何 虹，李 珂，張 林，胡茂清△

(1.樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山614000;2.射洪縣中醫(yī)院，四川 射洪629200;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院四川省糖尿病防治中心，四川 成都610041)

隨著人們生活水平的日益提高，糖尿病廣泛流行，已成為一種全球性疾病。在中國(guó)，其發(fā)病率從不到1%(1980 年)已增至9.7%(2007 年)［1］。各種慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，而消化道病變相當(dāng)多見(jiàn)。

糖尿病性胃輕癱(Diabetic gastroparesis，DGP)是由于胃腸動(dòng)力減退、胃電節(jié)律紊亂而致排空延遲的一種功能性疾病，常表現(xiàn)為上消化道的一系列不適癥狀，如上腹飽脹感、噯氣、上腹痛、厭食、惡心嘔吐、腹瀉或便秘腹瀉交替等［2］，多因飲食不當(dāng)而誘發(fā)或加重［3］，普遍認(rèn)為該病乃自主神經(jīng)功能病變所致;并且，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和降糖藥物的吸收，會(huì)因胃腸蠕動(dòng)障礙而受到影響，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大;若血糖上升又會(huì)反過(guò)來(lái)加重胃輕癱癥狀［4］。另一方面，長(zhǎng)時(shí)期的患病，不但給患者帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成心理壓力。

DGP 是以胃動(dòng)力和胃排空異常為主要特點(diǎn)，其治療主要通過(guò)改善胃排空、加強(qiáng)血糖的長(zhǎng)期調(diào)控及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等方法，從而改善患者DGP 癥狀。目前，促胃腸動(dòng)力藥物是治療DGP 重要的方法之一，但具有不同程度的副作用，難以長(zhǎng)期服用。傳統(tǒng)醫(yī)療中的湯劑也因患者消化道的不適而不易入口，相對(duì)地，針灸療法簡(jiǎn)便、廉效且沒(méi)有藥物代謝負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)開(kāi)始廣泛地臨床應(yīng)用，易被患者接受，并且眾多針灸治療DGP 的臨床報(bào)道結(jié)果療效較好。

本研究為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)針灸對(duì)DGP 的療效，對(duì)已發(fā)表的關(guān)于針灸治療DGP 的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta 分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書(shū)館、pubmed、embase、清華期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(2014 年3 月以前的相關(guān)文獻(xiàn))。中文檢索詞:①“針灸、針刺、溫針、電針、穴位注射、穴位埋線、耳穴”等;②糖尿病性胃輕癱;③糖尿病;④“胃潴留、胃麻痹、胃無(wú)力、胃動(dòng)力障礙、胃節(jié)律紊亂”等;⑤隨機(jī)。英文檢索詞:①acupuncture;moxibustion;electroacupuncture;warm acupuncture;acupoint injection;auricular point;②diabetic gastroparesis;③diabetic;④gastric retention;gastromotility disorder;gastric dysrhythmia;gastric dysmotility 等;⑤random。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為完全隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn);②研究對(duì)象為診斷明確的糖尿病性胃輕癱患者，性別、年齡、種族不限;③觀察指標(biāo)為治療后臨床癥狀的總有效率、總體積分改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率;④治療組干預(yù)措施為針灸相關(guān)療法，對(duì)照組包括西藥、中藥、空白、假針刺等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)對(duì)照組的臨床病例觀察研究和自身治療前后對(duì)照研究;②隨機(jī)分配方法不清楚的試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);③以不同選穴和不同針灸方法作為對(duì)照的臨床試驗(yàn);④文獻(xiàn)內(nèi)容及數(shù)據(jù)有重復(fù)者，綜述、個(gè)案報(bào)道、理論探討、動(dòng)物試驗(yàn)研究、經(jīng)驗(yàn)探討等類型的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩名評(píng)價(jià)者分別根據(jù)檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并仔細(xì)閱讀其標(biāo)題和摘要。若從標(biāo)題和摘要不能明確該文獻(xiàn)是否符合針灸治療糖尿病性胃輕癱這一主題，兩名評(píng)價(jià)者需獨(dú)立查閱其全文再討論。提取文獻(xiàn)資料，依據(jù)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)，分析并判定重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，排除文獻(xiàn)原因應(yīng)詳細(xì)記錄。對(duì)文中信息有疑問(wèn)或出現(xiàn)分歧時(shí)，需通過(guò)與作者聯(lián)系獲得相關(guān)信息后再?zèng)Q定取舍，或由第三位研究者協(xié)助解決。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表(“Risk of bias”table)中的7 條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估:①隨機(jī)方法是否正確;②是否分配隱藏;③是否對(duì)患者和醫(yī)師實(shí)施盲法;④是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法;⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;⑥是否選擇性地報(bào)告結(jié)果;⑦是否有其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。1 個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估結(jié)果為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，提示存在的偏倚嚴(yán)重減弱研究結(jié)果的可信度;1 個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為“不清楚”，提示偏倚對(duì)結(jié)果的影響不確定;所有標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，提示存在的偏倚不可能嚴(yán)重影響研究結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

