賀軍，林楊景，向登，劉金望，余華，蔣濤，林炎水

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 成都 610500)

1891年Von Reck-Linghausen首先描述了一種 骨骼疾病，后來這種疾病被發(fā)現(xiàn)是由甲狀旁腺功能亢進引起。而Askanazy在1904年最早描述了骨骼疾病和甲狀旁腺腫瘤間的關(guān)聯(lián)性［1］。棕色瘤(brown tumor BT)是原發(fā)或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的一種特殊瘤樣病變，極為少見，常易誤診漏診。人群發(fā)病率約1/500—1/1 000，女性高于男性，約2～4:1。發(fā)病率隨年齡急劇增加，老年女性尤顯。我院1990年1月至2012年1月收治并確診棕色瘤9例，經(jīng)手術(shù)及抗骨質(zhì)疏松等綜合治療取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院1990年1月至2012年1月收治并確診棕色瘤9例，其中男性5例，女性4例，平均年齡37.6歲(19～51歲)，平均病程5.4年(2.5～15年)。所有患者均伴有不同程度消瘦、乏力、厭食、惡心、全身多處疼痛及骨密度降低、甲狀旁腺激素增高。全部病例均為多發(fā)，2例股骨病理性骨折合并顱骨病變、肋骨病變，2例股骨病理性骨折合并顱骨病變、髂骨病變，1例雙股骨中段病理性骨折合并顱骨、肋骨及髂骨病變，1例肱骨病理性骨折合并脊柱病變，1例肱骨病理性骨折合并髂骨病變，1例肱骨病理性骨折合并髂骨和肋骨病變，另1例髂骨病變合并肋骨病變。9例中2例泌尿系結(jié)石合并血鈣升高，1例泌尿系結(jié)石合并血鈣、尿鈣增高，1例泌尿系結(jié)石合并尿鈣升高，2例泌尿系結(jié)石合并血鈣升高、血磷降低，3例血鈣升高合并血磷降低。所有患者術(shù)前均行頸部薄層CT掃描以確定甲狀旁腺位置及有無腫塊。X線片提示彌漫性廣泛性骨密度降低，骨膜下骨吸收，病變區(qū)局限性、膨脹性、多發(fā)性溶骨樣破壞。具體見圖1，圖2。

圖1 髂骨骨密度降低伴泌尿系結(jié)石X片

圖2 肱骨近端局限性、膨脹性溶骨樣破壞X片

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均行頸部薄層CT掃描以確定甲狀旁腺位置及有無腫塊。全身情況良好者使用降鈣素降低血鈣水平至2.00 mmol/L以下后先處理骨科情況;全身情況較差者先由普外科行甲狀旁腺手術(shù)，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)我科處理。

1.2.2 手術(shù)方式 承重骨上的棕色瘤行手術(shù)刮除或切除、大量同種異體骨植骨，必要時加用內(nèi)固定;非承重骨上的棕色瘤無需特別處理。病理檢查證實全部病例均呈巨細胞瘤樣改變，其中1例誤判為骨巨細胞瘤，待再次出現(xiàn)其它部位病變后才診斷為棕色瘤。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均行6月左右抗骨質(zhì)疏松治療;在院期間給予靜滴或肌注鮭魚降鈣素、補鈣、促進鈣沉積;院外予以鮭魚降鈣素噴鼻促進成骨或口服福善美抑制破骨。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時間2～5.5年，平均隨訪時間3.2年。術(shù)后1周測定患者血電解質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，患者血鈣明顯降低，血磷水平基本恢復正常。見表1。

表1 電解質(zhì)術(shù)前術(shù)后變化情況(±s，mmol/L)

表1 電解質(zhì)術(shù)前術(shù)后變化情況(±s，mmol/L)

*P ＜0.05，與術(shù)前比較。

術(shù)前3.8 ±0.44 139 ±10.5 3.82 ±0.35 0.33 ±0.12術(shù)后 3.9 ±0.26 138 ±9.7 2.11 ±0.15* 1.21 ±0.22*

