管海濤，馬小斌，刁巖，單昌友，趙陽，閔衛(wèi)利，劉小旭，王西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤病院，陜西 西安 710004)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)技術(shù)是近十多年來乳腺癌外科領(lǐng)域的重大進(jìn)展，也是當(dāng)前乳腺癌外科領(lǐng)域研究的一個熱點。隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)切除(axillary lymph nodes dissection，ALND)正逐漸被SLNB所取代。本研究探討采用納米炭混懸注射液作為淋巴示蹤劑用于乳腺癌SLNB的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月至2014年11月我院收治的乳腺癌患者共89例，均為女性。年齡26～67歲，中位年齡49歲，其中絕經(jīng)前患者61例，絕經(jīng)后患者28例。入選條件:(1)既往無腋窩手術(shù)史;(2)非炎性、妊娠期、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁、乳腺無放射治療史;(4)單發(fā)病灶;(5)術(shù)前查體及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(6)自愿簽署相關(guān)知情同意書。其中腫瘤位于外上象限者57例，中央?yún)^(qū)15例，外下象限者11例;內(nèi)下象限者4例;內(nèi)上象限者2例。臨床TNM分期為T1－2N0M0，其中T118例，T271例。行保乳手術(shù)23例，占全組的25.84%;行改良根治術(shù)66例，占全組的74.15%。病理結(jié)果:浸潤性導(dǎo)管癌86例，浸潤性小葉癌2例，黏液癌1例。

1.2 方法

根據(jù)腫塊距離腋窩的遠(yuǎn)近于術(shù)前30～60 min將納米炭混懸液注射液(重慶萊美醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，商品名卡納琳)1 mL分4～6點注入腫塊、活檢腔或乳暈區(qū)周圍皮下，局部按摩3 min左右。于胸大肌外側(cè)緣或腋窩做一切口，切開腋筋膜進(jìn)入腋窩，盡量在無血操作下仔細(xì)解剖尋找著色的淋巴結(jié)即SLN(同時注意肉眼或觸診檢查在SLN附近存在的未著色的，但可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié))。切除SLN。然后繼續(xù)行保乳術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃或乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)送常規(guī)病理檢查(圖1)。

圖1 納米碳混懸注射液用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的活檢

1.3 前哨淋巴結(jié)活檢評價指標(biāo)

參照美國Louisville大學(xué)對SLNB技術(shù)的評價標(biāo)準(zhǔn):(1)檢出率=檢出SLN的例數(shù)÷SLNB總例數(shù)×100%;(2)準(zhǔn)確率=(SLN真陽性+真陰性例數(shù))÷SLN檢出例數(shù)×100%;(3)靈敏度=SLN陽性例數(shù)÷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%;(4)假陰性率=SLN假陰性例數(shù)÷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間差異采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)檢出情況

全組89例，成功檢出SLN者87例;共計檢出SLN 386個，每例檢出SLN 3～7個，其中3個者15例，4個者32例，5個者29例，6個者9例，7個者2例，平均每例為4.44個。

31例SLN陽性的患者中共檢出陽性SLN 38個，其中陽性淋巴結(jié)1個者25例，2個者5例，3個者1例;SLN陽性、腋窩淋巴結(jié)陽性的3例患者中，SLN陽性1個者2例，2個者1例，腋窩陽性淋巴結(jié)均為1個。假陰性2例，陽性淋巴結(jié)均為1個(表1)。

表1 前哨淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果(個)

2.2 前哨淋巴結(jié)活檢的評價

本研究SLN檢出率為97.75%(87/89);準(zhǔn)確率為 97.70%(85/87);靈敏度為 93.94%(31/33);假陰性率為6.06%(2/33)。

2.3 不良反應(yīng)

除了保乳術(shù)局部遺留色素沉著以外未見相關(guān)不良反應(yīng)。

2.4 SLN陰性組和SLN陽性組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較

對SLN陰性組和SLN陽性組腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析(表1)，結(jié)果表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.37，P=0.34)

3 討論

大量的研究已證實對于早期的乳腺癌患者SLNB可以準(zhǔn)確的反應(yīng)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，對于SLNB陰性的患者不再行ALND已逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。目前SLN的示蹤定位方法主要有染料法、核素法、染料核素聯(lián)合法及近期出現(xiàn)的熒光劑示蹤技術(shù)。核素法或聯(lián)合法因價格昂貴、操作復(fù)雜、需要專門的設(shè)備和人員配合、放射性相關(guān)污染等問題難以推廣普及。傳統(tǒng)亞甲藍(lán)、異硫蘭等第一代淋巴示蹤劑由于能被毛細(xì)血管吸收，代謝快，染色時間短，需要術(shù)者在數(shù)分鐘內(nèi)對SLN做出準(zhǔn)確判斷并快速切除，這對術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，學(xué)習(xí)、掌握的難度相對較大。納米炭混懸注射液是SFDA批準(zhǔn)的第三代淋巴示蹤劑，具有高度的趨淋巴特性，代謝較慢，在淋巴結(jié)中滯留時間較長，不使周圍組織著色且淋巴結(jié)顯示清晰等優(yōu)點，為術(shù)者準(zhǔn)確尋找、判斷SLN并完整切除提供了充分的時間，操作上更簡便，更易掌握［1］。因此本研究采用納米炭混懸注射液作為淋巴結(jié)示蹤劑，探討其用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床可行性。