提取數(shù)據(jù)，采用RevMan5.2 軟件進(jìn)行處理。二分類變量，采用比值比(OR)和95%的可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計(jì)量;連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%CI 為療效分析統(tǒng)計(jì)量。對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用χ2檢驗(yàn)，P 值取0.10，I2評(píng)估異質(zhì)性大小。若P ＞0.1，I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型對(duì)資料進(jìn)行meta 分析;若P ＞0.1，I2≥50%，則用隨機(jī)效應(yīng)模型;若P≤0.1，說(shuō)明存在無(wú)法消除的異質(zhì)性，可作定性描述。如果森林圖結(jié)果提示針灸治療DGP 與其他療法的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且合并試驗(yàn)達(dá)到10 及以上，則采用漏斗圖對(duì)潛在的發(fā)表性偏倚進(jìn)行分析。漏斗圖的圖形對(duì)稱，則提示可能不存在發(fā)表偏倚;圖形不對(duì)稱，則存在發(fā)表偏倚的可能。進(jìn)行效應(yīng)量合并以后，排除合并文獻(xiàn)中未進(jìn)行分配隱蔽或未采用盲法評(píng)價(jià)或相比其他試驗(yàn)質(zhì)量更低的試驗(yàn)，進(jìn)行敏感性分析，檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10 篇［5-14］中文文獻(xiàn)，病例數(shù)38 ～200 不等，共納入受試者755 人，年齡32 ～77 歲，2 型糖尿病病程1.6 ～23 年。9 項(xiàng)研究［5-10，12-14］是針刺與西藥的對(duì)照，1項(xiàng)［11］是不同強(qiáng)度的針刺與空白組的對(duì)照。詳見(jiàn)表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由Revman5.2 生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)總匯圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖(比例圖)見(jiàn)圖1、圖2。

所有研究均為完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，描述了正確的隨機(jī)分配方法，8 篇［5-12］采用了簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法，1篇采用按就診順序隨機(jī)抽簽［13］，1 篇采用隨機(jī)分配卡［14］。其中僅1 篇［5］提及分配隱藏，但未說(shuō)明具體方案。所有試驗(yàn)均未描述盲法。有3 篇文獻(xiàn)［5，12，14］報(bào)告了脫失情況，但未做ITT(Intention to treat)分析。

10 項(xiàng)研究的針灸治療DGP 的漏斗圖見(jiàn)圖3。

表1 納入研究的一般情況

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總匯圖

從圖3 可見(jiàn)，OR 合并線兩側(cè)不完全對(duì)稱，故存在發(fā)表性偏倚的可能。同時(shí)，數(shù)點(diǎn)大多分布在漏斗圖中部，說(shuō)明試驗(yàn)的樣本量稍小。

2.3 Meta 分析結(jié)果

圖3 漏斗圖

①臨床綜合療效分析:總有效率=(痊愈+顯效+有效)/樣本總量，10 項(xiàng)研究均作了報(bào)告，組間同質(zhì)性好(χ2=4.49，P =0.88)，合并效應(yīng)量OR 采用固定效應(yīng) 模 型，OR = 3. 64，95% CI 2. 35- 5. 64，P ＜0.00001，表明針刺有效率高于對(duì)照組，見(jiàn)圖4;②消化道單個(gè)癥狀有效率的比較:Meta 分析結(jié)果提示針灸治療對(duì)飽脹感、食欲不振、噯氣上腹痛、惡心嘔吐的改善優(yōu)于西藥(多潘立酮或西咪替丁);對(duì)餐后不適、腹瀉、便秘腹瀉交替癥狀的緩解針灸與西藥無(wú)明顯差異;③不良反應(yīng)的觀察:3 項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)事件的發(fā)生率(實(shí)驗(yàn)組3/154，對(duì)照組44/150)，資料的同質(zhì)性可(χ2=0.60，P =0.74)，合并效應(yīng)量后，OR 0.60，95%CI 0.02-0.18，P ＜0.00001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖5。④遠(yuǎn)期療效的觀察:1 項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了6 個(gè)月后病癥的復(fù)發(fā)率(實(shí)驗(yàn)組2/36，對(duì)照組12/36)，OR 0.12，95%CI 0.02-0.57，P=0.008，可認(rèn)為針灸治療相對(duì)于西藥組在一定時(shí)期內(nèi)的復(fù)發(fā)率低，見(jiàn)圖6。