術(shù)后6周左右未切除的棕色瘤病損表現(xiàn)出好轉(zhuǎn)跡象，皮質(zhì)骨吸收處變化最早最明顯，術(shù)后3～6個月骨質(zhì)疏松明顯好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后2周自覺乏力、厭食、惡心等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，貧血得到進一步糾正，4－6周全身多處疼痛好轉(zhuǎn)或消失并逐步正常生活。異體骨平均愈合時間為13.2個月。術(shù)后無一例發(fā)生感染、異體骨排斥反應(yīng)及內(nèi)固定斷裂。隨訪期未見棕色瘤進一步形成或復發(fā)。術(shù)后1個月，6個月，12個月，24個月骨密度測定提示患者骨質(zhì)強度逐步提高并逐漸接近及達到正常同齡成年人水平。

3 討論

3.1 診斷與鑒別診斷

棕色瘤表現(xiàn)為溶骨性病損及泌尿系結(jié)石，部分醫(yī)生對此病認識不足，易誤診漏診［2］，文獻報道誤診率 40.3% ～100%［3－5］。部分患者常常在初期僅處理局部病變而未行甲狀旁腺功能亢進的治療，手術(shù)療效有限且易并發(fā)骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂等風險。棕色瘤最常見臨床表現(xiàn)主要為全身多處疼痛、行走困難、反復多處多次病理性骨折及肢體畸形［6］。骨骼受累多表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松或多發(fā)骨吸收［7－9］，臨床表現(xiàn)為彌漫性或局部骨痛或溶骨缺損伴病理骨折。骨質(zhì)疏松和偶發(fā)瘤樣改變?yōu)槠渲饕跋駥W表現(xiàn)［10］，以骨膜下骨吸收最具特征，是診斷棕色瘤最重要、最可靠的X線征象［11］。棕色瘤需與以下幾種疾病仔細鑒別。骨巨細胞瘤:20～30歲為高發(fā)年齡，多侵犯長骨，以股骨下端和脛骨上端最多，X線表現(xiàn)為侵及骨骺的溶骨性、膨脹性、偏心性肥皂泡樣變，無硬化邊緣，無反應(yīng)性新骨形成。棕色瘤與巨細胞瘤［12］很難區(qū)別，但棕色瘤常為多發(fā)性。骨嗜酸性肉芽腫:好發(fā)年齡為青少年，5～10歲多見，好發(fā)部位多為顱骨，肋骨、脊柱、肩胛骨等扁骨;X線見單房或多房溶骨性破壞，病變膨脹性生長，可形成蔥皮樣骨膜反應(yīng)。骨轉(zhuǎn)移癌:多見于中老年患者，以脊柱、骨盆和四肢骨近端多見，下肢多于上肢，軀干骨多于四肢骨，膝、肘關(guān)節(jié)遠端少見，X線表現(xiàn)為蟲蝕樣地圖樣骨質(zhì)破壞，無骨質(zhì)硬化，無骨膜反應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥:好發(fā)于中老年患者，絕經(jīng)后婦女多見，多以全身多處疼痛為主要表現(xiàn)，偶有輕微外力下的骨折或無外傷性骨折，X片表現(xiàn)為廣泛的骨密度降低，骨皮質(zhì)變薄，伴或不伴病理性骨折，骨密度往往有陽性結(jié)果。

3.2 病理診斷

棕色瘤在鏡下常表現(xiàn)為大量巨細胞聚集，出血、修復性肉芽、血管組織和纖維組織，以及許多多核巨細胞等取代了正常骨組織和骨髓組織［13］。棕色瘤的這種病理改變與多種以巨細胞為主要改變的疾病存在較多交集，往往很難僅通過鏡下表現(xiàn)直接確診。病理診斷必需慎重，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像資料及術(shù)中所見。

圖3 股骨棕色瘤伴病理性骨折行病灶清除、同種異體骨植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后X片