關(guān)于SLN的具體數(shù)目，一般認(rèn)為是1～3枚。國內(nèi)王永勝等［2］報告的前哨淋巴結(jié)中位數(shù)為2枚;Zapletal等［3］認(rèn)為3枚淋巴結(jié)就足以準(zhǔn)確評估腋窩的狀況，但是Chagpar等［4］認(rèn)為如果將 SLN限定為3枚，假陰性率將高達(dá) 10.3%。Zakaria等［5］認(rèn)為SLN活檢應(yīng)切除四枚淋巴結(jié)，此時陽性淋巴結(jié)100%可檢測到。在我們的研究中，平均每例檢出的SLN為4.44個，較文獻(xiàn)報道的數(shù)量多，本研究中較高的準(zhǔn)確率、靈敏度和較低的假陰性率可能與此有關(guān)。

對于SLN陽性病人腋窩的處理，目前尚存在著爭議，陳卓榮等［6］的研究認(rèn)為 SLN陰性組 NSLN(nonsentinel lymph node，NSLN)陽性率與1枚 SLN陽性組的NSLN陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SLN陽性的早期乳腺癌患者可考慮保腋窩。而楊奔等［7］則認(rèn)為對于SLN陽性的患者來說SLN 1/n轉(zhuǎn)移患者的NSLN轉(zhuǎn)移的概率最小，SLN 1/n轉(zhuǎn)移的部分患者僅行低位腋淋巴結(jié)清除術(shù)可能是安全的，但并不能單純根據(jù)SLN 1/n轉(zhuǎn)移這一個指標(biāo)免行ALND。趙杰等［8］研究則表明SLN轉(zhuǎn)移率是預(yù)測腋窩NSLN轉(zhuǎn)移的獨立因素之一。Giuliano等［9］的研究結(jié)果表明在經(jīng)過選擇的并接受術(shù)后系統(tǒng)輔助治療的早期乳腺癌保乳患者中，即使SLN陽性也可不再清掃腋窩淋巴結(jié)。Francissen等［10］認(rèn)為SLN陽性患者不清掃腋窩淋巴結(jié)，其腋窩復(fù)發(fā)率本身就很低，對于僅有孤立腫瘤細(xì)胞或微小轉(zhuǎn)移的患者免行腋窩淋巴結(jié)清掃可能是安全的。

從我們的研究來看SLN陰性組與SLN陽性相比，腋窩淋巴結(jié)陽性的檢出率并無統(tǒng)計學(xué)差異;84.85%(28/33)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于前哨淋巴結(jié)內(nèi)，對于這些患者其實僅作SLN切除已足夠。其余的5例腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，其腋窩淋巴結(jié)均只有1枚淋巴結(jié)為陽性，這些患者如果不做腋窩淋巴結(jié)清掃，其潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險也許可被后續(xù)的輔助治療所抵消。

由于SLN理論和示蹤技術(shù)存在的固有缺陷使得SLN的假陰性問題始終無法克服，這也是制約SLN活檢技術(shù)在臨床上廣泛推廣應(yīng)用的主要原因。在研究過程中我們主要的體會是:(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)征。腫塊較大、年老、體胖及腫塊過于位于內(nèi)側(cè)象限的患者不宜納入;腋窩淋巴結(jié)的術(shù)前評估應(yīng)嚴(yán)格，強(qiáng)調(diào)超聲檢查;術(shù)中尋找SLN時，應(yīng)注意適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大尋找范圍，并結(jié)合肉眼檢查和觸診。從我們的經(jīng)驗來看肉眼檢查沒有轉(zhuǎn)移的淋巴節(jié)著色最明顯，相反肉眼觀察已明顯轉(zhuǎn)移的淋巴節(jié)反而著色較差、甚至不著色，可能是淋巴管堵塞所致。我們的研究表明，在嚴(yán)格選擇病人，切取較多數(shù)目的SLN前提下，選擇納米碳混懸注射液用作乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑，具有簡便易行、準(zhǔn)確可靠的優(yōu)點，具有良好的應(yīng)用前景。

［1］顏博，葛潔，張斌，等.納米碳在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床應(yīng)用［J］.中國腫瘤臨床，2011，38(21):1335 －1337.

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［7］楊奔，楊莉，左文述，等.前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況對非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測價值的探討［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(14):1074－1075.

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