陳昌林，李金穗

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外三科，四川 南充 637000)

在臨床中，許多存在痛苦不適的診療過程都采用了鎮(zhèn)靜的方法來完成。比如重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行了氣管插管的患者，門診一些有創(chuàng)檢查，人工流產(chǎn)等。但是鎮(zhèn)靜是否能緩解患者的痛苦不適還頗有爭議。傳統(tǒng)認(rèn)為鎮(zhèn)靜可以減輕患者的痛覺感受，但一些臨床前研究表明鎮(zhèn)靜不一定能緩解疼痛甚至可致痛覺敏感性增加［1－3］，相關(guān)的臨床研究資料缺乏。咪達(dá)唑侖、右美托咪定是目前臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物［4－5］，因此本研究在于觀察兩種臨床常用的鎮(zhèn)靜藥對局麻下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)過程中痛覺的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2014年9月在我院行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)男性患者60例，年齡20～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)包括可能影響神經(jīng)感覺功能和認(rèn)知功能的疾病:糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性疼痛、精神病患者以及慢性疾病長期服藥者或有吸毒史患者。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)心電監(jiān)測，開放靜脈通道。患者被隨機(jī)分為對照組(C組)、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組(M組)和右美托咪定鎮(zhèn)靜組(D組)，每組各20例，因?qū)φ战M沒有鎮(zhèn)靜很容易辨別所以沒采用盲法。在建立靜脈通道后，D組靶控輸注0.1 ng/mL血漿靶濃度的右美托咪定，達(dá)到目標(biāo)靶濃度后維持輸注10 min，然后進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估。鎮(zhèn)靜水平評估參考Michael等［6］的方法，由患者自主評分和研究者共同評估?；颊咦约涸谝粭l10 cm長的標(biāo)尺(標(biāo)明從“0為十分清醒”到“10為深度鎮(zhèn)靜”)上評估標(biāo)記自己的鎮(zhèn)靜水平;同時(shí)觀察者進(jìn)行評估打分(1分為深度鎮(zhèn)靜到5分為清醒)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平為適度鎮(zhèn)靜即患者在評估標(biāo)尺上標(biāo)記位置在4～6之間或者觀察者評分小于3分。如果評估結(jié)果表明鎮(zhèn)靜沒有達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)將提高預(yù)設(shè)靶控輸注濃度，調(diào)整梯度參考文獻(xiàn)資料［7］為:0.1，0.2，0.4，0.6，0.8 ng/mL，上調(diào)濃度后重復(fù)上述方法直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。M組靶控輸注咪達(dá)唑侖血漿靶濃度從0.4 μg/mL開始，調(diào)整輸注梯度參考文獻(xiàn)資料［8］為:0.4，0.8，1.2，1.6 μg/mL，方法同D組直至到達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平后開始局麻手術(shù)，D組和M組術(shù)中持續(xù)泵注相應(yīng)濃度的鎮(zhèn)靜藥物維持鎮(zhèn)靜直至術(shù)畢。三組患者局部麻醉均由同一主刀醫(yī)生采用1%鹽酸利多卡因區(qū)域阻滯的方法完成，效果確切(患者對手術(shù)區(qū)域刺激無痛覺)后開始手術(shù)。麻醉手術(shù)均由一組外科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者在局麻時(shí)(T1)，手術(shù)開始10 min內(nèi)(T2)、10～20 min內(nèi)(T3)、20～30 min內(nèi)(T4)最明顯的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。評估方法由患者在一標(biāo)注有0分為沒有痛覺到10分為劇痛難忍的紙條上標(biāo)記疼痛評分。當(dāng)VAS評分＞6分時(shí)靜脈推注1 μg/kg的芬太尼輔助鎮(zhèn)痛。術(shù)后讓患者對整個(gè)手術(shù)過程的滿意度進(jìn)行評分(10分為非常滿意，0分為極不滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，先行方差齊性檢驗(yàn)?；颊吣挲g、體重、手術(shù)時(shí)間、不同時(shí)間兩組間VAS評分及滿意度評分比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組和M組所有患者均在1 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。與C組比較，M組患者在 T1、T3、和T4時(shí)VAS評分增高(P＜0.05)，但術(shù)后滿意度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;D組患者在T1和T3時(shí)VAS評分降低(P ＜0.05)，術(shù)后滿意度評分增高(P ＜0.05)(表1、表2)。C組有3例患者在術(shù)中因出現(xiàn)重度疼痛(VAS＞6分)而使用了靜脈鎮(zhèn)痛藥，而M組有6例，D組有1例。

表1 3組患者不同時(shí)間VAS評分比較(±s)

表1 3組患者不同時(shí)間VAS評分比較(±s)

*P ＜0.05，與 C 組比較。

3.4 ±1.2 1.1 ±0.8 4.2 ±1.8 3.1 ±0.9 M 組 4.3 ±1.4* 1.0 ±0.6 5.3 ±1.5* 4.2 ±1.5*D 組 2.2 ±0.8* 1.1 ±0.4 3.0 ±1.4*C組3.2 ±1.3

表2 3組患者滿意度評分比較(±s)