3.3 外科治療

所有懷疑為棕色瘤的患者均需行頸部及伴有臨床癥狀部位的X線或CT等影像檢查以明確是否需行骨科手術(shù)治療。全身情況良好者先行骨科手術(shù)處理病理性骨折，否則先由普外科手術(shù)治療甲狀旁腺瘤，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行骨科手術(shù)［14］。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)承重骨的棕色瘤可行腫瘤切除、同種異體骨植骨，必要時加用內(nèi)固定;非承重骨的棕色瘤無需特殊處理。合并病理性骨折者行腫瘤切除、同種異體骨植骨，根據(jù)不同部位選用恰當?shù)膬?nèi)固定器械。內(nèi)固定多以中心固定為主，原因在于手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、血運破壞少、愈合快、力學優(yōu)于偏心固定(力臂短，穩(wěn)定性高)。見圖3。棕色瘤患者行甲狀旁腺切除術(shù)后骨密度均有不同程度的進行性增加直至正?；蚪咏！庥袑W者［15］報道16例女性甲旁亢患者甲狀旁腺術(shù)后6個月在未行抗骨質(zhì)疏松治療情況下骨密度增加7%。Silverberg等［16］認為PHPT患者甲狀旁腺術(shù)后骨密度可以持續(xù)增加4年，腰椎增加12.8%，股骨頸增加12.7%，橈骨增加4.0%。

總之，對于伴有尿路結(jié)石、高血鈣、廣泛骨質(zhì)疏松的少見部位骨巨細胞瘤患者應(yīng)高度懷疑棕色瘤。病理診斷應(yīng)與骨巨細胞瘤仔細鑒別。棕色瘤經(jīng)外科手術(shù)及抗骨質(zhì)疏松等綜合治療可以取得良好療效。

［1］Cibere J，Sibley J，Haga M.Systemic lupuserthematosusand the risk of malignancy［J］.Lupus，2001，10(6):394 －400.

［2］張?zhí)旖?，徐光煒腫瘤學［M］.天津:天津科學技術(shù)出版社，1998:1134－1138.

［3］孟迅吾，刑小平，劉書勤，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷(附134例分析)［J］.中國醫(yī)學科學院學報，1994，16(1):13－19.

［4］徐德龍，馬小英，劉寧青，等.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥誤診原因分析與定性診斷［J］.中國普通外科雜志，1998，7(5):270－272.

［5］劉光宇，尹萬紅，安振梅.1997～2007年我國原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的誤診情況分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24(11):786－787.

［6］Christiansen P.The skeleton in primary hyperparathyroidism:a review focusing on bone remodeling，structure，mass，and fracture［J］.APMIS，2001，109(102):5 －52.

［7］Kocher MS，Gebhardt MC，Jaramillo 1 D，et al.Multiple lytic skeletal lesions and hypercalcemia in a 13-year-old girl［J］.Clin Orthop Relat Res，2000(374):298 －302，317 －319.

［8］Grey AB.Skeletal effects of primary hyperparathyroidism［J］.Balliere's Clin Endocrinol Metab，1997，11(1):101 －116.

［9］Singhal S，Johnson CA，Udel sman R.Primary hyperparathyroidism:what every orthopedic surgeon should know［J］.Orthopedics，2001，24(10):1003 －1009.

［10］Maria JL，Luis C，Nuno P，et al.Primary hyperparathyroidism with severe bone disease:osteitis fibrous cystica vs.Fibrous dysplasia.Case report and review of the literature［J］.Eur J Intern Med，1999，10(2):120 －124.

［11］胡永成，黃洪超，李海嘯，等.繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進的骨病損的臨床特點(附8例報告)［J］.中國骨腫瘤骨病，2009，8(4):199 －202，222.

［12］劉成安，王文華.甲狀旁腺機能亢進致骨骼囊性變誤診為骨巨細胞瘤一例報告［J］.臨床誤診誤治雜志，1986，36(2):47－48.

［13］Blinder G，Hiller N，Gatt N，et al.Brown tumor in the cricoid cartilag:anunuusual manifest ation of primarv hyperpasathy roidism［J］.Ann Otol RinolLringol，1997，106(3):252 －253.

［14］Silverberg SJ，Shane E，Jacobs TP，et al.A 10-year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery［J］.N Engl J Med，1999，341(17):1249 － 1255.

［15］Abugassa S，Jarhult J，Nordenstrom J.Effect of calcium supplementation on bone mass in patients operated on for hyperparathyroidism［J］.Eur J Surg，1991，157(5):313 －317.

［16］Silverberg SJ，Gartengerg F，Jacobs TP，et al.Increased bone mineral density after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism［J］.Clin Endocrinol Metab，1995，80(3):729 －734.