馮和林

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050011)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)可以導致呼吸功能障礙，增加肺疾病患病率［1］，在老年人群中的發(fā)病率逐年增加，嚴重威脅著老年人的生活及健康。OVCF患者慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)病率是非 OVCF者的2～5倍［2－3］。椎體成形術 (percutaneous vertebroplasty，PVP)目前被認為是一種安全有效治療OVCF的方法，可緩解疼痛和改善生活質量［4］，然而PVP后椎體容易再發(fā)骨折。唑來膦酸為第三代雙膦酸鹽類藥物，可有效抑制骨吸收，降低再發(fā)骨折風險。近來我院采用PVP聯合唑來膦酸注射液治療COPD并發(fā)OVCF的老年患者21例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年1月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院骨科收治的老年OVCF并發(fā)COPD患者21例。其中男性7例，女性14例;年齡61～81歲，平均(67.45±4.24)歲。納入標準:(1)均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南;(2)患者行X線及MRI檢查，確診為骨質疏松性椎體壓縮性骨折，臨床表現為腰背部疼痛，不能久坐，活動后疼痛加劇;(3)無脊髓及神經根受損。排除標準:(1)病理性骨折患者;(2)嚴重的血液疾病、精神疾病、代謝性骨病和惡性腫瘤轉移者;(3)嚴重肝腎疾病者;(4)低血鈣患者;(5)對雙膦酸類藥物過敏者。累及節(jié)段:T9椎體1例，T10椎體4例，T11椎體7例，T12椎體9例，椎體壓縮程度為30% ～50%;13例有明確的外傷史;所有患者均有胸背部疼痛癥狀，深呼吸或咳嗽時加重，無明顯脊髓神經損害體征。術前均攝胸腰椎正側位X線片、行CT和MRI檢查，結合查體確定傷椎。術前所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者均采用俯臥過伸體位，術野消毒鋪單，在C形臂透視下，局部浸潤麻醉后行單側或雙側椎弓根穿刺，透視下低壓緩慢勻速注入牙膏期骨水泥，同時嚴密觀察骨水泥彌散情況防止?jié)B漏，水泥量約3 mL，待水泥凝固后拔除工作套管，完成手術。術中嚴密監(jiān)測患者生命體征及下肢感覺、運動情況，術后返回病房平臥8 h。

1.3 術后處理

術后第3天，所有患者靜脈輸注唑來膦酸5 mg(天晴依固，正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格5 mg/100mL)。給藥前后分別靜脈滴注250 mL生理鹽水進行充分水化，同時給予非甾體抗炎藥口服，監(jiān)測輸注過程的不良反應。治療期間給予口服鈣劑治療。

1.4 骨密度(BMD)檢測

21例患者分別在術前、PVP術聯合唑來膦酸靜脈滴注后1年，使用同一臺雙能X線骨密度測定儀進行BMD檢測，測定部位為腰椎(正位L2－L4)、左股骨頸。

1.5 肺功能檢測

術前、術后1周、術后1年分別進行肺功能檢查，記錄肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)，及1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)/FVC的比值(FEV1%)。

1.6 觀察指標

術前、術后1周、術后1年，應用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛強度，同時觀察VC、FVC及FEV1%。術前及術后1年，應用日常生活自理能力量表(ADL)評價患者生活質量［4］，同時觀察 BMD變化。

1.7 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。生活能力及BMD、術前、術后疼痛及肺功能評價等計量資料采用均數±標準差(x－±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗。VAS評分與肺功能相關性采用Spearman相關分析。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者PVP手術均獲得成功，16例行單側椎弓根穿刺，5例行雙側穿刺;2例穿刺過程發(fā)生骨水泥進入相鄰椎間盤，1例發(fā)生椎旁滲漏，1例發(fā)生一過性下肢輕度刺激性疼痛，停止注射骨水泥后疼痛消失。術中局部有不同程度憋脹、疼痛等，術后自行緩解。患者術后第2天佩戴支具可下床活動。12例患者(57.14%，12/21)在輸注唑來膦酸過程中發(fā)生發(fā)熱、肌肉酸痛、輕微胃腸道反應。21例患者(21節(jié)椎體)均獲得12個月完全隨訪，隨訪過程中均遵醫(yī)囑靜滴唑來膦酸，并堅持口服鈣劑及維生素D3。隨訪期間未發(fā)現相鄰或遠離椎體有新發(fā)壓縮骨折。