表2 3組患者滿意度評分比較(±s)

*P ＜0.05，與 C 組比較。

5.6 ±1.1 M 組 5.2 ±0.8 D 組 7.9 ±1.5 C組*

3 討論

最先關(guān)于鎮(zhèn)靜催眠藥對痛覺影響的研究藥物是應(yīng)用廣泛的巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。Beecher等［9］在1950年時(shí)提出小劑量的戊巴比妥可減輕疼痛不適，但后來一些采用試驗(yàn)性疼痛刺激方法表明巴比妥類藥物可能增加人類對疼痛的敏感性［10－11］。后來的丙泊酚為常用的靜脈麻醉藥也用于鎮(zhèn)靜，關(guān)于丙泊酚對疼痛的影響也是存在爭議的［2，12］。咪達(dá)唑侖是苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有順行性遺忘作用，是臨床麻醉中最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，咪達(dá)唑侖對痛覺影響的臨床研究很少。右美托咪定為一種新型高選擇性的a2腎上腺素能受體激動劑，特點(diǎn)是對呼吸無明顯抑制，其作為鎮(zhèn)靜、麻醉輔助用藥在臨床上廣泛應(yīng)用。不少研究表明右美托咪定有鎮(zhèn)痛作用［13］，對于頑固性的癌性疼痛也有輔助鎮(zhèn)痛作用［14］，但是其鎮(zhèn)痛的機(jī)制尚不明確。

我院腹股溝斜疝患者病例多，大都在局麻下完成。由于患者緊張或者局麻效果不佳等問題常常需要輔助靜脈鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥物。目前咪達(dá)唑侖和右美托咪定是本院臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物，給予患者適度鎮(zhèn)靜可以緩解患者緊張情緒，甚至在許多情況下認(rèn)為可以有效改善局麻手術(shù)過程中的疼痛不適。但是臨床前研究表明鎮(zhèn)靜對疼痛刺激感受的影響與疼痛刺激類型，鎮(zhèn)靜藥物，甚至性別、種族相關(guān)［6］。因此本研究對象均為男性黃色人種。由于臨床上患者所經(jīng)受的疼痛與實(shí)驗(yàn)過程中的冷、熱、電刺激等帶來的疼痛存在很大差異，臨床前的研究結(jié)果并不能完全說明臨床過程中的真實(shí)情況。腹股溝斜疝患者病例多，手術(shù)治療技術(shù)成熟且可在局麻下完成，術(shù)中復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜藥也是常用的方法。由于局麻和手術(shù)均由術(shù)者實(shí)施，術(shù)中疼痛不適容易受術(shù)者技術(shù)水平影響，因此本研究對象的手術(shù)均由一組外科醫(yī)生完成。

雖然腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可在局麻下完成，但在局部麻醉以及術(shù)中操作過程患者均可出現(xiàn)或輕或重的疼痛不適。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中3組患者在局部麻醉時(shí)雖然VAS評分都不高即只表現(xiàn)出輕中度的疼痛，但與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。M組患者和D組患者均處于適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，但對局部麻醉帶來的疼痛刺激感覺卻有相反的效應(yīng)，M組患者的疼痛感增強(qiáng)而D組患者疼痛感減弱。在手術(shù)開始的10 min內(nèi)由于局麻效果確切，手術(shù)刺激不大3組患者均無明顯疼痛不適。在T2、T3過程中由于術(shù)中牽拉切割等刺激增強(qiáng)使患者疼痛感明顯增加。因嚴(yán)重疼痛而使用芬太尼輔助鎮(zhèn)痛的例數(shù)M組有6例，而C組和D組分別有3例和1例。即便如此，與C組比較，M組在T2，T3時(shí)VAS評分仍明顯升高，而D組患者術(shù)中VAS平均評分均在4分以內(nèi)因此術(shù)后滿意度評分也最高。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Michael等［6］對健康志愿者使用電、冷、熱等刺激方法的研究結(jié)果一致，即使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜時(shí)對疼痛刺激的敏感性增強(qiáng)，而使用右美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)可降低對疼痛刺激的不良感受。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分患者在處于適度鎮(zhèn)靜水平時(shí)表情安靜，但被問及有無不適時(shí)卻告知有疼痛不適感。因此在鎮(zhèn)靜過程中可能忽略患者仍存在的疼痛感，特別是使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的患者。國外相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)在ICU處于深度鎮(zhèn)靜的患者在清醒后有痛苦回憶或噩夢經(jīng)歷的發(fā)生率很高，其原因是忽略或低估了患者對鎮(zhèn)痛的需求［15］。

總之，鎮(zhèn)靜對痛覺的影響與使用的鎮(zhèn)靜藥相關(guān)，同樣的鎮(zhèn)靜水平下患者對傷害性刺激的感受是不同的，咪達(dá)唑侖增加痛覺敏感性而右美托咪定可降低痛覺敏感性。關(guān)于鎮(zhèn)靜對臨床診療過程中痛覺的影響報(bào)道很少，而咪達(dá)唑侖、右美托咪定都是臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物，因此本研究結(jié)果有重要的臨床參考價(jià)值。

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