(kāi)始10.48 ±4.28 10.59 ±4.62 0.04 0.902 3 d 后 8.59 ±3.36 6.59 ±3.28 34.97 0.000 7 d后6.59 ±3.08 3.96 ±1.87 59.52 0.000

2.2 兩組干眼癥狀發(fā)生頻率的比較

治療后兩組干眼癥狀發(fā)生頻率比較的結(jié)果見(jiàn)表2，用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)分析對(duì)照組治療前后比較干澀感=23.967，P=0.000)，異物感=32.250，P=0.000)，Spearman 相關(guān)系數(shù)分別為 0.383，0.364。治療組治療前后比較干澀感=24.106，P=0.000)，異物感=31.902，P=0.000)，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.512，0.523。組內(nèi)治療前后比較皆差異明顯。治療組與對(duì)照組比較，相關(guān)系數(shù)有增加趨勢(shì)。

表2 兩組治療后干眼癥狀發(fā)生頻率的比較［n(%)］

2.3 三種人工淚液與兩種人工淚液治療有效的比較

比較治療后主訴癥狀嚴(yán)重度降低1個(gè)以上等級(jí)的有效者其結(jié)果見(jiàn)表3，用χ2檢驗(yàn)分析治療3、7 d后治療組較對(duì)照組有效率更高，皆P＜0.05。

表3 三種人工淚液與兩種人工淚液治療有效的比較［n(%)］

3 討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后常有眼部干澀、異物感等癥狀，其機(jī)理可能與以下因素有關(guān)［1，3－4］:(1)手術(shù)可能會(huì)損害角膜顳側(cè)及鼻側(cè)神經(jīng)叢，造成角膜知覺(jué)減退，反射性分泌淚液及瞬目次數(shù)減少。(2)用皮質(zhì)類固醇激素減少手術(shù)后的炎癥同時(shí)可引起淚膜破裂時(shí)間縮短，淚液分泌量下降.角膜瓣制作及角膜瓣復(fù)位時(shí)可能損害角膜上皮杯狀、微絨毛、皺襞等，此外吸引環(huán)壓迫角膜邊緣也可能損害球結(jié)膜，角膜細(xì)胞因角膜神經(jīng)叢切斷后失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)引起上皮細(xì)胞部分脫落，這些導(dǎo)致淚液黏液層分泌減少。因此，補(bǔ)充人工淚液一般有效。但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)少數(shù)近視眼患者手術(shù)后干眼癥狀明顯，即使給予兩種人工淚液仍然癥狀重，引起患者較煩躁，影響其生活質(zhì)量，我們對(duì)這些患者短期內(nèi)給予3種不同作用機(jī)理的人工淚液治療7 d，主要觀察能否緩解患者干眼癥狀，及與對(duì)照組2種人工淚液治療比較了解是否更有效。

研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)羧甲基纖維素鈉、思然和卡波姆眼用凝膠三種不同機(jī)理的人工淚液交替使用，患者眼部干眼癥狀可以明顯減輕，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三種人工淚液的作用機(jī)理分別為:羧甲基纖維素鈉眼液具有良好的黏稠性和潤(rùn)滑作用，能較長(zhǎng)時(shí)間停留于眼球表面，并有利于促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，可以緩解 LASIK 術(shù)后的干眼癥狀［5－7］;思然(聚乙二醇)，屬高分子聚合物，有親水性和成膜性，可以吸附在受損角膜上皮表面，并與硼酸鹽交聯(lián)形成穩(wěn)固網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)滯留潤(rùn)滑劑，雙重潤(rùn)滑劑滯留在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中形成淚膜主體結(jié)構(gòu)，因此能起類似人工淚液的作用，常作為L(zhǎng)ASIK術(shù)后預(yù)防干眼癥狀的基礎(chǔ)用藥［1］;卡波姆眼用凝膠為水凝膠，其主要成分是聚丙烯酸聚合物，可以粘附于角膜的表面并且貯留液體，凝膠的結(jié)構(gòu)會(huì)被淚液中鹽分破壞，釋放其中的水分，點(diǎn)藥后只需眨眼數(shù)次，不需閉眼數(shù)分鐘，形成一層滋潤(rùn)類似淚膜，同時(shí)其也可以促進(jìn)患者多眨眼以治療干眼癥狀［8］。這些不同機(jī)理的人工淚液協(xié)同作用有利于緩解癥狀。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，相較于兩種人工淚液較頻繁的滴眼，病人對(duì)三種藥物交替使用的藥物效果和使用便捷滿意度更高。當(dāng)然對(duì)于術(shù)后干眼明顯的患者，除了人工淚液的使用，病人的用眼生活習(xí)慣如主動(dòng)增加瞬目次數(shù)，盡量避免過(guò)度用眼尤其是使用手機(jī)電腦等電子產(chǎn)品及改善生活環(huán)境的濕度等都是必要的。

綜上述，如LASIK術(shù)后患者經(jīng)兩種人工淚液治療后眼部干眼癥狀仍重，可考慮三種不同作用機(jī)理的人工淚液短期內(nèi)交替使用，可能有利于減輕癥狀。

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