圖4 針灸與對(duì)照組治療DGP 的總有效率比較

圖5 不良反應(yīng)事件發(fā)生率的比較

圖6 隨訪6 個(gè)月后DGP 復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

從Meta 分析的結(jié)果來(lái)看，在總有效率上針刺組優(yōu)于對(duì)照組(口服西藥或空白;另有少數(shù)試驗(yàn)報(bào)告了消化道單個(gè)癥狀的有效率比較，結(jié)果表明對(duì)于飽脹感、厭食、惡心嘔吐、噯氣、腹痛的改善，針刺的療效比口服西藥好，而對(duì)餐后不適、腹瀉、便秘或腹瀉交替癥狀的改善，兩者無(wú)明顯差異。報(bào)告不良事件的試驗(yàn)中，對(duì)照組出現(xiàn)了頭暈、口干、便稀等癥狀，針刺組出現(xiàn)皮下出血，予以按壓止血后在出血后的24 h 內(nèi)停止，24 h 后局部進(jìn)行熱敷等處理，未見(jiàn)任何后遺癥。試驗(yàn)中沒(méi)有嚴(yán)重不良事件的報(bào)告，說(shuō)明針刺是相對(duì)安全的。另外，1 例報(bào)道了隨訪6 個(gè)月后病癥的復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明針刺療法相對(duì)穩(wěn)定。

納入文獻(xiàn)均描述了正確的隨機(jī)方法，但分配隱藏的不完善和盲法的不確定使得資料存在一定選擇性偏倚和實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚的可能。在數(shù)據(jù)處理上，僅少數(shù)報(bào)道了病例退出與脫失情況，且未進(jìn)行意向性分析，故而有發(fā)生失訪性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。這些給了解研究設(shè)計(jì)的合理性、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)正確性、結(jié)果的真實(shí)性和在臨床推廣應(yīng)用造成一定困難。

多數(shù)試驗(yàn)表明有針對(duì)糖尿病患者血糖控制的基礎(chǔ)治療，但治療方案不一，對(duì)治療前后及治療過(guò)程中血糖的檢測(cè)與觀察未明細(xì)記錄并評(píng)估，所以不能排除血糖波動(dòng)的影響。治療組的干預(yù)措施均為針刺，但選穴不一、辨證不一、操作手法不一、療程不一。傳統(tǒng)中醫(yī)講究辨證論治，在針灸療法中同樣如是，這是不可避免的影響因素。干預(yù)措施結(jié)束后即觀測(cè)療效指標(biāo)，只有極少數(shù)研究報(bào)道了隨訪后患者情況，病情復(fù)發(fā)率或相關(guān)信息不夠詳細(xì)確鑿。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要為臨床癥狀有效率這一主觀指標(biāo)，缺乏客觀性，且有部分研究為自擬指標(biāo)，因而不統(tǒng)一和不規(guī)范的結(jié)局指標(biāo)對(duì)試驗(yàn)之間的療效比較和結(jié)論分析也造成影響。

綜上所述，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量偏少，檢索不完全，質(zhì)量偏低，有夸大針灸療效的可能。Meta 分析結(jié)論的客觀性必須基于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，因此還有待于嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

通過(guò)本次研究，總結(jié)問(wèn)題如下:①研究對(duì)象的方法學(xué)質(zhì)量有待提高，如隨機(jī)方案的產(chǎn)生和隱藏分配、是否采用盲法、試驗(yàn)中病例退出的情況及原因、臨床安全性監(jiān)測(cè)的方法等均應(yīng)有規(guī)范化的報(bào)道;②對(duì)干預(yù)措施的報(bào)告需詳盡且合理，如針刺的細(xì)節(jié)、治療方案、輔助干預(yù)措施、對(duì)照干預(yù)的類型等;③應(yīng)盡量避免自擬結(jié)局指標(biāo)，應(yīng)用統(tǒng)一的國(guó)際公認(rèn)的結(jié)局指標(biāo)報(bào)告療效，爭(zhēng)取臨床療效評(píng)價(jià)的規(guī)范化，以加強(qiáng)針灸療效的證據(jù)力度;④選擇研究對(duì)象方面應(yīng)考慮中醫(yī)辨證分型，針對(duì)不同的中醫(yī)證型以最佳的方案進(jìn)行治療，以提高不同證型亞組的療效，亦不失中醫(yī)研究的特色。

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