張 倩，孫興華，武文鵬，李虹霖

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，具有發(fā)病率、死亡率和致殘率均高的特點。腦卒中后常可并發(fā)神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥以及全身并發(fā)癥。其中卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是與腦卒中事件相關(guān)、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾?。?-2］。研究表明，卒中后抑郁已經(jīng)成為影響腦卒中復(fù)發(fā)和卒中患者功能恢復(fù)的獨立危險因素之一，卒中后抑郁使腦卒中患者軀體疾病治療復(fù)雜化、影響肢體及語言的康復(fù)［3］。筆者于2013 年3 月至2014 年6 月對腦梗死后抑郁患者采用針刺結(jié)合百憂解治療，并與百憂解治療對比研究，通過觀察其臨床療效差異，從而為腦梗死后抑郁的臨床治療尋找新的途徑?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例來源于2013 年3 月～2014 年6 月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二病房住院及門診就診的腦梗死后抑郁患者60 例作為觀察對象。按隨機數(shù)字表將入組病例隨機分為治療組和對照組。治療組30 例，其中男17 例，女13 例;年齡43 歲～74 歲，平均(59.4 ±8.2)歲;病程1 ～6 個月，平均(3.8 ±2.6)個月。對照組30 例，其中男20 例，女10 例;年齡41歲～75 歲，平均(61.7 ±8.4)歲;病程1 ～6 個月，平均(3.5 ±2.3)個月。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

“腦梗死”診斷標準:參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》(2010)。

“抑郁發(fā)作”的診斷標準:參照《中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-Ⅲ》抑郁發(fā)作的診斷標準［4］。

1.3 納入標準

①符合上述“腦梗死”和“抑郁發(fā)作”的診斷標準;②且經(jīng)腦CT 或MRI 檢查示有責(zé)任梗死病灶;③腦梗死為首次發(fā)病者;④年齡40 ～75 周歲;⑤病程14 天～180 天;⑥入組時HAMD 抑郁量表(17 項)總分≥17分，且≤24 分，其中抑郁情緒一項≥2 分;⑦入組時HAMA 焦慮量表總分≤21 分，其中抑郁心境(第6 項)評分≥2 分，焦慮心境(第1 項)評分＜3 分;⑧患者自愿，且簽署受試者知情同意書。

1.4 排除標準

①進展性卒中者，或腦梗死后腦出血者;②有自殺傾向者;③嚴重焦慮(HAMA 總分＞21 分);④繼發(fā)于其它精神疾病或軀體疾病的抑郁發(fā)作及伴嚴重精神病性癥狀者;⑤合并未控制的高血壓及其它嚴重肝、腎及代謝系統(tǒng)疾病者;⑥已知的酗酒或藥物依賴者;⑦合并有造血系統(tǒng)疾病，不適合針刺者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療:兩組均參照《中國腦血管病防治指南》(2010 版)給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，包括抗血小板聚集、降低顱內(nèi)壓、鈣離子拮抗劑等處置，并視患者既往史進行調(diào)整血糖、調(diào)血脂、控制血壓等對癥治療。同時參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中有關(guān)“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”針刺治療，即主穴:內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中。配穴:口角歪斜者加地倉、頰車;上肢不遂者，加手三里、肩髃、合谷;下肢不遂者，加陽陵泉、環(huán)跳、風(fēng)市、陰陵泉。

治療組:在基礎(chǔ)治療上給予針刺配合鹽酸氟西汀(百憂解)治療。針刺取穴:水溝、神門、太沖、神庭、印堂、四神聰。操作:水溝用雀啄法，以眼球充淚為佳;太沖用瀉法，強刺激;神門、神庭、印堂、四神聰用平補平瀉。針下得氣后留針40 min，期間行針3 次，1 次/天。同時給予鹽酸氟西汀(百憂解)20 mg(禮來蘇州制藥有限公司)口服，1 次/天。