2.2 生活能力及BMD

所有患者術后1年ADL量表評分顯著高于術前(P＜0.01)。術后1年時復查腰椎及股骨頸BMD均顯著高于術前，差異有統計學意義(P＜0.01或P ＜0.05)。見表1。

表1 術前及術后1年ADL、BMD比較(x－±s，n=21)

2.3 術前、術后疼痛及肺功能評價

術后VAS評分顯著低于術前(P＜0.01)，且術后1年時VAS評分顯著低于術后1周(P＜0.01)。術后1周，VC和FVC顯著優(yōu)于術前(P＜0.01)，術后1年時VC和FVC較術后1周時進一步改善(P＜0.01)。術后1年，FEV1%值較術前顯著改善(P ＜0.01)。見表2。

表 2 治療前、術后1 周、術后1 年 VAS、VC、FVC、FEV1%比較(x－ ±s，n=21)

2.4 VAS評分與肺功能相關性

Spearman相關分析結果:VAS評分與 VC(r= －0.916，P ＜ 0.05)、FVC(r= －0.981，P ＜ 0.05)呈顯著負相關，隨著VAS評分的下降，肺功能顯著改善。而VAS評分與FEV1%無顯著相關性(r=0.254，P ＞0.05)。

3 討論

COPD與骨質疏松癥(osteoporosis，OP)多發(fā)生于老年人，2種疾病均為常見性、多發(fā)性疾病。合并骨質疏松癥的發(fā)病機制尚不明確，研究表明年齡、絕經后女性、身體質量指數(BMI)、吸煙、皮質激素治療等是骨密度降低的影響因素［5］。COPD患者多數有糖皮質激素應用的病史，糖皮質激素可以導致骨質疏松，致成骨細胞成骨活力減少，降低性激素合成與分泌，抑制腸內鈣吸收，增加腎臟鈣排泄，引起甲狀旁腺機能亢進，從而進一步導致骨質減少;另外激素可直接抑制成骨細胞的功能而減弱成骨作用，刺激破骨細胞的活動而增強破骨作用，導致骨質疏松，股骨頸和腰椎骨密度明顯減少［6－7］。老年COPD患者由于胸椎活動減少且胸椎后凸畸形導致呼吸功能受損。急性和亞急性OVCF背部疼痛，運動限制是干擾COPD患者及肺部通氣的重要因素，影響附屬肌肉、肋骨運動功能受損，改變通氣量［8］。

老年COPD并發(fā)OVCF采用保守療法不能有效緩解疼痛，患者長期臥床進一步導致墜積性肺炎、褥瘡及肺部疾病加重等并發(fā)癥。PVP治療OVCF安全、有效，患者恢復快，顯著改善老年患者的生活質量［9－10］。本組患者術后第2天即可在支具保護下下床活動。唑來膦酸注射液對于破骨細胞抑制作用顯著，靜脈滴注給藥對消化道無顯著刺激作用，治療骨質疏松療效較好［11］，但臨床報道其應用過程中明顯的急性期不良反應可達80%以上［12－13］，本研究僅57.14%患者在輸注唑來膦酸過程中發(fā)生發(fā)熱、肌肉酸痛、輕微胃腸道反應，一方面可能由于在輸注唑來磷酸之前就預防給予非甾體抗炎藥，另一方面見可能由于COPD患者長期使用糖皮質激素，患者機體的免疫應答受抑制，從而進一步降低了唑來磷酸的不良反應。