對照組:在基礎(chǔ)治療上給予鹽酸氟西汀(百憂解)20 mg(禮來蘇州制藥有限公司)口服，1 次/天。

兩組療程均為4 周。

3 觀察指標

兩組患者于治療前、治療后分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-17 項評分、采用全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”進行神經(jīng)功能缺損程度評定、采用Barthel指數(shù)進行日常生活活動能力(ADL)評定。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件完成統(tǒng)計處理;計量資料采用t 檢驗。

5 結(jié)果

5.1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分變化比較

兩組治療后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分與治療前比較均明顯提高，治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。治療后，治療組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分優(yōu)于對照組，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組治療前后HAMD 評分變化比較 (分)

5.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分變化比較

兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分較治療前明顯減少，治療前后組內(nèi)比較具有顯著性差異(P ＜0.01)。治療后，治療組神經(jīng)功能缺損評分減少程度優(yōu)于對照組，與對照組比較具有顯著性差異(P ＜0.01)。具體見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分變化比較 (分)

5.3 兩組治療前后Barthel 指數(shù)評分變化比較

兩組治療后Barthel 指數(shù)評分與治療前比較均顯著提高，治療前后組內(nèi)比較具有顯著性差異(P ＜0.01)。治療后，治療組Barthel 指數(shù)評分優(yōu)于對照組，與對照組比較具有顯著性差異(P ＜0.05)。具體見表3。

表3 兩組治療前后Barthel 指數(shù)評分變化比較

6 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中后最為常見的并發(fā)癥之一［5］，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣降低、悲觀、思維遲緩和思維內(nèi)容障礙，從而引起多系統(tǒng)的臨床不適癥狀，嚴重者甚至可出現(xiàn)厭世和自殺等行為。研究表明，腦卒中引起的神經(jīng)功能缺損程度與抑郁發(fā)生率呈正相關(guān)。且神經(jīng)功能缺損程度及神經(jīng)功能恢復(fù)與抑郁癥狀相互影響。目前，有關(guān)腦卒中后抑郁的發(fā)病機制至今尚未完全闡明。大多數(shù)學(xué)者認為，腦卒中后抑郁的發(fā)生可能是神經(jīng)生物學(xué)因素和社會心理學(xué)因素共同作用的結(jié)果。臨床治療以抗抑郁藥物和心理干預(yù)為主［6］。腦梗死后抑郁屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”、“郁證”等范疇［7-8］。腦梗死后抑郁的針灸治療應(yīng)著眼于腦神功能的調(diào)整。中醫(yī)學(xué)認為，“腦為元神之府”，“頭者，精明之府”，“心主神明”。《靈樞·海論第三十三》說:“腦為髓之海?！睔v代醫(yī)家有“病變在腦，首取督脈之說”?？梢?，腦與督脈關(guān)系密切。故調(diào)理督脈乃調(diào)陰陽之本。本研究中，水溝和神庭屬督脈腧穴，水溝具有醒神之功，神庭即指腦為元神所藏之處。神門為手少陰心經(jīng)的穴位，是心經(jīng)的原穴，能益心安神、通經(jīng)活絡(luò)。太沖穴屬肝經(jīng)，為肝臟原氣留止之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》說:“肝足厥陰之脈，上出額，與督脈會于巔?！碧珱_穴具有平肝潛陽、行氣解郁之功。印堂為頭部奇穴，循行于督脈之上，具有通竅定志、醒神安神之功。四神聰為經(jīng)外奇穴，能健腦益智，可用于多種神志病的治療。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后漢密爾頓抑郁量表評分、神經(jīng)功能缺損評分和日常生活活動能力(ADL)的Barthel 指數(shù)評分與治療前比較均明顯改善(P ＜0.01)，且治療組各項指標均明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，說明腦梗死后抑郁患者在予以腦梗死規(guī)范的基礎(chǔ)治療的同時加用針藥聯(lián)合治療，能夠減少神經(jīng)功能缺損評分，改善抑郁癥狀，提高日常生活活動能力。

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