因為肺功能參數VC和FVC直接與呼吸系統損害相關，而呼吸系統損害導致胸部疼痛。PVP的鎮(zhèn)痛作用可減少胸廓運動的限制，增加胸肋運動，隨著時間推移，呼吸肌力量加強，從而改善了老年COPD患者通氣功能。本研究中，PVP治療1周后VAS評分顯示在第一周即下降，癥狀伴隨著疼痛明顯減輕，1年隨訪時VAS進一步降低，考慮為手術成功及唑來磷酸的長期作用所致。另外觀察到PVP術1周后肺功能參數如VC和FVC得到顯著改善，至隨訪結束進一步改善。肺功能的改善與VAS值降低一致，這表示二者之間存在顯著相關性。本研究中，患者通過BMD檢測顯示患者腰椎及股骨頸BMD均較術前有明顯增加，且生活質量評分顯著高于術前，患者隨訪1年時無新發(fā)椎體壓縮骨折。與國內外報道的結果一致［14－15］，表明 PVP聯合唑來磷酸靜脈滴注治療老年COPD可有效緩解疼痛，顯著改善肺功能，增加椎體的強度。

綜上所述，在治療老年COPD并發(fā)OVCF患者時，應該把疼痛與骨質疏松癥兩者的治療結合起來，改善患者生活質量，達到降低椎體再次發(fā)生骨折風險的目的。PVP聯合唑來磷酸靜脈滴注治療老年COPD在可近期改善肺功能，有效緩解疼痛，同時增加椎體的強度，預防再發(fā)骨折，提高患者生活質量。另外本研究納入病例數少，觀察時間短，因此還需要大宗病例和長時間觀察來驗證該結論。

［1］Dong R，Chen L，Gu Y，et al.Improvement in respiratory function after vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Int Orthop，2009，33(6):1689－1694.

［2］Silva DR，Coelho AC，Dumke A，et al.Osteoporosis prevalence and associated factors in patients with COPD:a cross-sectionalstudy［J］.Respir Care，2011，56(7):961 －968.

［3］Graat-Verboom L，Smeenk FW，van den Borne BE，et al.Risk factors for osteoporosis in Caucasian patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease:a case control study［J］.Bone，2012，50(6):1234 －1239.

［4］袁松，曾凡偉.脊柱骨質疏松性壓縮骨折治療進展［J］.川北醫(yī)學院學報，2014，29(4):406 －410.

［5］顏興偉，楊玉金，王國平，等.骨質疏松癥危險因素的病例－對照研究［J］.中國慢性病預防與控制，2005，13(2):69 －72.

［6］任輝，魏秋實，江曉兵，等.糖皮質激素性骨質疏松的研究新進展［J］.中國骨質疏松雜志，2014，20(9):1138 －1142.

［7］Mathioudakis AG，Amanetopoulou SG，Gialmanidis IP，et al.Impact of long-term treatment with low-dose inhaled corticosteroids on the bone mineral density of chronic obstructive pulmonary disease patients:aggravating or beneficial?［J］.Respirology，2013，18(1):147－153.

［8］Sheng S，Zhenzhong S，Weimin J，et al.Improvement in Pulmonary Function of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)Patients With Osteoporotic Vertebral Compression Fractures(OVCFs)After Kyphoplasty Under Local Anesthesia［J］.Int Surg，2015，100(3):503－509.

［9］江紅衛(wèi)，崔學文，黃永輝，等.經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折的臨床療效分析［J］.現代預防醫(yī)學，2012，39(23):6369－6374.

［10］Chandra RV，Yoo AJ，Hirsch JA.Vertebral augmentation:update on safety，efficacy，cost effectiveness and increased survival?［J］.Pain Physician，2013，16(4):309 －320.

［11］聶海，彭超，郝杰，等.唑來膦酸預防絕經婦女骨質疏松性骨折的 meta分析［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2011，32(9):985－990.

［12］鄧海鷗，李東風，張偉杰，等.靜脈用唑來膦酸治療老年骨質疏松患者時引起的急性期發(fā)熱反應分析［J］.南方醫(yī)科大學學報，2011，31(12):2076 －2078.

［13］張佳楠，張麗俠，李沖，等.唑來膦酸治療絕經后骨質疏松急性期不良反應影響因素的相關分析［J］.中國骨質疏松雜志，2014，20(5):538 －541.

［14］Farrokhi M R，Alibai E，Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical managementfor the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures［J］.J Neurosurg Spine，2011，14(5):561 －569.

［15］Zhang J，Wang Y，Han K，et al.Percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for the treatment of painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer［J］.J Vasc Interv Radiol，2013，24(12):1861 －1867.